Лекция Приобретенные хирургические заболевания прямой кишки и ано-ректальной

Педиатрический факультет по специальности 060103 Доцент А.И.Кузьмин
Самарский государственный медицинский университет

Кафедра детской хирургии

циферблатом часов, который служит ориентиром для установления и описания места

расположения патологических процессов вокруг заднего прохода.

С

болеют чаще (60 %).

Этиология и патогенез.
Воспаление

околопрямокишечной клетчатки у детей происходит при проникновении в клетчаточные пространства гноеродных микробов.
Если в большинстве случаев у взрослых при остром парапроктите высевают полимикробную флору, то у детей, особенно грудных, превалирует стафилококковая инфекция.
Особенность острого парапроктита в детском возрасте прежде всего в большой редкости глу­боких гнойников (5% ).

— подкожный абсцесс; 2 — подслизистый абсцесс;
3 — ишиоректальный

абсцесс; 4, 5 — пельвиоректальные абсцессы.

специфический, посттравматический.

II. По активности воспалительного процесса:
острый,

рецидивирующий, хронический (свищ прямой кишки).

III. По локализации гнойников, инфильтратов, затеков:
подкожный и подслизистый, седалищно-прямокишечный, тазово-
прямокишечный, позадипрямокишечныи.

IV. По расположению внутреннего отверстия свища:
передний, задний, боковой.

V. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера:
интрасфинктерный (подкожно-подслизистый),
транссфинктерный,
экстрасфинктерный (I—IV степени сложности).

Общие симптомы:
а) беспокойство детей младшего возраста (усиливается во

время
пеленания);

б) температура повышается до 38—39 °С;

в) дети старшего возраста жалуются на боли в перианальной области,
усиливающиеся в сидячем положении, во время дефекации;

г) более выражены симптомы интоксикации при при седалищно-
прямокишечном и тазово – прямокишечном, при последнем
возможно появление симптомов раздражения брюшины.

с четкими границами, гиперемия, флюктуация, кожные складки, идущие от

заднего прохода сглажены, при пальцевом ректальном исследовании выявляют округлое болезненное и ограниченное образование, расположенное над гребешковой линией;

при седалищно-прямокишечном и тазово - прямокишечном парапроктите границы инфильтрата нечеткие из-за резкого отека ягодичной области, гиперемия не выражена, при пальцевом ректальном исследовании выявляют воспалительный инфильтрат, оттесняющий стенку кишки и выбухающий в ее просвет выше гребешковой линии. Стул в одних случаях жидкий, а в других, наоборот, задержан. Наиболее часто встречаемая форма – подкожно-подслизистый парапроктит – до 95%. Среди дополнительных методов эффективно УЗИ.

кишечника
Детоксикационная терапия
Воздействие на очаг хирургической инфекции

% раствор метиленовой сини. При осмотре ректальным зеркалом из пораженной

крипты(внутреннего отверстия свища) выделяется гной с раствором метиленовой сини. Пораженная крипта берется зажимом Алиса и передняя стенка иссекается в виде треугольника. Основание треугольника располагается снаружи, а вершиной является внут­реннее отверстие свища(пораженная крипта).
При операции удаляют гной, производят санацию полости гнойника. Края раны не могут склеиваться и срастаться. Заживление раны идет путем эпителизации с трех сторон. Выздоровление наступает почти у всех больных.

парапроктита.

Свищевой вариант до 95 % случаев. Процесс формирования свищей: первая

фаза начинается сразу же после самопроизвольного или хирургического вскрытия гнойника и длится 3—5 нед (фаза созревания), а затем наступает вторая фаза — зрелости. При этом обычно свищ образуется при существующем сообщении с прямой кишкой и абсцесс является промежуточным этапом в его формировании.

на коже часто эпителизируется и полностью закрывается. При этом сек­рет

скапливается в просвете свища, а затем прорывается наружу, легко разрушая тонкую пленку, прикрывающую свищевое отверстие. Чаще всего скопление секрета представляет собой маленькую пустулку, которую легко вскрытъ пинцетом. Выделения обычно скудные, локальная болезненность и гиперемия кожи вокруг свищевого отверстия — умеренные.

Общее состояние и самочувствие ребенка страдают незначительно.

