Слайд 1Лекция №8
Аффективные расстройства
Маниакально-депрессивный психоз (биполярное аффективное расстройство)
Клинические варианты
Психические и соматические дисфункции в маниакальной и депрессивной фазах
Соматизированная
депрессия
Дифференциально-диагностические критерии
Лечение
Шизоаффективный психоз
Слайд 2В психиатрии МДП определяют как группу психических дисфункций с фазовым
течением, ведущим симптомом которых являются повышение или понижение настроения.
Традиционно
это заболевание относят в группу эндогенных психозов.
Их этиология остается невыясненной, существует гипотеза о её неоднородности.
Слайд 3В отличие от шизофрении, МДП имеет более благоприятный прогноз (в
связи с редуцией психопатологической симптоматики по окончании фаз).
Типы МДП:
биполярный
(МДП в узком смысле)
монополярный (депрессивный или маниакальный)
Слайд 4Под термином «фаза» при МДП понимают возникновение ограниченного во времени
психопатологического состояния, симптоматика которого по ее окончании исчезает.
Продолжительность отдельных фаз
может варьировать от нескольких дней, до нескольких лет (в среднем продолжительность депрессивных фаз - 3-6 месяцев).
Слайд 5Отличительная особенность МДП - зависимость начала фазы от времени года
(чаще фазы начинаются в определенном месяце - обычно осенью, реже
- весной).
Число фаз значительно варьирует, крайним случаем является монофазное течение (у больного наблюдается единственный приступ), у некоторых больных - фазы ежегодно, описаны больные с ежедневной сменой фаз.
Слайд 6Психопатология МДП характеризуется нарушениями в сферах:
Настроения:
скорость психических процессов,
волевая
деятельность.
Мышления:
дисфункции формальные и по содержанию.
Психомоторики.
Соматики:
вегетативные дисфункции и т.д.
Слайд 7Маниакально-эндогенный и депрессивно-эндогенный синдромы отличаются противоположностью симптоматики.
Слайд 8Эндогенный депрессивный синдром
Болезненно сниженное настроение (вплоть до меланхолии с
унынием).
Его отличительные характеристики при МДП:
беспричинность
устойчивость к внешним воздействиям («невозможно
развесилить»)
под влиянием резкого снижения настроения - часто возникают идеи виновности, греховности и т.д.
Слайд 9Нарушения мышления:
Формальные - снижение темпа мышления, замедление ассоциативных процессов.
Содержательные
- постоянно повторяющиеся, однообразные идеи (грехов, ошибок, вины и т.д.).
Поскольку они не считают себя психбольными, их трудно в таких идеях разубедить.
В связи с наличием аффекта страха - содержание
мышления часто имеет ипохондрический характер.
Чувство неполноценности - увеличивает риск суицида.
Слайд 103. Психомоторика - обычно определяется торможением, (скорбная мимика,
застывшая, движения
замедлены), в гнекоторых случаях может переходить в
возбуждение + суицид (см
далее).
4. Соматические дисфункции - снижение витального тонуса (снижение веса,
отсутствие аппетита, сухость во рту, запоры, снижение либидо, утомляемость,
снижение тургора кожи, колебания АД, «ком в горле» и т.д.
Слайд 11Клинические варианты:
Чистая меланхолия (основной синдром МДП)
Главный симптом - дистимкя
с апатией, реже - с немотивированными страхами,
производящими впечатление растерянности.
Часто чистая
картина меланхолии обозначается как «заторможенная депрессия». Однако такая заторможенность никогда не достигает степени ступора (лишь замедленность речи, мимики, движений и т.д.).
Торможение мыслительных процессов - не сразу осознают вопросы, отвечают с задержкой, с трудом подбирают слова и выражения, (в целом производят обманчивое впечатление снижения интеллекта).
Слайд 12При чистой меланхолии
часты различные «предчувства»,
чувство отчуждения,
собственной «изменённости»,
малоценности,
снижается возможность использовать положительный жизненный опыт,
телесные симптомы «общего снижения
витальности».
Слайд 13Тревожно-ажитированная депрессия - отличается от чистой меланхолии явной «драматичностью» поведения.
