Материнская смертность

беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) и наступившая в

период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею либо ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.

Материнская смертность

течение 42 дней после родов)) / Число детей, родившихся живыми)

× 100 000.

Показатель материнской смертности:

иной причины среди всех умерших женщин.
 
Структура причин материнской смертности:
 
число женщин,

умерших от данной причины × 1000 / общее число женщин, умерших от всех причин.
 
Существенное значение в анализе материнской смертности имеет вычисление частоты наступления смерти от отдельных причин.
 
Материнская смертность от отдельных причин:
 
число женщин, умерших от данной причины ×100 / число живорожденных.

с акушерскими причинами, т.е. смерть в результате акушерских осложнений состояния

беременности (т.е. беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин.
2. Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, т.е. смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, возникшей в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности.

структура остается неизменной. Три четверти всех материнских потерь определяются тремя

ведущими причинами:
экстрагенитальная патология
абортами
кровотечениями при беременности, в родах и послеродовом периоде
токсикозами беременности.

A.B., Hussain F., 1995; McGinn T., 1997; Kodio B., Bernis

L., Ba M. еt al., 1997; Бурдули Г.М., Фролова О.Г., 1998; Башмакова Н.В., Мальгина Г.Б., Якушева В.В. и др., 2003) было показано, что ее высокий уровень связан с несколькими причинами:
С лечебными и тактическими дефектами на этапе курации беременной в женской консультации, стационаре, в том числе вынашивание и своевременное родоразрешение;
Дефектами оказания экстренной помощи на всех этапах (амбулаторном и стационарном);
Дальностью расстояния;
Низкой оперативной активностью акушеров-гинекологов;
Ошибками при проведении анестезиолого-реанимационных мероприятий;
Отсутствием перевода в стационар более высокого уровня.

2006 - 2009; UNICEF; Human Development Report China 2007/2008, China

Institute for Reform and Development; National Bureau of Statistics of China; UK Office for National Statistics, Annual Abstract of Statistics, 2008; European health for all database (HFA-DB),
WHO/Europe; 2009; U.S. Census Bureau, The 2009 Statistical Abstract.

Динамика материнской смертности
(на 100000 живорожденных)

22.0

40.0

материнской смертности
Примечание: Сумма всех причин больше 100% вследствие округления данных

Источник:

G. I. Serour 2011 Форум «Мать-и-Дитя» по материалам
World Health Organization, The World Health Report 2005: Making Every Mother and Child Count, Geneva, 2005

определении уровня учреждений были использованы коечная мощность, количество родов в

данном учреждении и объем оказания медицинской помощи матери и новорожденному.

районных больниц; количество родов в них за год чаще не

превышает двухсот. Родоразрешается 5-10% беременных
Второй уровень перинатальной помощи представлен родильными домами, отдельными или в составе многопрофильных городских больниц, число родов в которых за год составляет от 500 до 1500. Родоразрешается 40% беременных.
Третий уровень представлен региональным перинатальным центром и специализированными родильными домами, в которых проходят до 50% общего количества родов территории.

уровней
Необходимы:
Руководства по организации системы регионализации перинатальной помощи в территории (территориях)
Протоколы

(алгоритмы) ведения беременности в соответствии с уровнем учреждений по всем осложнениям (состояниям)
Протокол перевода (листы маршрутизации)
Оснащение различными видами транспорта
Учебный курс для обучения региональных тренеров по экстренным состояниям в перинатологии, обучение всего персонала.
Документы для аудита системы регионализации

следующая структура перинатальных центров:
городской ПЦ, который обслуживает прикрепленную территорию, с

возможной специализацией по той или иной патологии. Может в зависимости от мощности содержать структурные подразделения, оказывающие помощь на всех этапах репродукции человека;

осуществляет методическую роль в закрепленных районах;
региональный ПЦ (РПЦ) – головное

лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), специализирующееся на оказании высококвалифицированной помощи на всех этапах репродукции человека для снижения заболеваемости, смертности и инвалидности женщин и детей.