Пальпаторно выявляют более или менее выраженное уплотнение тканей вокруг свищевого

отверстия, но главное — округлый, плотний, четко отграниченный от окружающей клетчатки тяж, идущий от кожи в глубину по направлению к анальному каналу.
Бессвищевой вариант хронического парапроктита встречается приблизительно в 5 % случаев при переходе острого в хронический и заключается в повторном возникновении абсцесса.

выполняется у детей в возрасте около года и старше года.

Задача – ликвидация свища и остаточной полости гнойника.

раны.

раны.

В 1882 г. Quenu выдвинул инфекционную теорию.

Теория врожденных расширений геморроидальных

вен.

Двухмоментный акт дефекации при наследственно-врожденной неполноценности венозной сети малого таза(А.М.Аминев)

работы—а) тяжелая работа, б) работа в сидячем положении, в) работа

в стоячем положении, г) работа, связанная с длительной ходьбой;
Б) хронические запоры;
В) заболевания внутренних органов — легких, печени, сердца, селезенки, почек; Д) опухоли брюшной полости.
Повышение внутрибрюшного давления приводит к застою крови в области малого таза, к расширению геморроидальных вен.

время дефекации, при крике и натуживании узловатых выбуханий вблизи

заднего прохода, на боли,зуд в области ануса, реже кровотечения или воспаления.
Варикозно-расширенные вены или наружные геморроидальные узлы четко определяются, если посадить ребенка на горшок или попросить натужиться .
Наиболее часто приходится сталкиваться с той формой болезни, которую А.М.Аминев называл «геморроем без геморроя» - наличие флебэктазии без тромбофлебита геморроидальных вен.

полного здоровья возникает несильное кровотечение из отдельннх узлов вследствие травмы

плотными каловыми массами, боли отсутствуют.

У детей старшего возраста вначале возникает чув­ство инородного тела в анальном канале, затем зуд и жжение. Вскоре присоединяется боль, усиливающаяся во время дефека­ции. Один или несколько наружных геморроидальных узлов набухают, увеличиваются и воспаляются. Пальпация зтой об­ласти резко болезненна. Температура тела может повышается до 38—38,5°С. Кровотечение обычно отсутствует.

Обязательно пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия. Эти исследования позволяют не только уточнить диагноз, но и дифференцировать геморрой от выпавшиго полипа прямой кишки, анальной трещины, гемангиомы, парапроктита, выпадения прямой кишки.

Схема.

у

и к патогенетическим мероприятиям.
Все методы консервативного лечения геморроя можно

разделить на 10 групп: 1) диетотерапия, 2) механические, 3) клизмы, 4) тепло, 5) холод, 6) медикаментозные, 7) биологические, 8) физиотерапевтические, 9) лечебная физкультура, 10) курортное лечение.

в области заднего прохода. Боли связаны с актом дефекации

и имеют различную остроту и продолжительность. Они могут появляться только в момент дефекации и быстро в течение одной минути исчезать; в других случаях они возникают вскоре после дефекации, становятся сильными и продолжаются 10 мин и более. Ребенок подавляет позыв к дефекации. Задержка стула ведет к уплотнению калових масс, которые при прохождении еще больше травмируют трещину, что усиливает боль. Ребенок становится капризным, раздражительным.

при хронических заболеваниях кишечника, гельминтозах(энтеробиоз).
Трещина обычно имеет щелевидную

форму, мягкие края и ярко-красное дно, расположена радиально. Дном ее является мышечная ткань наружного сфинктера заднего прохода. Если не проводится рационального лечения, трещина приобретает овальную форму, края уплотняются, поверхность покрывается грануляциями и фибринозным налетом. Диагностика анальних трещин не встречает серьезных затруднений, она основывается на анамнестических данных, результатах осмотра анальной области и пальцевого ректального исследования.
Единичные трещины локализуются в большинстве случаев в задней полуокружности анального канала.

4) комбинированные.

калия(розового цвета);
Б) физиотерапевтические процедуры — местная дарсонвализация, токи УВЧ, диатермия,

УФО;
B) местные и общие обезболивающие и противоспазматические средства;
Г) мази, свечи различного состава(альгинатол);
Д) очистительные клизмы и лечебные микроклизмы;
Е) Ж) регулирование стула диетой

блокада (А. М. Аминев);

Б) насильственное растяжение сфинктера.

Оперативные методы

лечения.

