Лекція Визначення туберкульозу як наукової та практичної проблеми. Історія

фтизіатрії. Епідеміологія туберкульозу. Характеристика збудника. Діагностика туберкульозу.


Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини

та фтизіатрії (проф. ,д.мед.н. Грищук Л.А.)

відзначаються значним погіршенням епідемічної ситуації з туберкульозу в усьому світі,

переважно в країнах Південно-Східної Азії та Африки. За даними 2006 року третина населення планети (близько 2 млрд. осіб) була інфікована мікобактерією туберкульозу; загальна кількість хворих на цю хворобу сягала 50 – 60 мільйонів; кількість нових випадків туберкульозу становила близько 8,8 млн. осіб, які проживають переважно в країнах, що розвиваються і на їх долю припадало 95% усіх випадків захворювання

зростає, однак темпи зростання протягом останніх років дещо зменшилися.
Щороку

у світі від туберкульозу помирає більше 2 млн. осіб (що дорівнює понад 5 тис. людей щодня), 98 % з них – у країнах, що розвиваються.
В усьому світі смертність від туберкульозу посідає перше місце за рейтингом серед інших інфекційних та паразитарних хвороб і становить понад 80 %.

туберкульозу, що зареєстровані у 102 із 109 країн, які були

включені у міжнародний епіднагляд, а також невпинне збільшення хворих на туберкульоз серед ВІЛ-інфікованих (померлих від ВІЛ-асоційованого туберкульозу більше 250 тис. осіб).

и ШЛС ТБ)

ТБ / ВІЛ

МЛС ТБ / ВІЛ

Типовий туберкульоз
ТБ/ВІЛ
МЛС ТБ
WWW.UKRTB.NET

соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012-2016 роки» (№5451-VI).

У Законі визначені найбільш пріоритетні для країни цілі у подоланні туберкульозу
– покращення епідемічної ситуації, зниження рівня захворюваності й смертності від туберкульозу та ко-інфекції (туберкульозу та ВІЛ),
зменшення темпів поширення мультирезистентного (стійкого до препаратів) туберкульозу.

У залишках кісток древніх людей кам'яного віку збереглися сліди туберкульозного

ураження. У єгипетських ієрогліфах, старих перських книгах та індійських ведах є описи хвороби, що нагадує туберкульоз. В Індії її називали "королівською ". У вавілонських законах Хаммурапі (початок II тисячоліття до н. е.) встановлено право на розлучення із жінкою, яка захворіла на сухоти.

прояви туберкульозу та його ускладнення і вважав, що ця хвороба

є спадковою, бо уражає цілі сім'ї. Проте вже Арістотель, який перший описав туберкульозний горбик (phymos), а після нього Гален у Римі (II-III ст. н. е.) стверджували, що сухоти є заразливою хворобою.

інтоксикацією, виділенням харкотиння, кровотечами, виснаженням.
Звідси виникла назва "phthisis" (сухоти),

що означає виснаження. Грецькі лікарі рекомендували таким хворим дотримуватись гігієнічного режиму, посилено харчуватись , призначали відхаркувальні трави.

органа, або все, що на розрізі виступало над його нормальною

поверхнею . Описувались також нариви в легенях, при спорожненні яких залишалися порожнини, звідки постійно виділявся гній.

сухоти" Мортона, який дотримувався подібних поглядів.    Лише в 1793 р.

англійський лікар Бейлі довів, що горбики, описані Сильвієм, не є зміненими лімфатичними вузлами, а специфічними для туберкульозу утворами, які можуть зливатися і розпадатися.

Лаєнек (1881-1926), який довів, що горбик і казеозний некроз є

універсальним морфологічним субстратом туберкульозу. Він створив першу патологоанатомічну класифікацію туберкульозу, в якій виділяв горбикові, інфільтративні й казеозно-некротичні форми. Вчений висунув концепцію про апіко-каудальне поширення туберкульозного процесу в легенях.

навів вичерпні докази інфекційної природи туберкульозу. Він розробив спеціальний метод

забарвлення збудника і виділив його в чистій культурі. На його честь збудник туберкульозу був названий бацилою Коха (БК), а вченого нагородили Нобелівсь кою премією.

