Лицевые боли

языкоглоточного нервов
Лицевых форм мигрени, в том числе пучковых сосудистых болей
Симпаталгии

Чарлена и Сладера
Психогенных головных болей

в возрасте старше 40 лет. Среди больных женщины составляют 60-70

%.
Наиболее частые причины:
Механическое сдавливание нерва
Образование склеротической бляшки
Инфекционные очаги в ротовой полости

тройничного нерва – в 44 % случаев, III – в

36 %, I – в 20 % случаев
Повторные приступы возникают в тех же отделах лица
Эмоциональное и физическое напряжение увеличивает частоту приступов
Со временем у больных появляется тупая боль или ощущение жжения в межприступном периоде
Парестезии на фоне гипестезии возникают только после инъекционно-деструктивного лечения - проявления невропатии
Вегетативное сопровождение болевого приступа у 1/3 пациентов
Стойкие вегетативные нарушения (изменение цвета кожи, шелушение, гипотрофия мягких тканей) у больных, перенесших многократное инъекционно-деструктивное лечение

ремитирующее течение
Многих больных приступы не беспокоят месяцы и годы

В период обострения:
пациенты на вопрос отвечают односложно, едва открывая рот, (малейшее движение лицевой мускулатуры может вызвать болевой пароксизм)
Во время приступов больные замирают

в области лица или лба, продолжающихся от нескольких секунд до

2 минут
Локализация боли в области одной или нескольких веток тройничного нерва
Болевой пароксизм выраженной интенсивности возникает внезапно в виде жжения или прохождения электрического тока и исчезает в период между приступами
Провокация боли с триггерных зон, а также во время еды, разговора, умывания, чистке зубов
Стереотипность приступов боли у одного и того же пациента

и инструментального, должны быть исключены другие причины головной и лицевой

боли, локальных процессов в области придаточных пазух носа, зубов, скул, глотки или основания черепа

полости рта, корне языка, области миндалин
Провоцируется глотанием (особенно охлажденной жидкости),

кашлем, жеванием, разговором, зевотой
иногда боль иррадиирует в ухо и шею, изредка только в ухо (отоалгическая форма)
Триггерные зоны - прикосновение к мягкому небу или миндалинам, иногда надавливание на козелок
Приступ длится несколько секунд или минут и сопровождается брадикардией, снижением АД, иногда обмороком
Снижения чувствительности или пареза не выявляется
Часты спонтанные ремиссии от нескольких месяцев до нескольких лет
Возможно сочетание с невралгией тройничного нерва (нервы сдавлены удлиненным извилистым сосудом)

носоглотки), языка, задней черепной ямки
Тонзиллите
Перитонзилярном абсцессе
Гипертрофии шиловидного отростка. В

этом случае боль усиливается при повороте головы
Невринома языкоглоточного нерва наблюдается крайне редко
Симптоматическую невралгию следует исключать у молодых людей с постоянной болью и симптомами выпадения
Лечение проводят так же, как и при невралгии тройничного нерва

в области гортани (на уровне верхней части щитовидного хряща или

подъязычной кости) и угла нижней челюсти
Боль иррадиирует в глаз, ухо, грудную клетку и предплечье
Боль сопровождается икотой, кашлем, слюноотделением
Боль провоцируется глотанием, зевотой, кашлем, сморканием, движениями головы
Иногда невралгия верхнего гортанного нерва обусловлена опухолями в области шеи
Эффективны карбамазепин (финлепсин) и местная анестезия в зоне гиотиреоидной мембраны

имеющих четкое пароксизмальное течение и удовлетворительное состояние между приступами.

Длительность

приступов от десятков минут до нескольких суток (реже), и проявляются резкой, часто непереносимой болью в лице жгучего, распирающего, сдавливающего или пульсирующего характера

глазного яблока
выделение жидкости с одной половины носа и ощущение

заложенности в ней
отечность лица

(поражения периферических вегетативных узлов, нервов)
носоресничная невралгия – с-м Чарлена
крылонебная

невралгия – с-м Сладера
невралгия большого поверхностного каменистого нерва – с-м Гартнера
2. Сосудистые синдромы, близкие к мигрени:
пучковая головная боль
кластер-эффект (гистаминовая мигрень Хортона, мигренеподобная невралгия Гарриса)
синдром сонной артерии Глязера

процесс периферических вегетативных узлов или их раздражением
Природа синдрома недостаточно

