ЛЕКЦИЯ №9 Средства влияющие на ЦНС

прямое воздействие на различные ее отделы — ГМ, продолговатый или

СМ.

Общего действия:
Угнетающего типа Стимулирующего типа
1. Средства для наркоза. 4. Аналептики.
2. Спирт этиловый. 3. Снотворные средства
(наркотического типа).
Избирательного типа действия:
Угнетающего типа Стимулирующего типа
5. Анальгетики. 10. Психостимуляторы 6. Противоэпилептические средства. 7. Антипсихотические средства.
8. Анксиолитики. 9. Седативные средства.
11. Антидепрессанты- относят к обоим группам (-+)

и применяли это при операциях обрезания. Метод общего обезболивания путем

кровопускания до наступления глубокого обморока. Аурелио Саверино из Неаполя (1580-1639) рек-л для достижения МА натирание снегом за 15 мин. до операции. Ларрей, гл.хирург наполеоновской армии, ампутировал конечности у солдат на поле боя без боли, при температуре -29. В начале 19-го в, японский врач Ханаока применял для обезболивания препарат, сод-го белладонну, гиосциамин, аконитин. Под таким обезболиванием удавалось успешно ампутировать конечности, молочную железу.
Официальной датой начала „наркозной эры“ считается 16 октября 1846 года, когда американский врач Д.Уоррен впервые оперировал б-ного под эфирным наркозом. Изобретателями наркоза признаны Уильям Мортон - зубной врач, врач и химик Чарльз Джексон, который предложил использовать эфир. Однако ещё в 1780 году английский химик Х. Дэви, производя испытания N2О на себе, написал: „Закись азота, по-видимому, обладает свойствами уничтожать боль, назвал ее "веселящим газом". На его слова не обратили внимания. Зубной врач из Коннектикута (США) Х.Уэлс попросил своего коллегу Джона Риггса удалить ему больной зуб во время действия закиси азота, что и было сделано в 1844 году. Боли он не почувствовал, что подтолкнуло Уэлса к применению закиси азота в своей практике.

История создания средств для наркоза

наркозом. Её провёл хирург Дж. Уоррен 16 октября 1846 года в г. Бостоне (США). Усыпление больного

обеспечил зубной врач У. Мортон, который до этого уже испробовал эфир на своих пациентах. Иллюстрации из журнала „Р. М.“ (Германия).
Н.И.Пирогов в 1947 г широко использовал эфирный наркоз в т.ч. военно-полевой хирургии. Автор ряда методов наркотизирования. С открытием в 1904 г. Н.П.Кравковым и С.П.Федоровым наркоза гедоналом, путем введения его внутривенно, через шприц, началось развитие нового направления в анестезиологии. Гедонал (производное барбитуровой к-).

угнетение fЦНС, кот-е сопровождается потерей сознания, утратой чувствит-ти, ↓рефлекторной возбудимости

и мышечного тонуса.
Наркоз — одно из величайших достижений медицины, благодаря которому стала возможна победа над болью в ходе хирургического вмешательства. Без анестезии развитие хирургии до современного уровня было бы просто невозможным. Но хотя наркотизирующие вещества применяют уже более 150 лет, до сих пор нет полного понимания мех-в наркоза. Совершенно разные по хим. структуре соединения дают сходный результат: человек теряет чувствительность к боли, а заодно и способность действовать. Этим пользуются не только врачи, но и сотрудники спецслужб. Пример тому — освобождение заложников во время спектакля „Норд-Ост“. Д.м.н. В.Б.Прозоровский.

Показания к применению:
-оперативное вмешательство;
-болезненные манипуляции;
-психомоторное возбуждение;
-реже стремительные роды и эклампсия в родах.

в синапсах ЦНС. Чувствительность синапсов разных отделов ЦНС к наркотическим

веществам неодинакова. К эфиру для наркоза >чувствительны синапсы коры головного мозга и РФ. <чувствительность к этому препарату и др. ЛС для наркоза проявляют синапсы жизненно важных центров (дыхат-го и сосудодвиг-го), в продолговатом мозге.
В связи с неодинаковой чувствит-ю разных отделов ЦНС к ЛС для наркоза угнетение этих отделов при действии ЛС данной группы происходит неодновременно: вначале угнетаются >чувствит-е отделы, а затем < чувствит-е.
Поэтому: В действии ЛС для наркоза различают опред-е стадии, которые сменяют друг друга по мере ↑концентрации препаратов.

