Слайд 1Кафедра
лучевой диагностики
и лучевой терапии
Доцент
Татьяна Федоровна
ТИХОМИРОВА
Слайд 2 Лучевая диагностика заболеваний
слюнных желез
Слайд 3ПЛАН ЛЕКЦИИ
1.
2.
Методы лучевой диагностики забо-леваний слюнных желез (СЖ):
2.1
Рентгенодиагностика слюнно-каменной
болезни (СКБ)
2.2 Лучевая диагностика воспалительных
процессов СЖ
2.3 Лучевая диагностика
некоторых реактивно-дистрофических процессов СЖ (сиалозов)
Лучевая диагностика кист и опухолей СЖ
Семиотика при различных видах
патологии слюнных желез:
3.
1.1 Рентгенологические методы
1.2 Радионуклидное исследование
1.3 Термографическое исследование
Слайд 4Принципиальная схема обследования больных
при заболеваниях
слюнных желез
Слайд 5I этап обследования - общие (основные) методы исследования:
сбор жалоб;
сбор анамнестических данных;
осмотр.
Слайд 6II этап - частные методы:
Физикальное исследование слюнных желез
Исследование регионарных лимфатических
узлов
Цитологическое исследование мазков и отпечатков слюны
Рентгенография (обзорная) области слюнных желез
Сиалография
(пантомосиалография - ПТСГ)
Функциональная дигитальная субтракционная сиалография (ДСС)
Аспирационная биопсия СЖ
Рентгенография органов грудной клетки.
Слайд 7III этап - специальные методы:
Эксцизионная биопсия
УЗИ
КТ
МРТ
Сиалотомография
Термография
Радионуклидные методы:
- радиосиалография
- сканирование СЖ
- сиалосцинтиграфия
- позитронная
эмиссионная томография (ПЭТ)
Лицевая артериография.
Слайд 81. Методы лучевой диагностики заболеваний слюнных желез
Слайд 9 Основной метод - РЕНТГЕНОГРАФИЯ (обзорная
и прицельная) в прямой передней (лобно-носовой) и боковой проекциях, в
дополнение - аксиальная проекция.
Показания:
выявление конкрементов (обызвест-вленных) в слюнной железе или протоке.
1.1 Рентгенологические методы
Слайд 10Рентгенография нижней челюсти
в боковой проекции
Слюнно-каменная болезнь (обызвествленный конкремент в
проекции вартонова протока)
Слайд 11Специальные методы: ОПТГ
Ортопантомограмма СКБ
Слайд 12Сиалография в прямой и боковой проекциях
Слайд 13Сиалография: количество жирорастворимого контрастного вещества для исследования
околоушной СЖ -1,2 до
1,8 мл;
поднижнечелюстной - 0,8-1,2 мл.
При патологических процессах количество контрастного
препарата может быть МЕНЬШЕ (при интерстициальном паротите, склеротических процессах) или БОЛЬШЕ рекомендуемой величины (при наличии полостей в паренхиме, расширении протоков), т.е. это количество может составлять от 1,5 до 3 мл.
Слайд 14Жирорастворимые контрастные вещества:
этиодол,
ультражидкий йодлипол,
ультражидкий липийодол,
ультражидкий йодимин.
Водорастворимые контрастные
вещества: (содержание йода - от 300 до 350 мг/мм):
гипак (50%
раствор),
верографин,
кардиотраст.
Слайд 15Преимущества жирорастворимых контрастных веществ:
- высокое качество изображения железы
и протоков;
- противовоспалительный эффект.
Недостатки жирорастворимых контрастных веществ:
- длительная задержка их
в железе и в прото-
ковой системе способствует развитию
склеротических изменений;
- болезненность в области исследуемой
железы.
Слайд 16 Противопоказания к использованию масляного контраста:
травматические повреждения СЖ;
синдром Шегрена.
