Лучевая терапия рака ротоглотки

Онкологии и Ядерной Медицины
г. Челябинск 2018г
Карабут Р.Ю, Шабура Т.М, Сарычева

М.М

р16 (+) рака
(AJCC 8 TH ED., 201 )

положительном крае резекции или наличии ЭКР :попытка повторной резекции, при

невозможности-ЛТ или ХТ

Для N1

ЛТ+ ХТ

конкурентная ХТ +ЛТ

Индукционная ХТ, далее-ЛТ ,либо ХТ

Конкурентная ХТ+ЛТ
Либо
Индукционная ХТ с последующей ЛТ

При наличии неблагоприятных факторов в виде + края резекции и ЭКР : ЛТ+ХТ, либо только ЛТ

Трансоральная либо открытая резекция+СЛАШ: объем СШЛАЭ определяемся категорией N и мо;ет быть одно и двусторонней

ХТ+ЛТ
Индукционная ХТ ,далее-ЛТ+ХТ,либо только ХТ
Любая Т,,N2-3
Резекция +СШЛАЭ
N2-3 Билатеральная
N1 односторонняя
+ край

или ЭКР

ХТ

имеет небольшие размеры с тенденцией к региональному метастазированию
Снижение среднего

возраста постановки диагноза для вирус-позитивных больных до 59,8 года по сравнению с ВПЧ-негативными пациентами, средний возраст которых на момент постановки диагноза составляет 66,6
Обладают повышенной радиочувствительностью
Уменьшение агрессивности лечения у больных ВПЧ-позитивной формой рака: использование ингибиторов EGFR, снижение суммарной дозы лучевой терапии в общей схеме химиолучевой терапии с цисплатином либо замена химиолучевой терапии оперативным вмешательством с менее интенсивной адъювантной терапией

transoral laser microsurgery (TLM)
2.ЛТ
3.ХТ
4.ХЛТ
5.Адьювантная ЛТ
6.Адьювантная ХТ

с T1-2 N0-2 без ЭКР

Вывод: ЛТ обеспечивает более высокое качество

жизни пациентов, более лучшие функциональные результаты по сравнению с ТОРС. 3 фаза клинических исследований будет посвящена особенностям ТОРС в зависимости от статуса.

+ пролечены только ЛТ
Изучалось влияние ВПЧ статуса на БРВ,

выживаемость без метастазов и ОВ

Результатаы:
наличие ВПЧ коррелировало с увеличением БРВ
(5-year actuarial values 58% v 28%; P = .0005), выживаемостью без метастазов (72% v 34%; P = .0006), и ОВ (62% v 26%; P = .0003) по сравнению с ВПЧ –

ВЫВОД: наличие ВПЧ + статуса влияет на ответ на ЛТ и ОВ, увеличивая ОВ по сравнению с ВПЧ -

pT3–4, pT1-2N2-3 с вовлечением л/у IV–V , или T1-2N0-1 с

ЭКР, + краем, ЛВИ или ПНИ.
Рандомизация на
1.послеоперационную ЛТ 66 Гр ( стандартное фракционирование )
2. и послеоперационная ЛТ+ Цисплатин 100 мг/м2 через 3 недели.
ХЛТ улучшила 5-летную OВ (40 → 53) и БРВ(69 → 82%).
Вывод: Добавление ХТ к ЛТ у прооперированных пациентов вне зависимости от ВПЧ статуса улучшает ОВ.

TORS и СШЛАЭ. Пациенты имели неблагоприятные факторы риска ( наличие

ЭКР, положительный край резекции и др.)
Методика ЛТ: IMRT,средняя доза составила на первичный очаг 66 Гр
Результаты:
3-летняя БРВ 81.9 % в группе ХЛТ и 88.9% в группе лучевой терапии. Показатели ОВ оказались сравнимы.
Выводы:
У ВПЧ + не имеет преимуществ в отношении ОВ проведение ХЛТ, однако БРВ выше при применении ХЛТ.