нейронов за счёт своих физических свойств,
В-ва, оказывающие избират-е хим-е действие

на опред-е клеточные R, участвующие в формировании ощущения боли.

Хирургический наркоз — это общая анестезия в сочетании с гипнотиками, транквилизаторами, нейролептиками, в-ми, блокирующими пат-е рефлексы, и миорелаксантами, благодаря чему удаётся получить полностью безопасное и лишённое неприятных ощущений состояние, кот-е обеспечивает хирургу возможность произвести необходимое вмешательство.

-рефлексы сохранены
-мышечный тонус не изменяется
-сознание спутанное
-к концу ст. наблюдается ↑ЧСС,↑ АД.

2 стадия – возбуждения («бунт подкорки»):
-зрачки расширены
-все рефлексы сохранены
-АД макс
-пульс макс
-дыхание аритмичное
-мышечный тонус резко ↑.

-дыхание частое, ритмичное
-АД в норме

-рефлексы сохранены.
2 уровень: -легкий наркоз
-зрачки в норме
-реакция зрачка на свет сохранена
-АД в норме
-сознания нет.
3 уровень: -глубокий наркоз.
4 уровень: -очень глубокий наркоз
-угасание реакции зрачка на свет.

4 стадия – агональная (проводятся реанимационные мероприятия)
При оперативном пособии используется 1-3 уровень. Пробуждение.

организм различают:

а) средства для ингаляционного наркоза;

б) средства для неингаляционного наркоза .

регулировать его глубину).
Наркоз быстро без возбуждения
Достаточная глубина
Выход из наркоза без

последствий
Простота применения
Не взрывоопасным, горючим

с помощью спец-ых наркозных аппаратов, точно доз-е ингаляционные в-ва. При

этом газообразные препараты или пары летучих наркотических ЛС поступают в дыхательные пути ч/з спец-ю интубационную трубку, введенную в трахею ч/з голосовую щель (интубационный наркоз), либо ч/з особую маску, которую накладывают на рот и нос пациента (масочный наркоз). Абсорбция ЛС зависит от концентр во вдых. воздухе, объема, ЧДД, прониц. альвеол, раств-ть ЛС для наркоза в крови, скорости кровотока в МКК. Выделяются ЛС легкими, в основном в неизменном виде.

Ингаляционный наркоз легко управляем, так как применяемые для его проведения ЛС быстро всасываются и выделяются ч/з дыхательные пути.

через лицевую маску. С исторической точки зрения, этот вид анестезии

самый старый. Сначала использовался эфир, закись азота и их комбинации в 1848г. Симпсон впервые дал наркоз хлороформом. В настоящее время эти препараты не используются по причине их недостатков.

газообразные вещества- фторотан, эфир, закись азота, циклопропан
вводят в организм

путем вдыхания (ингаляции) при помощи специальных наркозных аппаратов.

для длительной искусственной вентиляции легких с сервоконтролем (измерение параметров дыхания

больного)

эфира тяжелее воздуха, легко воспламеняются, с О2 и воздухом образуют

взрывоопасные смеси. Эфир для наркоза ↑наркотической акт-ю, ↑наркотической широтой. Наркоз при применении эфира легко управляем. В данное время не используется. Типична амнезия, длит. Ст. возбуждения- двигательное, речевое, мидриаз, ЧСС и ЧДД↑, кашель, ↑секреция, рвота, остановка сердца, апное. Предупреждается- атропином. Пробуждение до 30 мин, длительно анальгезия. При передозировке- ↓центра дыхания и ССС, асистолия.
Фторотан (флуотан, галотан) — летучая негорючая  жидкость. Наркоз наступает ч/з 3-5 мин. Ст. возбуждения короткая. Ст. хирур-го сна ч/з 5 минут. Восст-е сознания ч/з 5-10 мин после окончания подачи. Постнаркотическая депрессия макс 30-40 минут. ↓секреция желез, слизистые не раздражает. На фоне фторотанового наркоза ↑сосуды и несколько ↓АД. ↑тонус Х нерва, фторотан вызывает ↓ЧСС, аритмии (сенсибилизация АР к адреналину- нельзя вводить эфедрин, НА,А). Усиливает эффект антидеполяризующих курароподоб. ЛС. Тошнота, рвота редко. Можно вводить мезатон.