Недостатки сиалографии
в прямой и боковой проекциях:
при исследовании
околоушной СЖ не возможно по-
лучить точное изображение всех отделов и ветвей
протоков (интерпозиция позвоночника и изгибов
стенонова протока);
при исследовании поднижнечелюстной СЖ не воз-
можно одновременно обследовать парные железы
из-за суперпозиции их изображений;
повторная рентгенография увеличивает лучевую
нагрузку на пациента и удлиняет срок его обсле-
дования.
Слайд 17одновременное контрастирование про-токовой системы обеих околоушных или поднижнечелюстных слюнных желез
(или всех больших СЖ) с последующей панорамной томографией.
Методика пантомосиалографии:
Слайд 18 равномерным изображением паренхимы обеих желез,
главных выводимых протоков,
протоков 1-5 порядка;
ровными четкими контурами протоков;
вытянутостью выводимого
протока (вартонова) - до 7- 8 см;
отсутствием интерпозиции позвоночника, костей черепа,
нижней челюсти
Пантомосиалограмма (ПТСГ) неизмененных
СЖ характеризуется:
Слайд 19Параметры изображения неизмененных слюнных желез
Слайд 20Основа метода дигитальной субтракции -цифровая обработка полученного контрастиро-ванного изображения области
СЖ путем вычи-тания из него предварительно записанного в память ПЭВМ
неконтрастного изображения этой области («маска») с последующей визуализацией обработанного изображения в реальном масштабе времени.
Современная рентгенологическая методика исследования СЖ - ДИГИТАЛЬНАЯ СУБТРАКЦИОННАЯ СИАЛОГРАФИЯ (ДСС)
Слайд 21 Возможность цифровой обработки (после
исследования) записанного на машинный
носитель изображения различных анатоми-
ческих отделов СЖ.
Изолированная визуализация
протоковой
системы и паренхимы желез без костного
фона (он «вычитается» из изображения).
Меньшая лучевая нагрузка на пациента.
Экономия контрастного вещества.
Экономия рентгеновской пленки.
Преимущества ДСС:
Слайд 22ДСС (три фазы)
1 фаза - контрастирования главного выводного и внут-рижелезистых
протоков;
2 фаза - контрастирование паренхимы железы;
3 фаза - эвакуация конт-растного
вещества из
паренхимы.
Слайд 23 Радиосиалография: графическое изображение интенсивности радиоактивного излучения, регис-трируемого одновременно над
СЖ и сердцем (крупным сосудом) после внутривенного введе-ния РФП (натрий-пертехнетат,
меченный Tc 99).
Показания к радиосиалографии:
исследование функционального сос-тояния СЖ (накопительной и выде-лительной функций).
1.2 Радионуклидное исследование СЖ
Слайд 24 Сканирование и сцинтиграфия СЖ (исследо-вание в гамма-камере) - методы
визуализации желез через 20 мин. после в/венного введения РФП (Тс
99 - пертехнентат).
Показания :
изучение морфологического состояния СЖ (формы, положения, величины, структуры).
Динамическая сцинтиграфия - метод изуче-ния функционального и морфологического состояния СЖ.
Радионуклидное исследование СЖ
Слайд 25Сканограмма неизмененных СЖ
Динамическая сцинтиграфия СЖ
Слайд 26Сиалотермография - регистрация инфракрас-ного излучения тканями с различной морфоло-гической структурой.
На
кинескопе тепловизора создается тепловая картограмма температуры лица и шеи («теплые»
участки - белые, менее «теплые» - серые, «холодные» - черные).
1.3 Тепловидение (термография) СЖ
Слайд 272. Семиотика
при различных
видах
патологии
слюнных желез
Слайд 28(сиалолитиаз, калькулезный сиалоденит): хроническое воспаление СЖ, при котором в прото-ках
образуются конкременты. Слюнно-каменная болезнь (СКБ) составляет 50% всех заболеваний СЖ.
Особенности
локализации
слюнных камней:
85% - в поднижнечелюстной СЖ;
10% - в околоушной СЖ;
5% - в подъязычной СЖ;
экстра - или интрагландулярно;
в местах изгибов главных выводных протоков;
в мелких протоках (множественные).