A)простое иссечение трещины;
Б) иссечение трещины и первичное зашивание образовавшейся раны;
B)иссечение трещины по Габриэлю (В. Б. Габриэль, 1939); Г) рассечение сфинктера.

Комбинированные методы.

нет достаточного наклона таза вниз;
нет поясничного лордоза;
прямая кишка

имеет прямолинейное направление;
глубина дугласова пространства большая;
длинная брыжейка, рассыпной тип сосудов прямой кишки;
выраженная клетчатка и слабость мышц тазового дна.

Производящие факторы:
запоры;
диарея;
бесконтрольное пребывание на горшке;
кашель.

ТЕОРИИ ПАТОГЕНЕЗА:
1.Грыжевая
2.Инвагинационная

слизистой оболочки
Выпадение всех слоев прямой кишки:
I степень — выпадает участок прямой

кишки дли­ной до 1,5—2 см;
II степень — выпадает 1/3— 1/2 длины кишки (от возрастной нормы);
III степень — выпадает вся прямая кишка.

только
во время дефекации и легко вправляется самопроизвольно;
б) субкомпенсированная — кишка

выпадает при дефека­ ции и умеренном физическом напряжении, вправля­ется только насильственно, наблюдается недостаточ­ность сфинктерного аппарата I степени;
в) декомпенсированная — кишка легко выпадает при незначительном физическом напряжении (например, при кашле, чиханье), после ручного вправления снова выпадает; имеет место недостаточность сфинктерного аппарата II—III степени.

степени — сохранены чувство позыва и физиологический акт дефекации; отмечается

эпизодическое непроизвольное отхождение кала;
II степени - сохранены чувство позыва и непостоянно осознанный акт дефекации, постоянное непроизвольное отхождение кала;
III степени – отсутствие позыва и осознанного акта дефекации, недержание кишечного содержимого.

зависит от степени выпадения, его длительности. Выпавшая по всей окружности

стенка кишки выглядит довольно характерно в виде «розетки» ярко-красного или слегка синюшного цвета с щелевидным или звездчатым отверстием в центре. Некоторое время, пока сохранен тонус сфинктера, вправление выпавшей части затруднено и болезненно, что обычно и обращает на себя внимание родителей. По мере развития гипотонии мышц тазового дна и наружного жома кишка вправляется легко, но так же легко и выпадает. Редко удается наблюдать выпадение кишки во время врачебного осмотра, ибо в промежутках между актами дефекации оно не повторяется у большинства больных.

В этих случаях при необходимости ребенка высаживают на горшок после

очистительной клизмы.

Методика вправления выпавшей прямой кишки
Ребенка укладывают на спину, выпавшую кишку обильно поливают вазелиновым маслом и, осторожно захватывая через марлевую салфетку пальцами обеих рук, постепенно, без большого усилия начинают вправлять ее от центральной части. По мере погружения центральной части края выпавшей кишки уходят внутрь сами. После вправления ребенка кладут на живот и сводят ягодицы с фиксацией их лейкопластырем.

в возрасте до 3—4 лет при всех видах выпадения, а

у более стар­ших — при выпадении слизистой оболочки и выпадении всех слоев кишки 1а, 16, IIа, IIб.
Лечебные мероприятия направлены на решение трех основных задач:
устранение нарушений характера стула;
установление правильного режима опорожнения кишечника; восстановление статуса питания;
В комплекс лечения включают:
испражнение только лежа на спине или на боку, а также стоя;
в случае выпадения - быстрое вправление кишки;
укрепление мышц тазового дна и сфинктерного аппарата (физиотерапия, лечебная физкультура, электростимуляция).

% этилового спирта).
(В случаях, когда при выпадениях IIб, IIв,

IIIб консервативное лечение оказывается безуспешным)

Хирургическое лечение:

1.операция Тирша;
2.операция Кюммеля-Зеренина

с 1952 г. (Ю. И. Малышев, В. А. Гулин).
Методика

инъекций следующая:
ребенка готовят как для операции — накануне и в день инъекций ставят очистительные клизмы.
Дозу 70° винного спирта из расчета 1,2—1,4 мл на 1 кг веса больного делят равными частями в три шприца. Ребенка укладывают на спину с поднятыми ногами и ему дают кратковременный наркоз. После обработки рук хирург надевает на руки резиновые перчатки и обмывает их спиртом. Область промежности больного обрабатывают двукратно спиртовым раствором хлоргексидина. Указательный палец своей левой руки хирург вводит в прямую кишку. Инъекции делают из трех точек — двух боковых и одной задней, отстоящих от заднего прохода на 1 —1,5 см. Иглу вводят на глубину 5—6 см. Палец хирурга, введенный в прямую кишку, все время должен контролировать, чтобы игла не проникала в просвет кишки и не проходила в толщу стенки кишки, а находилась бы в клетчатке, окружающей кишку. Сюда, в клетчатку, и вводят всю дозу спирта при постепенном извлечении иглы. В задней точке укол иглы вначале должен быть сделан перпендикулярно по отношению к коже промежности. Затем шприц и основание иглы отклоняют вперед, а кончик иглы — назад, где он при продвижении иглы должен пройти между копчиком и крестцом, с одной стороны, и прямой кишкой — с другой.

выпадения прямой кишки у детей.

кишки у детей.

Операция Кюммеля - Зеренина

и покрытую ею.
У мальчиков эта патология встречается несколько чаще,

чем у девочек. Обычно полипы развиваются в возрасте от 3 до 6 лет (80 % всех случаев).
Способствует развитию:
дизонтогенетические рас­стройства;
перенесенные заболевания желудоч­но-кишечного тракта (дизентерия и т.п.);
глистная инвазия.

множественные значительно реже на разных уровнях толстой кишки.
Прямая кишка

поражается чаще (90—92 % случаев).

Аденоматозный (семейный) полипоз.

Гамартомный полипоз (синдром Пейтца — Егерса)
Наследуют эти заболевания по аутосомно-доминантному пути.

виде прожилок, отдельных капель или более массивного кровотечения во время

или после акта дефекации( обусловлено повреждением поверхности полипа каловыми массами);
2) наличие желобка на каловом столбике;
3) в некоторых случаях боли во время дефекации, поскольку ножка полипа натягивается при его перемещении с фекалиями
4) возможно выпадение полипа через заднепроходное отверстие и его ущемление, напоминающее выпадение прямой кишки;
5) при воспалении полипа тенезмы и учащенные позывы на дефекацию.
Общее состояние ребенка при одиночных и даже групповых полипах обычно не страдает. Лишь в некоторых случаях развивается анемия из-за постоянной потери крови, хотя и в небольших количествах. Диагностика полипов не представляет больших затруднений, так как они часто обнаруживаются при пальцевом или визуальном (эндоскопия) исследовании.

подлежащими тка­нями в результате неспецифического раздражения

б) полипэктомия через ректо-или колоноскоп путем электрокоагуляции ножки;
в) лапаротомия

и колотомия с удалением полипов;
г) резекция кишки.
Для каждой методики существуют свои показания; иногда их приходится комбинировать.

могут встречаться своеобразные остроконечные разрастания, напоминающие небольшие бородавки. Они располагаются

группами на некотором расстоянии друг от друга, в других случаях, вегетируя, сливаются в сплошную массу, закрывающую задний проход. По цвету эти образования несколько светлее кожи, иногда розоватого оттенка.

Кондиломы формируются постепенно. Появлению разрастаний предшествуют более или менее выраженный зуд, выделения из заднего прохода. Затем во время туалета промежности родители замечают патологические образования, которые разрастаются, увеличиваясь в количестве и размерах, но на определенном этапе рост их задерживается. В разгар вегетации нередки зуд, боль во время дефекации, иногда кровянистые выделения с поверхности кондилом.

болезни детского возраста. Учебник, в 2 томах. М.: «ГЭОТАР –

МЕД», 2004. Т.1 – 632с. Т.2 – 584с.
Детская хирургия: национальное руководство/под ред.Ю.Ф.Исакова, А.Ф.Дронова. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. С 486 - 496.
Лёнюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. М., Медицина, 1999, С.112 – 118, 128 – 163.
Детская колопроктология: Руководство/Под общ.ред.Гераськина А.В., Дронова А.Ф.,Смирнова А.И. – М.: Изд.группа «Контэнт», 2012. С. 495 - 577
Хирургия живота и промежности у детей: Атлас/под ред. общ.ред.Гераськина А.В., Дронова А.Ф.,Смирнова А.И. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. С. 467 - 500