ясна
В связи с наличием герпетических высыпаний при синдроме Чарлена можно думать о герпетическом ганглионите носоресничного узла
Симпаталгию Сладера связывают с инфекционными процессами в придаточных пазухах носа (в частности, в гайморовой) и вовлечением крылонебного узла

носа и внутреннего угла глаза, в глазном яблоке
Иррадиация в нос
Выделения

из носа, ощущение заложенности в носу, инъекция конъюнктивы, блефароспазм
Резкое слезотечение, изменения в передних отделах глазного яблока, роговице (явления кератита или ирита)
Болезненность при пальпации внутреннего угла орбиты
Герпетические высыпания на коже носа

проявляющегося симптомами в зоне иннервации 1 ветви тройничного нерва. Для

него также не характерно яркое вегетативное сопровождение
Улучшение наступает при закапывании раствора анестетика в конъюнктивальный мешок или смазывание им слизистой оболочки верхней носовой раковины

верхней челюсти, зубах, распространяется на язык, мягкое небо, ухо, шейно-плече-лопаточную

зону
потом иррадиирует в глаз и висок
иногда возникает сокращение мышц мягкого неба (характерное цокание)
постепенное начало и окончание приступа
течение приступа длительное
определенная периодичность отсутствует
боль средней жестокости без двигательного беспокойства
после приступа - парестезии в лице и шум в ухе

отек лица в период приступа
Следует дифференцировать:
1. Ангиотрофические отеки типа

Квинке:
типичная локализация в области губ, щек
двусторонний отек
2. Локальные отеки в области орбиты:
отек + болевой синдром
3. Ангиотрофические отеки в области канала лицевого нерва: недостаточность лицевого нерва - прозоплегия

языком и хейлитом определяется как болезнь Россолимо-Мелькерсона-Розенталя

узел
Противосудорожные средства - карбамазепин (тегретол, финлепсин)
психотропные препараты - транквилизаторы

и антидепресанты
Эффективным является в остром периоде смазывание кокаином или лидокаином среднего носового хода
Показана новокаиновая либо лидокаиновая блокада вегетативных узлов

так называемыми лицевыми симпаталгиями
Проявляются они описаными ранее приступами, встречаются

чаще у мужчин

ПГБ не известны
В основе - пароксизмальное расширение ветвей сонных

артерий, дефицит симпатической иннервации сосудов с увеличением (реже уменьшением) локального мозгового кровотока, о чем свидетельствуют ангиография, компъютерная томография и исследования на тепловизоре

содержания болевых нейропептидов с активацией чувствительных волокон тройничного нерва
в

крови во время атаки ПГБ - резкое повышение гистамина и небольшое – серотонина (при классической мигрени во время приступа понижается концентрация серотонина, а после этого повышается содержание гистамина)
гуморальные факторы (прокоагулянтные и антикоагулянтные факторы крови, тромбоциты, эритроциты, лимфоциты и патология их мембран)
простагландины, в частности простациклин, нейрокинин и фактор Хагемана (ХІІ фактор)

мужчин и женщин 5:1)
наследственный характер не доказан, однако люди с

ПГБ чаще страдают язвенной болезью желудка и 12- перстной кишки
Типичен внешний вид больных:
высокий рост, атлетическое ьелосложение,
поперечные складки на лбу, лицо льва
По характеру амбициозны, склонны к спорам
внешне агрессивны, но внутренне беспомощьны, робкие, нерешительные (внешность льва, а сердце мыши)

и с т у п а
приступ внезапной боли, нарастает до

максимума за несколько десятков секунд и развивается сериями (пучками, кистями)
начинается в одно и то же время, ночью («будильниковая головная боль») или под утро
отсутствие каких-либо продромальных явлений
провоцируют приступ: алкоголь, охлаждение головы физическое и эмоциональное напряжение, изменение погоды, прием нитроглицерина, гистамина, гипоксемия во время сонных апноэ
психомоторное возбуждение во время приступа, частое изменение положения тела (больные сдавливают голову, иногда прибегают к дополнительным болевым действия на голову, стараясь уменьшить страдания)
в покое боль становится еще острее
прием крепкого чая или кофе, сдавливание головы, как и медикаменты (кофеин, эрготамин), дают определенный эффект в момент приступа

в глазнице, височной и периорбитальной области, с иррадиацией в лоб,

щеку, реже в шею, затылок, ухо, руку
общая потливость с акцентом в области боли, икота
тошнота и рвота возникают лишь у 20%-30%