Настроение снижено,
темп мышления замедлен,
преобладают немотивированный страх и двигательное возбуждение:
мечутся,
стонут,
бьют себя по голове,
головой о стену,
жестикулируют,
высказывают нигилистические идеи.
Высокий риск суицида.
Слайд 14Ипохондрическая депрессия.
Четко выражены телесные ощущения - как правило не имеет
четкой локализации и
несравнимы с болезненными ощущениями при органических заболеваниях («нервы
набухли», «желудок высох», «печень изъедена» и т.д.).
Иногда они меняются как в течение заболевания, так и в ходе приступа.
Неприятные ощущения больных не носят характера галлюцинаций, не воспринимаются как результат воздействия извне (как это бывает при шизофрении).
Слайд 15Наличие ипохондрических опасений, которые иногда становятся элементами самообвинения.
В таких случаях
вероятность суицида очень высока, больные наносят себе повреждения тех частей
тела, где усилены неприятные ощущения.
Очень своеобразны симптомы отчуждения:
с одной стороны, больные красочно описывают свои неприятные ощущения,
с другой - чувствуют себя не в состоянии воспринимать мир («еда не имеет вкуса», «осязание работает не как раньше» и т.д.)
Слайд 16По сравнению с заторможенной и тревожно-ажитированной депрессиями:
С одной стороны дистимия
менее выражена
С другой - состояния могут быть очень затяжными
Слайд 17Ларвированная (вегетативная) депрессия:
- на первом месте в клинической картине
-
соматические симптомы, причем еще сильнее, чем при ипохондрической.
Симптомы типа
депрессивного настроения- отходят на задний план.
Жалобы на вегетативные дисфункции и общее недомогание имеют сходство с вегетативными невротическими дисфункциями и другими вегетативными синдромами в рамках органических заболеваний.
Слайд 18По-видимому, ларвированную депрессию необходимо рассматривать не как легкую форму эндогенной
депрессии, а как промежуточный вариант между эндогенными депрессиями и депрессиями
другой этиологии.
Жалобы (кроме того) носят своеобразный характер, производя иногда впечатление истерических.
Доказательством эндогенной природы этого заболевания служит успешность его лечения антидепрессантами.
Слайд 19Эндогенный маниакальный синдром
Симптоматика определяется:
Повышенным настроением
Ускорением ассоциативных процессов и темпа
мышления
Психомоторным возбуждением
«положительными» изменениями в области вегетатики и общего физического тонуса.
Слайд 20Клинически
Обычно характеризуется эйфорией, не только не имеющей причины, но и
часто утрировано несоответствующей жизненной ситуации больного.
Попытки объяснить больному неадекватность его
настроения - безрезультатны, могут вызвать неприязнь.
Дисфункции мышления: носят в основном формальный характер, сводясь к ускорению темпа.
По содержанию - переоценка собственной личности, сверхценные идеи величия и т.д.
Может быть скачка идей, повышенная отвлекаемость, сбивчивость, непоследовательность мышления может иногда достигать степени бессвязности.
Мимика, жесты - театральны.
Слайд 21Вегетативные функции и физическая работоспособность:
выглядят помолодевшими,
тургор кожи высокий,
снижена
потребность во сне,
увеличено либидо,
без лечения через несколько недель
или месяцев - может наступить состояние изнеможения.
Слайд 22Веселая мания (чистая мания)
- повышенное настроение в виде эйфории,
переоценка себя, положительное витальное самочувствие.
Остальные психопатологические дисфункции мало выражены
(на окружающих производят впечатление веселых, обаятельных людей).
Слайд 23Мания со сменой идей и спутанная мания:
преобладают нарушения мышления,
ускорение ассоциативных процессов,
сбивчивость, непоследовательность мышления,
(что затрудняет дифференцировку с
некоторыми формами шизофрении).
Слайд 24Экспансивная мания
- ускоренное протекание психических процессов сочетается со сверхценными
идеями величия, чрезмерным стремлением к деятельности.
больные хлопотливы,
часто беспечно относятся
к своим денежным возможностям, оказываются банкротами, теряют социальный статус.