2.1 Рентгенодиагностика слюнно-каменной болезни
Слайд 29 Рентгенологические методы исследования.
Основные:
Рентгенография нижней челюсти в
боковой
проекции.
Внутриротовая рентгенография дна
полости рта «вприкус».
Показания: диагностика обызвествленных конкрементов (чаще
вартонова протока).
Слайд 30Дифференциальная диагностика:
С ретинированным зубом.
С обызвествленными лимфатическими
узлами.
Специальный
рентгенологический метод - СИАЛОГРАФИЯ.
Показания: диагностика рентгено-негативных конкрементов.
Слайд 31 Основные проявления
слюнно-каменной болезни:
дефекты наполнения в просвете
контрастированных
протоков;
симптом «культи» (при полной
обтурации протока);
расширение (сужение)
протока
выше или ниже камня.
Сиалография поднижнечелюстной СЖ
Слайд 32Пантомосиалограмма
поднижнечелюстных желез.
справа крупный дефект наполнения у выхода
из железы
вартонова протока (рентгенонегативный камень)
расширение и деформация
протоков на этой стороне
(хронический сиалодохит)
Слюнно-каменная болезнь.
Слайд 33 Стадии слюнно-каменной болезни (СКБ):
начальная,
клинически выраженная,
поздняя.
Начальная стадия: расширение всех протоков
за конкрементом (стадия ретенции слюны).
Сиалография
при СКБ:
Клинически выраженная стадия: участки
расширения и сужения протоков чередуются.
Поздняя стадия: дефекты наполнения за счет
конкрементов и рубцовых изменений, контуры
протоков неровные.
Слайд 34Сиалодениты.
Этиология:
инфицирование паренхимы из полости рта
или
протоков;
гематогенный путь;
СКБ;
нарушение выделительной функции инток-
сикационного или лекарственного генеза;
флегмоны окружающих мягких тканей;
осложнение кахексии, болезней обмена,
эндокринных нарушений, в послеоперационном
периоде, при СЗСТ, аллергических состояний и т.д.
2.2 Лучевая диагностика
воспалительных процессов СЖ
Слайд 35 По преимущественному поражению различных анатомических отделов слюнной железы различают
три формы сиалоденита:
1. Интерстициальный сиалоденит
2. Паренхиматозный сиалоденит
3. Сиалодохит
По клиническому
течению сиалодениты различают: острые, подострые, хронические, рецидивирующие.
Слайд 36Острый сиалоденит.
Сиалография (возможна лишь с водораство-римыми конрастными веществами в небольшом
количестве во избежании дополнительного инфицирования):
сужение всех слюнных протоков
(отек слизистой)
мелкие протоки могут не контрастироваться;
повышение интенсивности тени паренхимы.
Слайд 371.Хронический интерстициальный сиалоденит
Патоморфология: разрастание стромы, гиалинизация с замещением и
сдавлением паренхимы и протоков фиброзной тканью.
начальную,
клинически выраженную,
позднюю.
Сиалографически (ПТСГ) выделяют три стадии процесса:
Слайд 38 Начальная стадия:
сужение протоков III-V порядка;
неравномерность изображения паренхимы железы.
Клинически выраженная стадия:
резкое сужение протоков II-IV порядка;
контуры протоков ровные,
четкие;
железа увеличена;
изображение паренхимы ослаблено.
Поздняя стадия:
все протоки сужены;
контуры их неровные.
Слайд 39Диагностика интерстициального сиалоденита должна быть комп-лексной (рентгено-, радиоизо-топное и ультразвуковое
иссле-дование).
Хронический интерстициальный сиалоденит (поздняя стадия):
все протоки сужены
контуры их
не ровные
Слайд 402. Хронический паренхиматозный сиалоденит
Патоморфология: лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы, на отдельных
участках - запустевание протоков в сочетании с кистозным расширением.
Начальная
стадия:
округлые скопления контраста с ровными и
четкими контурами от 1 до 2 мм в диаметре
(полости);
паренхима и протоки не изменены.