и гинекологический
б) Педиатрический
в) Общие

службы

1. Диагностические
кольпоскопия, инвазивные диагностические манипуляции
методы функциональной диагностики
методы лучевой диагностики

лабораторная диагностика
эндоскопические методы
медико-генетическое консультирование с методами диагностики врожденной, хромосомной и моногенной патологии матери и плода

акушерской и гинекологической практике
вспомогательные репродуктивные технологии
малые акушерско-гинекологические операции
медикаментозная

терапия
трансфузиология, в том числе внутриутробная
технологии телемедицины
технологии, ориентированные на доброжелательное отношение при оказании перинатальной помощи
внутриутробная хирургия плода

вентиляции, включая триггерные, объемную вентиляцию; применение графического мониторинга, высокочастотной ИВЛ,

назальный CPAP;
использование экзогенного сурфактанта в терапии респираторного дистресс-синдрома, пневмоний;
пассивная иммунотерапия;
мониторинг АД, ЧСС, SatO2 - пульсоксиметры, капнография, полные мониторы витальных функций;
мониторинг газов крови и кислотно-основного состояния артериальной, капиллярной и венозной крови;
физиотерапия.

режимах);
мониторинг в операционных, родзалах, отделении реанима-ции (параметры: ЭКГ, неинвазивное АД,

температура, капнография, пульсоксиметрия, SatО2, плетизмограмма, ЧСС, ЧД, объем, давление в дыхательных путях, растяжимость и т.д.);
эфферентные методы (плазмоферез, плазмосорбция, фотомодификация крови);
все виды анестезиологических пособий.

учреждениях, когда вся работа делится на составляющие (компоненты).

Используя данный тип

разделения, искусственно создается узкая специализация даже в рамках одной специальности (например, акушерство и гинекология), и за счет специализации и концентрированности повышается качество помощи на конкретном участке.

и контроля, необходимый для того, чтобы сформулировать и достичь целей,

поставленных перед службой.

уровней. Для каждого руководителя разрабатывается набор определенных поведенческих правил, соответствующих

конкретному подразделению (служебное поведение), что закрепляется в его должностной инструкции.

направления работы;
● средний (управленческий), осуществляющий координацию и контроль;
● низового

звена (технический), состоящий из операционных руководителей.

ведомственный и вневедомственный контроль качества оказания медицинской помощи в соответствии

с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ» и Министерства здравоохранения Республики Коми от 11.02.1997 г. №25/3 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РК и унификации системы штрафных санкций при реализации индивидуальной сдельной системы оплаты труда» и от 14.09.2000 г. № 694/0 «О совершенствовании системы качества медицинской помощи населению РК».

экспертизы в соответствии с достижением конечного результата или показателя результативности

(ПР) по трем позициям:
1) средних сроков лечения по нозологии (показатель средней длительности лечения);
2) уровня диагностики (УКД);
3) уровня лечения (УКЛ).
Показатель результатативности рассчитывается по формуле:
ПР=(П ср. длит. леч. +УКД+УКЛ)/3.

помощи. Для осуществления контроля качества работа начинает проводиться с уровня

заведующего отделением. Он обязан осуществлять 50-процентную экспертизу лечения пациентов и оформления медицинской документации. Следующим этапом является эксперт учреждения и заместитель главного врача, которые обязаны контролировать до 30% первичной документации. Материалы экспертизы и основные показатели работы ежемесячно заслушиваются на экспертном совете.

помощи в ПЦ, для коллегиального обсуждения и принятия решений по

всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам, а также для решения конфликтных ситуаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи.
Цель осуществления контроля качества медицинской помощи – обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов, применения современных медицинских технологий.

от 24.10.96 г. МЗ РФ и ФФОМС "О совершенствовании контроля

качества медицинской помощи населению Российской Федерации", республиканскими нормативными актами, приказами по учреждению, договором ЛПУ с филиалами ФОМС, коллективным договором администрации и сотрудников КРПЦ.