от него > высокой акт-ю. Фруктовый запах, при комнатной температуре

не взрывается, >активен чем фторотан, эфир. Наркоз при конц-и 1,5-2об.%, для поддержания – 0,8об%. Ст. возбуждения выражена, пробуждение ч/з 15-60 мин, депрессия постнаркозная-2-3 часа. Чаще сочетание с закисью азота, барбитуратами. Длительная анальгезия после восстановления сознания. ↓fпочек, может применяться в акушерстве анальгетик. Побочные ≈ фторотана.
Энфлуран, изофлуран – фторсод-е алифат.соедин.- ↑акт-ть, V выхода из наркоза- ↑, миорелаксация-хорошая, действие миорелаксантов- ↑, изофлуран- не вызывает побочные д-я на внутр. органы.
Трихлорэтилен- (трилен), не горит. Эффект ч/з 2-3 мин после окончания преращается. Очень ↑анальгезия в небольших конц-х. 0,6-1,2об%. Чаще при манипуляциях, обезболивания в родах, при невралгии V нерва, удалении зубов. Не вызывает раздражения, бывает тошнота, рвота. Общая продолжит-ть применения до 4 часов. Нельзя адреналин-фибрилляция сердца. П/показан-печени, почек, легких, анемии.

акт-ю. В небольших конц-х вызывает лишь состояние, напоминающее опьянение (стадия

возбуждения). Только в конц-х 80—86% азота закись вызывает поверх-й наркоз, для глубокого наркоза необходима конц-я 94% во вдыхаемой смеси. Однако при этом быстро развиваются признаки гипоксии. Закись азота не угнетает дыхательный центр, поэтому используется про родах, ОИМ, не более 6 часов – ↓лейкоциты, анемии.

Циклопропан – горючий газ, взрывоопасен! Сильное обезболивающее действие. Концентрация 8-10об% - наркоз 3 ст 1. Выделяется легкими в неизменном виде, ч/з 10 мин - очень быстрое пробуждение. Действие на ХР – ↓пульса, аритмии. Нельзя адреналин. Чаще комб-но. После наркоза - боль (анальгетики), рвота, парез кишечника. Баллоны оранжевого цвета 1-2 л.

иногда в/м. Некоторые ЛС эффективны при приеме внутрь и при

ректальном введении.
По длительности для в/в наркоза:
Кратковременные - до 15 мин- пропанидид, пропофол (диприван), кетамин.
Средней длит. - до 20-30 мин - тиопентал натрия, гексенал.
Длительного д-я - 60 мин и более- натрия оксибутират.

роторасширитель, а также- кислород , электроотсос , ларингоскоп с интубационными

трубками- необходимое оборудование для борьбы с возможными осложнениями в/в наркоза: западение языка, рвота с аспирацией, остановка дыхания, ларингоспазм.

1 кг /Мт. Время действия до 30 мин, наступает быстро,

часто при коротких операциях. Эндоскопии. При алкогольных психозах. По строению и фармак-м свойствам близок к тиопентал-натрию, но <активности и V наступления наркоза. Производное барбитуровой кислоты. Угнетает сердце, судороги. При болезнях печени, кесаревом сечении, непроходимости кишечника не показан. При угнетении дыхания - бемегрид, хлорид кальция.

Тиопентал-натрий. Производное барбитуровой к-ты. Выпускается во флаконах по 0,5 и 1 г. ↑наркот-я актив-ть и ↑развитие наркот-го эффекта. При в/в введении в виде 2—2,5% р-ров вызывает наркоз без выраженной ст. возбуждения ч/з 1-2 мин после начала   введения.  Накапливается в жировой ткани. Длит-ть   наркоза   после   1-кратного введения  составляет   25 - 30  мин.   Пробуждение   сменяется посленаркозным сном. М.Б. судорожные подергивания, ларингоспазм, при быстром введении - апноэ, коллапс.