Сиалография (ПТСГ):
Слайд 41 Клинически выраженная стадия:
слабо контрастная (или не контрастируемая)
паренхима желез;
большое количество округлых полостей с ровными
и четкими контурами от 1 до 3 мм в диаметре;
протоки видны плохо (могут прослеживаться
прерывистые протоки до II-III порядка);
главные выводные протоки либо не изменены,
либо отмечаются суженные или расширенные
участки с четкими контурами.
Слайд 42 Поздняя стадия:
множественные, различной величины и формы (округлые и овальные)
интенсивные тени накопления контрастного вещества в полостях (от 1-2 до
5-10 мм);
протоки IV-V порядка сужены, на отдельных участках отсутствуют;
главные выводные протоки равномерно расширены;
возможны абсцессы, связанные с выводными протоками (особенно характерны для активномикатических и туберкулезных сиалоденитов).
Слайд 43Сиалограмма околоушной слюнной железы
полости, заполненные контрастом веществом
контрастирован лишь
стенонов проток
мелкие протоки резко сужены
Хронический паренхиматозный сиалоденит с образованием
множественных абсцессов.
Слайд 443. Хронический сиалодохит
Сиалография (ПТСГ):
Начальная стадия:
главный выводной проток неравномерно
расширен или извилист (может быть и не изменен);
протоки I-II (иногда
до V) порядка расширены - вид «четок» (от чередования расширенных участков с неизмененными).
Клинически выраженная стадия:
главный выводной проток значительно расширен;
участки расширения чередуются с участками сужений;
контуры протоков неровные, четкие.
Слайд 45Сиалограмма и схема поднижнечелюстной
слюнной железы.
дефект наполнения у
выхода вартонова протока
(конкремент)
расширены протоки с четкими, но неровными
контурами
СКБ. Хронический сиалодохит (клинически выраженная стадия)
Слайд 46 Поздняя стадия хронического сиалодохита:
кроме участков сужения и расширения опреде-ляется
прерывистость их хода.
Слайд 47Три группы сиалозов:
Связаны с нарушением секреторной и выделитель-ной функций СЖ;
Связаны
с нейроэндокринными заболеваниями.
Поражения СЖ при системных заболеваниях соединительной ткани с
иммунными нарушениями: (болезнь и СИНДРОМ ШЕГРЕНА, болезнь и СИНДРОМ МИКУЛИЧА).
2.3 Лучевая диагностика некоторых реактивно-дистрофических процессов СЖ (сиалозов)
Общие признаки: системное поражение слезных и слюнных желез в сочетании с сухостью волос и кожи, изменения лимфатической системы, гематологические сдвиги, поражение мелких суставов конечностей.
Слайд 48СИНДРОМ ШЕГРЕНА
Сиалография (ПТСГ) выявляет патогномоничные симптомы.
Начальная стадия:
повышение проницаемости
протоков;
экстравазация контрастного вещества в интерстициальную ткань;
нечеткие контуры
протоков.
Клинически выраженная стадия:
в паренхиме железы полости с нечеткими контурами, бесформенные контрастные пятна (диффузное проникновение контрастного вещества за пределы протоков);
мелкие протоки не визуализируются (сдавлены периканаликулярными инфильтратами).
Слайд 49 Поздняя стадия:
крупные протоки сужены (частично облитерированы)
контрастное вещество надолго
задерживается в протоках, неравномерно пропитывая паренхиму.
Слайд 50Пантомосиалограмма.
СИНДРОМ ШЕГРЕНА.
(клинически выраженная стадия)
протоки II - V
порядка не контрастируются
в паренхиме множество округлых затемнений с
четкими
(полости) и нечеткими контурами (затеки)
контраста
Слайд 51БОЛЕЗНЬ МИКУЛИЧА
Сиалография (ПТСГ):
необычно большие размеры
железы;
нечеткость
тени паренхимы;
протоки очень узкие с
ровными контурами
Слайд 523. Лучевая диагностика
кист и опухолей СЖ
Слайд 53кисты малых слюнных желез составляют 56%,
подъязычной - 35,3%;
поднижнечелюстной
- 3,7%;
околоушной - 5%.