Слайд 25Раздражительная (гневливая) мания:
ускорение протекания психических процессов,
психомоторное возбуждение,
сверхценные идеи
раздражительность,
придирчивость, гневливость, иногда - агрессивные действия.
Слайд 26Дифференциальная диагностика
Отличить МДП от реактивной депрессии часто бывает сложно
если больной подвергался воздействию неблагоприятных психогенных факторов (они м.б. провоцирующими
как для экзогенной, так и для эндогенной депрессии).
Доказательством эндогенности являются:
генетическая предрасположенность, стойкость к внешним психическим воздействиям,
суточные колебания настроения.
Слайд 27Дифдиагностика эндогенного маниакального синдрома - несложна, если у больного повышенный
фон настроения, а в его анамнезе есть фаза эндогенной депрессии
или мании;
трудности составляют маниакальные состояния, в которых повышенное настроение отходит на второй план.
Иногда - необходимо учитывать сходство с определенными формами шизофрении.
Трудно и отграничение от циклоидных психозов (течение со светлыми промежутками) – в таких случаях диагноз ставится на основании анализа психопатологической симптоматики.
Слайд 28Лечение МДП
Лечение подразделяется на:
активную терапию (купирование фазы) и
профилактическую (предупреждение
рецидивов, удлинение ремиссии).
Слайд 29Монополярные формы.
Монополярный депрессивный психоз:
антидепрессанты седативного и сбалансированного действия
(предпочтительны антидепрессанты II поколения):
гефронал, пиразидол, лудиамил, -150-250 мг/сут;
флуоксетин (20
мг/сут).
Трициклические - менее эффективно, назначение в умеренных дозах (до 150 мг).
Хороший терапевтический эффект дает сочетание антидепрессантов с «малыми» нейролептиками
седативного действия:
хлорпротиксен - до 150 мг, терален - до 30 мг/день
или с транквилизаторами:
фенозепам - до 6 мг, элениум - до 30 мг, седуксен - до 30 мг.
Слайд 30При монополярном маниакальном психозе, эффективны:
Производные бутирофена:
галоперидол 9мг/сут, триседил 150
мг/сут;
нейролептики фенотиазинового ряда (с седативным действием).
Продолжительность активной терапии -
4-5 месяцев.
Слайд 31Биполярный психоз
Депрессивная фаза купируется применением больших доз трициклических антидепрессантов
стимулирующего или сбалансированного действия:
миансерин - до 210 мг.
Реже используется сочетание
антидепрессантов с нейролептиками, как праквило стимулирующего действия:
трифтазин - до 5-10 мг,
эглонил - до 600 мг/сут.
Слайд 32Лечение маниакальной фазы зависит от ее синдромальной структуры:
Если мания сочетается
с усиленным психомоторным и идеаторным возбуждением, то более эффективна терапия:
внутримышечно нейролептики выраженного седативного действия с постепенным увеличением суточной дозы (галоперидол - до 15 мг.).
Если при маниакальной фазе есть конгруэнтные бредовые дисфункции - наряду с вышеуказанными надо применять нейролептики выраженного антипсихотического действия.
Слайд 33Профилактическая и поддерживающая терапия
Монополярный депрессивный психоз
Есть данные о
положительном действии верапамила (240 - 480 мг/сут).
Очень важны:
редукция
влияния неблагоприятных экзогенных факторов,
установление позитивной микросоциальной среды,
использование приемов индивидуальной психотерапии.
Слайд 34Шизоаффективный психоз
- непрогредиентное эндогенное психическое заболевание, с относительно благоприятным
прогнозом, периодически возникающими приступами, в картине и динамике которых сосуществуют
или непосредственно развиваются циркулярные аффективные дисфункции (депрессивные, маниакальные, смешанные ) эндогенного характера и невыводимые из аффекта свойственные шизофрении психотические симптомы (бредовые, галлюцинаторные).
Слайд 35МКБ-10 рассматривает шизоаффективный психоз не как заболевание, а как «эпизодические
приступообразные расстройства» (состояния) при которых представлены аффективные шизофренические синдромы.