экспертного совета: заместители главного врача по лечебной работе, экспертизе, экономической

работе, главный бухгалтер, юрист, главная акушерка и председатель профсоюзного комитета КРПЦ, заведующие структурными подразделениями.

экспертизы);
Контроль качества экспертизы первого и второго уровней;
Обсуждение представленного на заключение

экспертного материала (акты экспертной оценки качества КРПЦ: КИЛИ, ЛКК, гнойно-септической комиссии, комиссии по контролю за учетом и хранением лекарственных препаратов, комиссии за рациональным использованием медикаментов и т.д.);
Утверждение уровня штрафных санкций по представленному материалу.

учреждениях, являются коллегиальным органом контроля качества лечебно-диагностического процесса на основе

материалов, полученных при анализе летальных исходов.

Лечебно-контрольные комиссии, созданные во всех лечебно-профилактических учреждениях, являются органами оперативного контроля за состоянием лечебно-диагностического процесса, в том числе и на основании анализа материалов патологоанатомического исследования.

Задачей клинико-анатомической конференции является повышение качества лечебно-диагностического процесса в данном лечебном учреждении на основе коллективного анализа наблюдений и проблем, наиболее актуальных для данного учреждения и временного периода.

все случаи летальных исходов, как после патологоанатомических, так и судебно-медицинских

исследований, а также случаи летальных исходов, где по распоряжению администрации больницы не производилось патологоанатомическое исследование. В последних случаях анализируется не только качество лечебно-диагностического процесса, ведение медицинской документации, но и оправданность отмены патологоанатомического вскрытия.

заседаниях КИЛИ анализируются:
- все случаи летального исхода больных на территории,

обслуживаемой данным догоспитальным лечебно-профилактическим учреждением, вне зависимости от того, производилось или нет патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование трупа;
- все случаи летального исхода больных в стационарах, если в данное догоспитальное лечебно-профилактическое учреждение поступила информация о допущенных в нем дефектах лечебно-профилактического процесса.
Задачей анализа, проводимого в случаях смерти больных дома, является:
а) соответствие диагноза и непосредственной причины смерти, выставленных врачами поликлиники во врачебном свидетельстве о смерти, медицинской документации, содержащейся в амбулаторной карте умершего больного;

действующим положениям;
в) качество поликлинической медицинской документации, в том числе и

качество оформления документов - направления умершего больного на патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование;
г) дефекты лечебно-диагностического процесса, выявленные патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием:
своевременность и достоверность прижизненной диагностики, адекватность лечения, проводившегося врачами данного догоспитального ЛПУ, своевременность направления больного на госпитализацию.

клинического диагноза диагнозу, установленному патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием;
б) в случаях

совпадения диагнозов проводится анализ своевременности установления диагноза основного заболевания и его важнейших осложнений, адекватность проводившегося лечения, качество ведения медицинской документации;
в) при наличии расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов выясняются причины диагностической ошибки, их категория.

неврологические, урологические и другие).
5. Председателем КИЛИ назначается соответствующим приказом главного

врача наиболее авторитетный и квалифицированный врач-клиницист данного лечебного учреждения.
6. Приказом главного врача данного лечебного учреждения назначается также постоянный секретарь КИЛИ из числа врачей-клиницистов. В его обязанности входит своевременное оповещение участников КИЛИ о времени ее очередного заседания, ведение специального журнала регистрации заседаний КИЛИ. В журнале регистрируются даты заседаний КИЛИ, персональный состав ее участников, паспортные данные умерших больных и номера их историй болезни и протоколов вскрытия, заключения КИЛИ по каждому случаю летального исхода, обсуждавшемуся на данном заседании.