КИСТЫ (К).
СТАТИСТИКА (данные Солнцева
и Колесова):
Различают по происхождению:
ретенционные и врожденные кисты.
Лучевые методы исследования:
обзорная экстрооральная рентгенография, сиалография, цистография; УЗИ, МРТ, РКТ.
Задача сиалографии: определить рас-положение железы по отношению к кисте.
Слайд 54Сиалография поднижнечелюстной СЖ. Фрагмент с увеличением изображения.
множественные дефекты наполнения
в структуре
железы (кисты)
протоки неравномерно сужены (сдавлены),
оттеснены
поликистоз
Слайд 55 Дифференциальная диагностика:
с дермоидной и бронхогенной кистой;
с аденомой
и лимфаденитом.
Верификация диагноза - на основе клинико-морфологического исследования.
Цистография (рентгенография
кисты после заполнения ее контрастным веществом)
показана для изучения анатомо-топографи-
ческих особенностей кисты, ее размеров.
Слайд 56 Статистика:
поражение околоушных СЖ - 90%, поднижнечелюстных - 5%,
подъязычных
- 0,1%,
малых СЖ - 5%.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
(1-2% всех
новообразований тела человека).
Слайд 57 Классификация опухолей СЖ
(международная гистологическая ВОЗ):
I. Эпителиальные опухоли.
А. Аденомы .
полиморфная (смешанная опухоль)
мономорфная (аденолимфома,
оксифильная аденома
и др.)
Б. Мукоэпидермоидная опухоль
В. Ацинозноклеточная опухоль
Г. Карциномы
аденокистозная,
аденокарциома,
недифференцированная и др.
Слайд 58 II. Неэпителиальные опухоли
1. Доброкачественные:
гемангиома, нейрофиброма, липома и др.
2. Злокачественные (саркомы):
ангиогенная саркома, веретенокле-
точная саркома и др.
III. Неклассифицированные опухоли
IV. Родственные состояния
(заболевания неопухолевой природы):
1. Доброкачественное лимфоэпителиаль-
ное поражение;
2. Сиалоз;
3. Онкоцитоз.
Слайд 59КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЖ
(по Паникоровскому):
А. Эпителиальные опухоли (90-95%)
зрелые
(доброкачественные): аденома,
аденолимфома, “смешанная” опухоль (47,3%);
незрелые (злокачественные):
мукоэпидермоидная
опухоль, целиндрома, рак.
Б. Неэпителиальные опухоли:
зрелые (доброкачественные):
ангиома, невринома, липома
незрелые (злокачественные):
саркома
Слайд 60Лучевые методы исследования
I. Рентгенологические:
рентгенография черепа (прямая проекция),
нижней
челюсти (боковая проекция)
сиалография (или ПТСГ)
II. УЗИ
III. Радионуклидные:
сканография
сцинтиграфия
(динамическая)
ПЭТ
IV. КТ
V. МРТ
VI. Тепловидение
Слайд 61Семиотика полиморфной аденомы
При сиалографии:
дефект наполнения в паренхиме железы
с четкими контурами;
протоки смещены (огибают опухоль);
контуры протоков
четкие, ровные.
Слайд 62РАК
Сиалография:
дефект наполнения в паренхиме железы
с неровными
контурами
выводные протоки обрываются или
фрагментируются;
на фоне дефекта
наполнения контрастные
пятна (“лужицы”) неправильной формы - затек
контрастного вещества из разрушенных
протоков.
Слайд 63 инфильтрация мягких тканей
злокачественной опухолью
вартонов проток оттеснен,
региден
обрыв множественных протоков
Сиалограмма подчелюстной слюнной железы
Рак
Слайд 64МРТ слюнных желез
дополнительное
образование в правой
околоушной железе с
нечеткими неровными
контурами
Верификация диагноза - цитологическое исследо-вание пунктата опухоли СЖ (при аспирационной и пункционной биопсии).