Адьювантная ХЛТ у ВПЧ +

18 ВПЧ негативные и остальные ВПЧ + пролеченные ЛТ +/-

ХТ в период с 2007 по 2009
Результаты:
2 летняя БРВ HPV + была 100% против 30.4% в группе с ВПЧ негативным статусом, 5 летняя БРВ 85.7% в HPV + против 11.1% в группе HPV негативных пациетов.
Выводы:
ОВ и БРВ значительно ниже в группе с ВПЧ – статусом.

края резекции
2. Прорастание опухолью капсулы ЛУ (ЭКР)

3. Метастазы в ЛУ IV или V уровней
4. рN1 + сочетание ≥ 2 факторов: периневральная и сосудистая инвазия, рТ3, рТ4.

ротоглотки N= 142,в период с 1992 по 1997 и в

период с 2000 по 2005 г.
В проведенном исследовании показана необходимость проведения ПОЛТ в виду увеличения 2-летней ОВ и БРВ.

ПОЛТ

Resection followed by Low-dose or Standard dose IMRT in Resectable

p16 + Locally Advanced Oropharynx Cancer (E3311)
p16+, Stage III/IV (cT1-2N1-N2b) OPSCC
Вывод: В группе ВПЧ + хирургическое лечение может быть проведено после ЛТ с СОД 50 Гр, показатели БРВ сравнимы с группой, где пациенты получили 60 Гр и более.
Наблюдение может быть предложено как стратегия ведения у пациентов с ВПЧ +,с негативным краем резекции, без факторов риска (ПНИ ЛВИ) ,р T1-2 pN0

группе ВПЧ – операбельных больных позволило улучшить выживаемость без прогрессирования

на 15 % по сравнению с контрольной группой.
Вывод: у ВПЧ – хирургическое лечение как на первичном очаге, так и на лимфоузлах, должно присутствовать в планировании лечения.

край резекции (˂ 5 мм),
рN2-3,
рТ3 рN1,
рN1 + периневральная инвазия (ПНИ)

и или лимфоваскулярная инвазия (ЛВИ).

Примечание: Послеоперационную ЛТ начинают через 4-6 недель после операции при условии заживления послеоперационной раны и восстановления питания.

PLUS CETUXIMAB VERSUS CHEMORADIOTHERAPY IN HPV-ASSOCIATED OROPHARYNX CANCER

Оценивали ОВ
Результат:
2

летняя ОВ для группы контроля составила 73 % и 76 % для группы с применением Цетуксимаба.
Токсичность в контрольной группе оказалась значимо выше, в отличии от приемлимого профиля токсичности в группе ЛТ+ Цетуксимаб
ВЫВОД:
В группе ВПЧ + ХЛТ может проводится в Цетуксимабом,при сопоставимой ОВ по сравнению с применением Цисплатина.

с ВПЧ + и ВПЧ – раком ротоглотки.
Результаты :
1) ОВ

выше в группе ВПЧ + (88 % против 71 %)
2)3-летняя БРВ в группе ВПЧ + 96 % против 88% среди ВПЧ –
Наибольшей токсичностью сопровождался еженедельный цисплатин.
Выводы:
При проведении ХЛТ в группе с ВПЧ негативным статусом предпочтение имеет агрессивная стратегия лечения, подразумевающая подведение СОД в 70 Гр, с проведением в последующем хирургического этапа лечения (saivage surgery).

в группе полного ответа составила 80 и 84 %,а группе

неполного ответа либо прогрессирования 84 и 96 %.

Вывод:
Применение ИХТ в группе ВПЧ + пациентов позволяет снизить в последующем СОД при проведении ХЛТ при сравнимой ОВ среди групп с СОД> 60 Гр.

одновременной химиолучевой или лучевой терапии.