амп по 10 мл 5% р-ра. Наркоз наступает быстро (ч/з

20—40 с) без ст. возбуждения. Длит-ть хирург-ой ст. наркоза 3—4 мин. Восстановление сознания ч/з 2- мин. Гидролиз ХЭ крови. По ходу вены м.б. болезненность. Посленаркозного угнетения нет, м.б. короткое апноэ, ЧСС↑, гипотензия, мышечные подергивания, тромбы, аллергия. Часто в амбулат. практике для вводного наркоза.

Натрия оксибутират. Синтетич. аналог естеств. метаболита в ЦНС. Выпускается в амп по 10 мл 20% р-ра. В ↓дозах оказывает седативное и мышечно-расслабляющее действие, а в ↑ — вызывает сон и наркоз. ↑устойчивость орг-ма к гипоксии. Наркотический эффект после в/в введения хирургическая ст. наркоза наступает ч/з 30-40 мин. Ст. возбуждения не выражена. Длит-ть наркотического эффекта после 1-кратного введения составляет 2-4 ч. Наркоз сопров-ся выраженным расслаблением мускулатуры тела. Малотоксичен. Через рот, в тонкой кишке, ч/з 40-60 мин наркоз, до 1,5-2,5 час. м.б. рвота, гипокалиемия, угнет. дыхания. Для вводного и базисного наркоза, в родах, отеке мозга гипоксического генеза, при шоке.

может апноэ, выход из наркоза-10-15 мин. Продолжительность от 1 дозы

3-10 мин, в ПИТе для седации при ИВЛ. Противорвотное действие. Метаболизир. печенью, вывод. почками. Побочно: ЧСС↓, ↓АД, судороги, аллергия. Кетамин (кеталар, калипсол). Амп по 0,5 г . Вводится в/в или в/м. При введении в вену действие ч/з 30-60 сек и длит 5-10 мин, а при в/м введении –ч/з 2-6 мин на 12-25 мин. Применяется для вводного и кратковременного наркоза, ≈ пропанидиду общее обезболивание и снотворный эффект с частичной утратой сознания (нейролептанальгезия), хирургический наркоз не развивается. Инактивация в печени, мышцы не расслабляются, АД, ЧСС↑, ↑саливация, ВГД↑, сновидения, галлюцинации. Для введения в наркоз, болезненных манипуляциях - ожоги, выскабливание.

препарата. Комбинация ингаляционного и неингаляционного ЛС. Этим достигается устранение ст.

возбуждения и осуществление быстрое введение в наркоз. Часто начинают с тиопентал-натрия. Дозы при комбинированном наркозе ниже, чем при введении 1 препарата, ↓токсичность и побочные эффекты.
Комбинации: барбитурат или быстродействующий ЛС для неингаляц+фторотан (или энфлуран, изофлуран+закись азота.

наркоза и др. наркотических ЛС направленно на усиление или устранение

побочных эффектов.
Для подготовки к операции (премедикация) используют успокаивающие ЛС, обезболивающие (опиоиды). Атропиновая группа-предупреждение рефлексов на сердце и дыхание, уменьшение секреции брониальных и слюнных желез.
Мидозолам (дормикум) вводят при комбинированном наркозе, вызывает амнезию. Антогонист-флумезил. Комбинация с курареподобными ЛС, ганглиоблокаторы (гигроний), нейролептанальгезия (фенталин+дроперидол).