тут належать М. Пирогову, який упродовж 1842-1848 рр. описав клініку

та патологічну анатомію туберкульозних уражень кісток, суглобів, лімфатичних вузлів шиї, очеревини, мозкових оболонок, уперше виділив тифоїдну форму міліарного туберкульозу. М. Пирогов вивчив гістологічну будову туберкульозної гранульоми, описав її гігантські багатоядерні клітини (клітини Пирогова-Лангханса).

Р. Філіп в Единбурзі заснував перший у світі протитуберкульозний диспансер,

у якому поєднували лікування, активне спостереження і соціальну підтримку хворих на туберкульоз. Ця система в подальшому лягла в основу організації протитуберкульозної служби в інших країнах.

захворювань легень, відіграло відкриття в 1895 р. Рентгеном Х-променів. Стало

доступним виявлення міні-мальних, початкових специфічних змін у легенях, кістках, нирках, що не могли бути розпізнані звичайними клінічними методами обстеження.    

відкрив Х-промені професор німецької Вищої технічної школи у Празі, виходець

із Галичини Іван Пулюй. Перші фото, зроблені невидимими променями, він виконав у 1881 р., а до того опублікував низку власних праць, присвячених катодним лампам і невидимим променям.

і Гереном у 1919 р. протитубер кульозної вакцини, названої на

їх честь БЦЖ (BCG - Bacilles Calmette, Guerin). Перше щеплення новонародженої дитини було проведено в 1921 р., а в 1925 р. вакцинний штам був переданий у Радянський Союз, де з 1935 р. почали здійснювати масову вакцинацію.

0,2-0,6 мкм
нерухомі
аероби
Величина і форма МБТ залежать від умов середовища
Відрізняються повільним

зростанням на поживних середовищах
Розмножуються поділом 1 раз в 12-18-24 години

культур при зростанні на поживних середовищах)
тинкторіальні (зміна по відношенню до

барвним речовин)
біологічна (зміна ступеня вірулентності)
лікарська стійкість

роду Micobacterium сімейства Actinomycetacae (променисті гриби).
Розрізняють 3 групи мікобактерій:

· істинні мікобактерії - патогенні для людини;
· кислотостійкі умовно-патогенні мікобактерії (атипові);
· кислотостійкі сапрофіти.    
Серед істинних мікобактерій, залежно від патогенності для людини та різних видів тварин, виділяють такі типи:
· M. tuberculosis - людський тип, збудник туберкульозу людини;
· M. bovis - бичачий тип, збудник туберкульозу великої рогатої худоби;
· M. africanum - африканський тип, виділений у західній тропічній Африці,

корд-фактор.
Корд-фактор склеює МБТ, які ростуть на живильних середовищах, утворюючи

коси та джгути

- гігантські багатоядерні клітини Пирогова-Лангханса
5 - лімфоцити
6 - фібробласти
1
2
3
4
5
6

позитивним мазком мокротиння
Діагностика туберкульозу легень
Діагностика позалегеневих форм туберкульозу
Діагностика латентної

туберкульозної інфекції в групах ризику (контактні особи, ВІЛ-інфіковані)

Швидка діагностика МРТБ

що вимагають обов'язкового обстеження на туберкульоз.
Випадок туберкульозу – хворий з

встановленим діагнозом (за клінічними та/або рентгенологічними, та/або морфологічними даними) та котрому призначено повний курс протитуберкульозної хіміотерапії*.
“хворий на туберкульоз з позитивним результатом мазка мокротиння методом мікроскопії” – хворий на туберкульоз, в якого визначають позитивний результат мікроскопії мазка мокротиння на кислотостійкі бактерії хоча б в одному зразку мокротиння.
“хворий на туберкульоз з негативним результатом мазка мокротиння методом мікроскопії”: хворий на туберкульоз легень, який не підпадає під критерії туберкульозу з позитивним результатом бактеріоскопії мокротиння
Хворий з підтвердженим випадком туберкульозу – пацієнт, у котрого виділені МБТ із клінічного зразка культуральним або молекулярно-генетичним методом.