Слайд 36В клинической практике состояния, соответствующие шизоаффективному психозу диагностировались как:
остаточная шизофрения;
периодические психозы;
циклоидный психоз;
психогенная шизофрения,
причем одни психиатры считали
эти состояния более близкими к шизофрении, другие - к аффективным психозам.
Слайд 37Клинические проявления и разновидности:
Аффектодоминантная форма – сочетание аффективных расстройств с
неаффективным острым чувственным бредом (от бреда восприятия до бреда воображения).
Шизодоминантная
форма – в картине манифестного приступа:
собственно аффективные дисфункции не более 1-3 недель,
период бредовых дисфункций более длительный, более 3-4 недель;
общая длительность приступа - 4-6 месяцев.
Слайд 38Аффективные фазы - как правило биполярные, реже сдвоенные, первая в
их серии и более глубокая - как правило депрессивная.
Манифестный шизоаффективный
приступ - как правило развивается после экзогенной (психогенной или соматической) провокации, реже - аутохтонно.
Длительность:
а. аффективных расстройств может быть:
в манифестном состоянии - от 1,5 месяцев до 3 лет,
в среднем более 6 месяцев,
б. бредовых - от 2 дней до 3 недель (в среднем - 2 недели).
Слайд 39Характер бреда:
а) острый чувственный бред (бредовое настроение; развитие бреда
инсценирования; бред символического значения).
б) наглядно-образный бред воображения (образные, пластичные односложные
картины, как правило, фантастического содержания.
в) интеллектуальный бред воображения (только на фоне маниакального аффекта -маниакальный бред - острое развитие, подвижность, обратимость, синдромальная незавершённость).
Слайд 40Шизофренические дисфункции
представлены в большем объеме, как правило вариантами синдрома
Кандинского - Клерамбо:
а) острый бред восприятия с элементами интерпретативного;
б) вариант острого параноидного психоза, наглядно - образный бред с элементами интерпретации;
в) острый интерпретативный бред с элементами чувственного.
Слайд 41Дифференциальный диагноз:
1) от аффективного психоза:
наличие первичных невыводимых из аффекта
бредовых расстройств, несоответствующих аффекту и имеющих отличие от аффективных образований;
2) от реккурентной шизофрении:
непрогредиентность заболевания,
отсутствие усложнения симптоматики,
развитие негативных личностных изменений.
Слайд 42Лечение шизоаффективного психоза
В терапии шизоаффективного психоза с относительно неглубокими
бредовыми дисфункциями (по типу бреда восприятия) рекомендуется сочетание:
1) трициклических антидепрессантов,
2) нейролептиков.
Слайд 43Конкретные препараты и дозировки - зависят от степени завершенности бредовых
расстройств:
а) неразвёрнутые состояния («бредовое настроение») - аминазин - 50-70 мг. Можно
назначать
в сочетании с реланиумом (в средних дозах).
б) более развитые состояния (бред инсценировки, символического значения) - увеличение доз нейролептиков:
аминазин - до 100 - 105 мг.
Если после острого психоза наблюдается затяжная депрессия - наиболее эффективна комбинация внутривенного введения
Слайд 44в) при купировании маниакальных дисфункций с бредом восприятия
сочетают нейролептики фенотиазинового
и бутирофенового рядов с солями лития (1200 – 1600 мг)
используют сочетание стелазина (15-20 мг/сут) или галоперидола (15 мг/сут) с аминазином (до 150-200 мг/сут).
Поддерживающая терапия - сочетание нейролептиков и антидепрессантов в малых дозах (например, стелазин (5 мг/сут) и амитриптилин (до 25 мг/сут)).
Слайд 45г) при реакции наглядно-образного бреда, воображения, когда динамика отчетливо приступообразна
– используется сочетание малых доз антидепрессантов и средних доз нейролептиков
(например, галоперидол – до 10 мг/сут в сочетании с реланиумом).
д) если преобладают идеаторные формы бредообразования (интеллектуальный бред воображения или острый интерпретативный бред) – используют нейролептики с антибредовой активностью в сочетании с препаратами общего антипсихотического действия (высокие и средние дозы галоперидола (20-30 мг/сут), лепонекса (200-300 мг/сут), рисперидона(6-8 мг/сут) и т.д.).