Тиопентал
БАРБИТУРАТЫ в комбинации с другими препаратами:
Белласпон (эрготамина

тартрат + радобелин +фенобарбитал)
Реладорм (диазепам + циклобарбитал кальция)

Эуноктин)
Флунитразепам Бротизолам

БЕНЗОДИАЗЕПИНОПООБНЫЕ СРЕДСТВА:
Препараты пиридинового ряда:
Золпидем (Ивадал)

Препараты пирролонового ряда:
Зопиклон (Имован)

Н1-рецепторов
Доксиламин (Донормил)
Прометазин (Пипольфен)
Нейролептики
Алимемазин
ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ВРЕМЕННОЙ АДАПТАЦИИ:
Мелатонин

– эффект наступает через 40-60 минут при приёме внутрь, длительность

7-8 часов Например, Фенобарбитал в качестве противосудорожного средства
средней продолжительности действия
эффект наступает через 15-30 минут, длительность 4-6 часов Этаминал натрия
короткого действия – при введении внутривенно эффект развивается в первые пять минут, длится 10-20 минут – используют в качестве средств для внутривенного наркоза

которым связываются бензодиазепины, барбитураты находится на постсинаптической мембране
активация этого рецепторного

комплекса повышает активность тормозной ГАМК-ергической системы (где основным медиатором является ГАМК)

возбуждающим медиатором Na +-каналов постсинаптического нейрона с его деполяризацией и генерацией в нём

потенциала действия;

Б — открытие ингибируюшим медиатором Сl – - каналов постсинаптического нейрона с его гиперполяризацией,

а — везикулы ГАМК или глицина, б — рецепторы.

жировой ткани.
Основные эффекты: вызывают сон, но выражено нарушают структуру сна:

↓ фазу быстрого сна.
После сна вялость, сонливость, ↓ р-цию человека.
↓дыхательный центр – в качестве наркозного средства применяют редко (гексенал, тиопентал натрия в/в наркоз).
Вызывают привыкание, лекарственную зависимость, синдром отмены.
Изменяют fфункцию печени. Фенобарбитал – ↑её, вызывает индукцию микросомальных Ф печени – при одновременном введении с др. ЛС изменяется их ФД.

дыхания, рефлексов
зрачки в начале узкие, затем наступает их паралитическое ↑.
↓

АД, слабый ритм ЧСС
ацидоз
угнетение f почек
смерть наступает от остановки дыхания

аналептик Бемегрид
Кома средней тяжести, тяжелая – ИВЛ, гемодиализ, форсированный диурез

При

хр. Отравлении: слабость, сонливость, апатия, нарушение координации, галлюцинации.
Лечение: симптоматическое + отмена препаратов

(транквилизирующий)
снотворный
противосудорожный
миорелаксантный эффект

в БД-ГАМКА – рецепторном комплексе
↑чувствительность R

к ГАМК-медиатору
активируется тормозная ГАМК-ергическая система

ГАМК в синаптическую щель, затем взаимодействие ГАМК с R открывает Cl каналы.

Поступление (-) ионов хлора в цитоплазму нейрона вызывает его торможение — утрату чувствительности к раздражениям

качестве снотворного из БД спользуют Нитразепам (Эуноктин)
↓ токсичны, чем барбитураты
лучше

переносятся
< побочных эффектов
< нарушают структуру сна
почти не угнетают дыхательный центр

БД антагонист Флумазенил – блокирует БД-R
при приёме любых БД больные

спят по 7-8 часов, но Т1/2 у различных препаратов разный

часа, используют для премедикации
Мидазолам Триазолам Бротизолам

Среднего

действия – Т1/2 – 12-18 часов
Лоразепам Нитразепам Нозепам

Длительного действия Т1/2 – 30 часов и более
Диазепам Флунитразепам
Флуразепам Фенозепам

седативным действием
Ппо механизму действия эти препараты – агонисты ω (омега)

БД-R (небензодиазепиновые агонисты БД-R)
Препараты короткого действия
Т1/2 – 2-6 часов, быстро вызывают засыпание

соотношение фаз сна
Сокращают время засыпания, ↓ число ночных пробуждений
↑продолжительность сна,

улучшают его качества
Могут вызывать привыкание и зависимость


Фармаколог-й антагонист – блокатор БД – R Флумазенил

Детям не рекомендуется из-за отсутствия клинических исследований

действие БД
Применяют для ↓ или устранения угнетающего влияние агонистов БД-R,

в т.ч. снотворных на ЦНС
Используют при:
остром отравлении этими веществами
в анестезии