на рідкому середовищі за допомогою автоматичного аналізатора
Молекулярно-генетичні дослідження скринінгові та

швидкі
Посів на твердому середовищі
Променева діагностика
Рентгенографія/флюорографія
Звичайна томографія легень
КТ органів грудної, черевної порожнини, голови
МРТ кісток і суглобів
Екскреторна урографія
Ендоскопічні методи
Фібробронхоскопія/брашбіопсія/трансторакальна біопсія
Торакоскопія з біопсією
Гастроскопія/колоноскопія
Гістологічні методи – біопсія ураженого органу
УЗД

анамнезу і фізикальне обстеження пацієнта
Дворазове дослідження мазка мокротиння за Цилем-Нільсенем
Рентгенографія

/флюорографія органів грудної порожнини

мазком мокротиння
Для ВІЛ-інфікованих осіб, дітей, або осіб
з контакту

з хворим на МР ТБ зразу направляти мокротиння на
скрінінгову молекулярно-генетичну діагностику ТБ

грудної порожнини
КТ органів грудної і черевної порожнини голови
УЗД органів

черевної порожнини
Біопсія збільшених лімфатичних узлів або ураженого органу (мікроскопія відбитку і посів біопсійного матеріалу)

0,5-0,8 мілізиверта.






Цифрова флюорографія зменшує променеве навантаження в декілька десятків

разів і складає усього 5-10 мікрозівертів! Таке променеве навантаження людина отримує протягом 10 днів проживання на Землі

деструктивних змін в легенях
Застосовують при моніторингу лікування лише у хворих

на деструктивний туберкульоз

щільності вогнищевих
і інфільтративних утворень
Діагностики деструктивних змін
(особливо при направлені на

хірургічні втручання
Діагностики інтраторакального
туберкульозу у ВІЛ-інфікованих
Диференційної діагностики
дисемінованих процесів в легенях

туберкульозу (через дешевизну та швидкість)
Результат мікроскопії дозволяє розподілити контингенти для

подальшого мікробіологічного обстеження (з позитивним результатом і негативним результатом)
Проводити моніторинг лікування звичайного ТБ і МРТБ

R - Xpert MBT/Rif
Виконують у хворих з негативним і

позитивним мазком мокротиння:
при підозрі МРТБ
у дітей
у ВІЛ-інфікованих

Потребує подальшої діагностики МРТБ при виявленні
резистентності до R та проведенняТМЧ до ПТП І ряду
при відсутності резистентності до R

960
Виконують у всіх хворих на туберкульоз легень (з позитивним і

негативним мазком мокротиння
Тест медикаментозної чутливості до препаратів І і ІІ ряду
Ріст МБТ через 7-14 днів.
Підвищує підтвердження ТБ у хворих з негативним мазком мокротиння на 20%

ізоніазиду та комбінації ізоніазиду та рифампіцину
Проводять у всіх
хворих з
позитивним

мазком мокротиння
Проводять паралельно з класичним культуральним методом

фторхінолонів та етамбутолу
Проводять у хворих
на МРТБ
Немає потреби
проводити ТМЧ
класичним методом

(з позитивним і негативним мазком
мокротиння):
Банк культур
Тест медикаментозної чутливості до
препаратів ІІ

ряду

епітеліоїдних клітин,
багатоядерних клітин Пірогова-Ланганса

мікроскопічного дослідження на КСБ відбитку
видаленого шматочку ураженого органу, посіву

на МБТ біопсійного
матеріалу

і поширеність, фаза процесу, метод підтвердження діагнозу (МБТ+ або МТБ-,

ГІСТ+ або ГІСТ), етап туберкульозного процесу у вигляді абревіатури з зазначенням дати його встановлення, ускладнення.
Приклади формулювання діагнозу: 1. ВДТБ (22.06.1999) верхніх часток легенів (дисемінований), Дестр+, МБТ+М+К+Резист0, ГІСТ0, легенева кровотеча, Кат1Ког2 (1999);