ВПЧ позитивный статус является фактором, способствующим потере веса даже при

использовании назогастрального зонда. Однако в данном исследовании нет пояснений, каков именно механизм влияния ВПЧ позитивного статуса на более раннюю необходимость привлечения нутритивной поддержки. Косвенно указано, что ВПЧ + пациенты имели большее количество мукозитов 3-4 степени, и мукозиты развивались в более раннем периоде лечения, чем у ВПЧ негативных.
3.При лечении с помощью только ЛТ потребность в использовании назогастрального зонда появлялась на 4-5 неделе лечения, при ХЛТ на 3й.

Нутритивная поддержка

ВПЧ - , протокол предписания доз на объем не изменился.

На сегодняшний день существует множество клинических исследований, согласно которым стратегия «дезинтенсификации» лечения применима к ВПЧ + пациентам, однако нет рандомизированнных исследований, которые бы доказали эффективность данной стратегии.
В перспективе для ДЛТ может быть разработан более дифференцированный протокол лечения с учетом ВПЧ статуса.

все хорошо, но…

локализации ограничены высоким риском функциональных дефектов. Методом выбора является лучевая

терапия (ЛТ) и химиолучевая терапия (ХЛТ). При этом первичная опухоль зачастую более чувствительная к облучению, чем регионарные метастазы, что в ряде случаев определяет необходимость регионарной лимфаденэктомии при поражении регионарных лимфатических узлов (ЛУ) и излечении первичной опухоли.
Значимым прогностическим фактором является наличие ВПЧ в опухоли

учетом отступа не менее 1 см от верхнего края опухоли,

при опухолях миндалин, мягкого неба и задней стенки включаются нижние отделы носоглотки (до нижнего края основной пазухи).
Нижняя: подъязычная кость или верхний край щитовидного хряща с учетом расположения метастазов в ЛУ шеи.
Задняя: середина или задняя поверхность тел позвонков при N0 или вершина остистых отростков при N+ с отступом 1-2 см от заднего края пальпируемых на шее метастазов (экранирование спинного мозга после дозы 46Гр).
Передняя: середина нижней челюсти с отступом от переднего края опухоли до 2 см.
Границы нижнего шейного поля:
от нижней границы боковых полей до основания яремной вырезки с внутренней 1/3 ключиц

За 2 этапа на опухоль подводится СОД=66-70изоГр, на л/узлы шеи СОД=44-50изоГр.

исследования.
GTV 70n: л/у диаметром > 1 см, с некротическими изменениями,

с патологическим накоплением контраста.
CTV 70р: = GTV 70 + 5 мм, в ситуациях, когда нет четкой визуализации границ опухоли
PTV 70: CTV 70рn +3-5 мм
PRV для OAR: 3-5 мм

Предписание доз и отступы для 3D- CRT

N0-N1 nodal category should receive unilateral RT.
Unilateral RT may also

be considered in patients with lateralized (<1 cm of soft palate extension but no tongue involvement) T1-T2 N0-N1 tonsillar cancer with no clinical or radiograph evidence of extracapsular extension, again provided patients understand the relative benefits of unilateral treatment vs risk for contralateral nodal recurrence.

при непрерывной ЛТ и ХЛТ).
Динамическое (ускоренное фракционирование): подведение 3 фракций

по 4,0Гр за один сеанс в день или два сеанса в день по 2,0Гр с интервалом 4 – 6 часов в первые 3 дня лечения или по пятницам (предпочтительно при СПЛИТ-курсах).

2-3 месяца после завершения ЛТ на основании визуального осмотра, эндоскопического

обследования и УЗИ.
При подозрении на наличие остаточной опухоли в области первичного очага или регионарных метастазов обязательна биопсия для верификации.
При верификации остаточной опухоли решается вопрос о хирургическом лечении.
При сN2-3 и полном клиническом ответе на ЛТ или ХЛТ, через 3 месяца после завершения лечения необходимо ПЭТ-КТ, при наличии очагов повышенной метаболической активности в регионарных ЛУ выполняется регионарная лимфодиссекция.