отделениями данного лечебного учреждения, участие которых в работе обязательно.
8. Председатель

КИЛИ назначает рецензентов, анализирующих и докладывающих результаты анализа секционных наблюдений, определяет состав работников параклинических служб, участие которых в данном заседании является обязательным. На заседаниях КИЛИ, при необходимости и с согласия главного врача или его заместителя по медицинской части, могут приглашаться врачи-консультанты из других лечебных учреждений.
9. Приказом главного врача устанавливается фиксированный день и час работы КИЛИ, изменение которых допускается только с согласия главного врача или его заместителя по медицинской части.
10. Участие в работе КИЛИ всех приглашенных на его заседание врачей данного лечебного учреждения строго обязательно.
11. Ответственность за своевременность и качество проведения заседаний КИЛИ возлагается на ее председателя.

учреждениях, являются органами оперативного контроля за состоянием лечебно-диагностического процесса, в

том числе и на основании анализа материалов патологоанатомического исследования.

по сравнению с изучением летальных исходов на заседаниях комиссий по

изучению летальных исходов (КИЛИ). Если на КИЛИ обязательному обсуждению подвергаются все случаи смертельных исходов в данном лечебном учреждении, то на заседаниях ЛКК обсуждается лишь узкий круг наблюдений, требующих существенно более глубокого изучения, нередко с привлечением врачей-консультантов из других лечебных учреждений, кафедр и научно-исследовательских институтов. На основании такого анализа ЛКК принимает решения, имеющие рекомендательный характер, но позволяющие администрации данного лечебного учреждения оперативно решать важнейшие проблемы организационного характера, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса, на устранение условий для повторения его грубых дефектов, установленных на заседаниях ЛКК.

заседаниях ЛКК и клинико-анатомических конференциях. Заседания ЛКК, в отличие от

клинико-анатомических конференций, могут проводиться незамедлительно, по выявлении необходимости углубленного анализа секционного наблюдения, не требуют присутствия подавляющего числа врачей данного лечебного учреждения.

1.4. Объектами анализа на ЛКК в случаях летального исхода, по преимуществу, являются:
а) все случаи ошибок прижизненной диагностики, квалифицированные по III категории;
б) все случаи витально опасных осложнений диагностических, хирургических, терапевтических, анестезиологических, реанимационных пособий (ятрогенные осложнения);
в) все случаи грубых лечебно-диагностических ошибок при ургентной патологии (хирургической, урологической, терапевтической, акушерской и иной);
г) все случаи, оставшиеся спорными после их обсуждения на заседаниях комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ).

В случае необходимости по предложению председателя или членов экспертного совета

проводят внеплановое заседание;
Документацией КРПЦ по контролю качес-тва является:
первый уровень экспертизы – анализ работы отделения (представляется заведующими отделениями);
второй уровень экспертизы – материалы комиссии, исследующей летальные исходы, лечебно-консультативной комиссии, служебных расследований, заключения экспертов учреждения, акты тематических проверок;
третий уровень экспертизы – протокол заседания центральной экспертной комиссии.

направленные на повышение качества оказания медицинской помощи,
Представлять по результатам экспертизы

руководителям органов управления и учреждениям здравоохранения заключения о соответствии специалистов занимаемой должности, квалификационной категории.

репродуктивного
здоровья
Воздействия в области материнского
здоровья

Say et al. / Best Practice & Research Clinical Obstetrics

and Gynaecology 23 (2009) 287–296

miss» случаи оставшихся в живых
Аудит случаев «почти потерянных» (“near miss”)
Аудит

“near miss” – важный источник информации для совершенствования системы на уровне учреждения/региона/страны

при котором женщина взята на учет;
- регулярность наблюдения;
- своевременность и

объем обследования;
- своевременность и достаточность лечения при выявлении патологии;
- наличие и выполнение индивидуального плана наблюдения за беременной с учетом факторов риска перинатальной патологии;
- своевременность консультативного осмотра и госпитализации.

для родоразрешения, оказание ей квалифицированной помощи в полном объеме при

наличии патологии;
- своевременность вызова дежурной акушеркой врача акушера - гинеколога;
- квалификация врача акушера - гинеколога и акушерки, проводивших роды;
- своевременность и полнота объема оказанной экстренной хирургической помощи;
- необходимость консультативного осмотра и своевременность его осуществления;
- наличие индивидуального конкретного плана ведения родов.