или ощущение заложенности носа на стороне боли, чаще слева
расширение или

сужение глазной щели и зрачка
бледность или покраснение лица, ощущение тепла
иррадиация в лоб, щеку, реже в шею, затылок, ухо, руку
общая потливость с акцентом в области боли, икота

ночью
Резкая боль заставляет больного двигаться, поскольку в покое боль

становится еще острее

осенью или зимой
В период обострения ежедневно возникает от 1 до

10 приступов продолжительностью около получаса, изредка больше 2-х часов
Длительность периода обострения 0.5-1.5 месяца
«Светлые» промежутки продолжаются несколько месяцев или даже лет

кластера) чаще 20-40 мин, с последующей продолжительной ремиссией
приступы возникают ночью

или утром, в одно и то же время, «будильниковая» головная боль
интенсивность приступа (сверлящая или жгучая боль)
локализация – односторонняя, чаще в области глаза или за глазом, реже периорбитально или в височной области с распространением на щеку, мягкое небо, нижнюю челюсть, ухо или шею
эмоциональная реакция – больной стонет, плачет, кричит, бегает на месте, угрожает самоубийством, вынужден обращаться к медицинской помощи
вегетативные проявления на стороне боли: слезотечение, покраснение глаза, заложенность носа, ринорея, птоз, миоз, потливость лба или лица, отечность век

2-8 недель, дальше наступает ремиссия на несколько недель, месяцев или

лет. Наиболее часто наблюдаются 1-2 обострения в год. Приступ можно спровоцировать приемом под язык 2 табл. (2 мг) нитроглицерина

молодых, как правило, после 40 лет
характерны ежедневные приступы интенсивной, жгучей,

сверлящей, реже пульсирующей боли
боль всегда односторонняя в орбитально-лобно-височной области
в наличии вегетативные симптомы: слезотечение, покраснение глаза, заложенность половины носа, ринорея, отечность века, миоз, птоз
Продолжительность приступа от 2 до 45 мин, частота - от 10 до 16-20 в сутки
чем чаще приступы, тем они короче
отсутствуют периоды ремиссий
«драматический» эффект индометацина: многолетние приступы проходят через 1-2 дня после лечения
основным в лечении ХПГ есть прием индометацина 50-200 мг в сутки 4-6 недель. Курс начинают с 25 мг трижды в день, потом увеличивают до 115-200 мг в сутки. Эффективную суточную дозу подбирают индивидуально, ориентируясь на интенсивность болевого синдрома

- боль локализуется ниже глаза (линии Wolf), начинается от внешнего

угла глаза и движется к слуховому проходу, захватывая область щеки, подбородка, носа, уха с иррадиацией в шею
Длительность приступа от нескольких часов до суток
Остальные проявления болевого приступа типичны
Эти приступы трактуют как лицевую мигрень, которая имеет хронологию обычной мигрени
Есть данные о наследственном анамнезе
часто сочетается с синдромом вегетативной дистонии

системным васкулитам, локальный колагеноз
Возникает у женщин после 50-60 лет
В основе

- инфильтрация стенки сосудов мононуклеарными клетками и появление гигантских клеток
Заболевание генетически детерминированно
Патологический процесс наиболее часто поражает аорту, височные артерии и центральную артерию сетчатки, возможно развитие окклюзии сосудов

боли в мышцах, суставах, слабости, в дальнейшем снижения массы тела
Односторонняя

головная боль в височной области, сильная, постоянная, сдавливающего характера
Боль может локализоваться в области нижней челюсти и усиливаться при жевании, кашле, напряжении
Пальпаторно - «набухание», болезненность височных артерий, усиление, а потом исчезновение их пульсации
Расширение зрачка на стороне боли
Артерии контурируют под кожей в виде «узелков»
На глазном дне - нарушение кровоснабжения сетчатки, ухудшение зрения
Параклинически: субфебрилитет, лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ, признаки активности воспалительного процесса (С-реактивный белок, повышенное содержание сиаловых кислот, диспротеинемия)

экзацербаций
Гигантоклеточный артериит является абсолютным показанием для лечения глюкокортикоидами, своевременное назначение

которых уменьшает риск развития инсультов, инфарктов и слепоты
Применяется преднизолон в дозе 1-1.5 мг/кг массы тела в сутки, с постепенным снижением до поддерживающих доз
Также используют антикоагулянты и десенсибилизирующие препараты
Для уменьшения головных болей назначают аналгетики и НПВС: индометацин, ибупрофен, кетопрофен, напроксен, кеторол, найз.