при нарушении засыпания
Побочные: связаны с блокадой Н-ХР: сухость во рту,

нарушение аккомодации

Супрастин, Пипольфен
Анксиолитики (транквилизаторы): Диазепам, Феназепам
Редко антипсихотические - Аминазин (Хлорпромазин)
Растительные седативные

препараты (валериана, пустырник)

достаточной продолжительности сна, не нарушает его структуру
Побочные : головокружение
Рекомендуют: при

перемене часового пояса для более быстрой адаптации

95-96% спирта этилового. Представляет собой прозрачную, бесцветную жидкость, легко воспламеняется,

характерный запах и вкус. Смешивается с водой во всех соотношениях.
В медицинских целях спирт этиловый используют, в  70%   и  40%   концентрациях.

действие. В небольших дозах вызывает возбуждение, в > дозах –

угнетающее действие, вплоть до наркотического сна.
На ЦНС оказывает тоже действие, что и средства для наркоза. В качестве средства для наркоза спирт малопригоден, т.к. вызывает длительную ст. возбуждения и обладает крайне малой широтой наркотического действия (стадия наркоза очень быстро сменяется агональной стадией).
При отеке легких применяется как пеногаситель.
Оказывает выраженное влияние на процессы терморегуляции. Вследствие ↑кровеносных сосудов кожи при опьянении ↑теплоотдача (субъективно это воспринимается как ощущение тепла) и ↓ Т тела.

жиры и углеводы ↓всасывание. 90% метаболизируется до СО2 и воды.

В печени скорость окисления 10 мл/ч, при длительном употреблении - индукция Ф печени. Неизменный выделяется легкими, почками, потовыми железами.
Ст. возбуждения: результат угнетения тормозных механизмов мозга. Выражена, продолжительная- ↑настроения, говорливость, страдает поведение человека, самоконтроль, адекватность, ↓работоспособность. При ↑конц. наступает анальгезия, сонливость, нарушение сознания. Наступает наркоз, который очень быстро переходит в агональную стадию. Мочегонное действие -центральный генез (↓продукции АДГ).
Влияние на ЖКТ- ↑секрецию слюнных и желудочных желез -результат психогенного, рефлекторного, прямого д-я (гастрин, гистамин), много слизи, в ↑концентрациях вызывает спазм привратника и ↓моторику желудка. При длительном приеме - привыкание (психическая и физическая зависимость).
Опьянение наступает при концентрации 1-2 г/л (100-200мг%), при 3-4 г/л интоксикация, смертельно от 5-8 г/л.

тяжелых отравлениях алкоголем наступают полная потеря сознания и разных видов

чувствительности, расслабление мышц тела, угнетение рефлексов. Симптомы угнетения жизненно важных f: ↓дыхания и деятельности сердца, ↓АД.
Первая помощь прекращение его всасывания из ЖКТ - обильное промывание желудка через зонд. Очистить полость рта и ВДП. Противорвотные- метоклопрамид. Атропин, ингаляция О2. Аналептики- кордиамин, кофеин. Для ↑инактивации алкоголя в/в 500 мл 20% р-ра глюкозы, а для коррекции метаболического ацидоза — 500-1000 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната. При глубоком коматозном состоянии метод форсированного диуреза, гемодиализ. Согревать.

психические расстройства- белая горячка, хр. психозы, полиневриты, Хр.гастрит, цирроз печени,

жировая дистрофия сердца, почек. Деградация личности.
Лечение алкоголизма.
Постепенная отмена-приступ белой горячки
Психотерапия
Тетурам (антабус, дисульфирам) задерживает окисление спирта на уровне ацетальдегида, накопление его вызывает интоксикацию-страх, боли в сердце, головная боль, ↓АД, потливость, тошнота, рвота. Лечение по типу выработки условного рефлекса. Может быть смертельный исход.
Эспераль (радотер)- имплантацию в подкожную клетчатку.
Апоморфин- рвотное средство центрального действия+спирт- отрицат рефлекс.
Антогонист опиоидных анальгетиков- налтрексон и др. Эффективных- нет.