вены
Течение подострое
Отмечается офтальмоплегия, поражение первой ветви тройничного нерва,

зрительного нерва
Заболевание сопровождается резким отеком и венозным застоем в глазнице
Течение регрессирующее, особенно под влиянием стероидной терапии, возможны рецидивы

глазодвигательного нервов
признаки органического поражения нервной системы на фоне того или

иного процесса в полости черепа
Характер и течение болевого синдрома не имеет четкой пароксизмальности и группировки в «гроздья» боли

характера в носовых ходах
температурная реакция
боли постоянные, периодически усиливающиеся (обычно

после сна)

латерального венозного синуса
мигренью,
кластерной головной болью
невралгией языкоглоточного нерва
идиопатической отоалгией
Эритроотоалгия (синдром

красного уха) характеризуется:
интенсивной жгучей болью в ухе
иррадиирующей в лоб, затылок и нижнюю челюсть
покраснение и повышение температуры ушной раковины (вследствие расширения кожных сосудов).
Причиной синдрома может быть шейный спондильоз (раздражение С3 корешка), дисфункция височно-челюстного сустава, атипичная невралгия языкоглоточного нерва, поражение таламуса, идиопатическая гиперчувствительность болевых волокон к нагреванию

челюсти, в зубах
Боль продолжается несколько часов
Боль иногда усиливается при

глотании
Ее можно спровоцировать пальпацией сонной артерии на шее

уха), но и в области лба, виска, нижней челюсти, щеке
щелканье

или ограничение движения в суставе
боль связана с миофасциальным синдромом в жевательной мускулатуре, аномальным прикусом, воспалительными или дегенеративными изменениями в суставе
осмотр: локальная болезненность, крепитация при открывании рта, неправильное положение суставных поверхностей и ограничение движений нижней челюсти
пальпировать сустав легче сзади, введя палец в наружный слуховой проход
коррекция прикуса, физиотерапия (тепловые процедуры, ультразвук), специальные упражнения способствуют уменьшению боли

челюсти возникает вследствие ирритации окончаний нервов при кариесе, заболеваниях пульпы

зуба, апикальных или периапикальных абсцессах
усиливается по ночам, имеет пульсирующий характер и локальную болезненность в области корня зуба
провоцируется холодом, теплом, сладким
временно ослабевает после приема НПВП
при невралгии тройничного нерва холод тоже поначалу провоцирует боль, но затем возникает привыкание к нему
иногда хронические лицевые боли бывают вызваны остеомиелитом челюсти с образованием микроабсцессов
после экстракции зуба или стоматологических операций может возникать невропатия тройничного нерва, проявляющаяся снижением чувствительности в области нижней губы, слабостью жевательных мышц

женщин 30-60 лет
диагноз выставляется при отсутствии органических причин боли
боль

поверхностная, жгучая, давящая, пульсирующая, ноющая или сверлящая, носит постоянный характер
боль в определенной части лица, но иногда распространяется на всю половину лица и шеи
односторонняя или двусторонняя (как правило, асимметричная)
вариант атипичной боли: жгучие боли в полости рта (гилоссалгия, или атипичная одонтаглия)
интенсивность боли усиливается стрессом, тепловым воздействием, редко беспокоит ночью, классические приступы встречаются редко
больные затрудняются точно локализовать и описать боль
сопровождается парестезиями при отсутствии чувствительных или вегетативных нарушений, триггерных зон в области лица и шеи
боль затихает на несколько недель или месяцев, но затем возвращается
повод для стоматологических или ЛОР-операций (экстракция зуба, проколы околоносовых пазух, манипуляции на тройничном нерве), которые не приносят облегчения, а усиливают боли и способствуют их хронизации
у больных часто выявляются признаки депрессии
сочетаются с яркими эмоционально-личностными симптомами, а также с другими психогенными сенсомоторными (функционально-неврологическими) расстройствами

приток болевой импульсации по системе тройничного нерва, который связан с

недостаточностью определенных нейромедиаторов: серотонина, норадреналина, опиатов (дефект тех же медиаторных систем может лежать в основе депрессии)
Не менее важный фактор - избыточная длительная периферическая стимуляция (частые стоматологические манипуляции).
Прежде, чем диагностировать это состояние, важно исключить невропатию или опухоль тройничного нерва, рассеянный склероз, опухоли основания черепа.