Медикаментозное обезболивание родов

регионарных методов анальгезии
Преимущества и недостатки
Используемая литература

эмоций, воспитание положительных условно-рефлекторных связей, снятие у беременной страха перед

родами и родовыми болями, привлечение ее к активному участию в акте родов.
Существующие методы обезболивания родов можно разделить на психологические и медикаментозные.

при травме нервных стволов и боль после ампутации превышают ее.

Боль в родах — это субъективное чувство, обусловленное расширением шейки матки, растяжением ее нижнего сегмента, ишемией мышечных волокон миометрия, давлением плода на тазовое дно и мышцы промежности, растяжением Бульварного кольца и кожи промежности. Она усиливается под действием страха роженицы, связанного с предстоящими родами.
Современный подход к проблеме обезболивания родов основывается на принципах строгой дифференциации различных групп рожениц, в зависимости от их эмоционально-психического статуса, сопутствующей соматической, акушерской патологии.
Можно с определенной вероятностью прогнозировать возникновение сильных болевых ощущений в родах при: дисменорее, первых родах, рождении крупного плода, применении окситоцина во время родов, недостаточной подготовке роженицы к родам, длительно протекающих родах, преждевременных родах.

отсутствия эффекта от психопрофилактической подготовки, установившейся родовой доминанте и развитии

регулярных схваток, открытии шейки матки не менее чем на 3–4 см, отсутствии противопоказаний к обезболиванию (внутриутробная гипоксия плода, его поперечное положение, угроза разрыва матки и предлежание плаценты), наличии современной аппаратуры для мониторинга за состоянием роженицы и плода.

волнения в 1-м периоде родовой деятельности используют неингаляционные и ингаляционные

методы анальгезии или их комбинацию, а также регионарные методы обезболивания.
В акушерской практике, несмотря на большое количество наркотических анальгетиков, используется ограниченное их количество. Все наркотические анальгетики достаточно хорошо проходят через плацентарный барьер, а их концентрация в крови плода зависит от дозы вводимого препарата и временного интервала введениями. Из-за отрицательного влияния на новорожденного (угнетение дыхания, снижение рефлексов и мышечного тонуса) при выборе опиата учитывают не только его фармакологические свойства и оптимальный режим введения, но и конкретную акушерскую ситуацию.

эффективности достигается через 40–50 минут при внутримышечном введении и через

5–10 минут — при внутривенном.
Длительность воздействия составляет около 3–4 часов.
Применение препарата менее чем за 3 часа до предполагаемых родов может вызвать у новорожденного уменьшение сердечного выброса, угнетение дыхания, что сопровождается смешанным ацидозом и плохой неврологической симптоматикой. У детей, рожденных после 4 часов, прошедших от момента введения меперидина, таких осложнений не наблюдается.

легко управляемым, и высокой обезболивающей активностью (анальгетический индекс в 80–100

раз больше по сравнению с морфином и в 750–1000 раз выше, чем у меперидина).
Фентанил вызывает хорошую анальгезию при сохраненном сознании, что очень важно, так как роженица активно принимает участие в родовом акте.
Отрицательными эффектами фентанила являются возможность развития ригидности мышц грудной клетки, угнетение дыхательного центра, возникновение бронхиолоспазма. Эти явления ликвидируются путем введения налоксона в дозе 0,1–0,4 мг.
Альфентанил (альфента) и суфентанил (суфента)
Действуют моментально после внутривенного введения. Анальгетическая активность альфентанила больше, чем фентанила, в 1,3 раза, а суфентанила — в 7–10 раз. Других преимуществ перед фентанилом эти препараты не имеют.

препаратов в виде моноанестезии либо

в комбинации с регионарной и внутривенной анальгезией в 1-м и 2-м периодах родов. Анестетик обычно подается через маску. Вводятся с помощью наркозных аппаратов в определенных дозировках. В зависимости от реакции пациентки концентрация анестетика регулируется.
Анестезиолог должен постоянно находиться в контакте с роженицей. Существует риск передозировки. Наиболее часто используется закись азота, которая я в случае внутриутробной гипоксии плода оказывает на него депрессивное воздействие.
Метоксифлуран (пентран) не подавляет сократительную способность матки, не вызывает нарушений дыхания.

регионарная анестезия местными анестетиками, дающая возможность варьировать степень обезболивания и

проводящаяся с минимальным риском для матери и плода. Данный вид анестезии оказывает лечебное воздействие в процессе родов, ускоряет роды. В нашей стране применяется редко, в США его применяют у око­ло 60% рожениц, в Великобритании — у 75–80%. Процедура является дорогостоящей.
Классификация:
эпидуральная, спинальная и эпидурально-спинальная анестезия.

местных анестетиков, наркотических анальгетиков, применяющееся для обезболивания родов.
Показана для

обезболивания родов при неэффективности других методов, при дискоординированной родовой деятельности, при родах с ягодичным предлежанием плода, у рожениц с выраженной артериальной гипертензией, гестозом, сопутствующей экстрагенитальной патологией, при многоплодной беременности, при операции кесарева сечения.
Абсолютными противопоказаниями к ЭДА являются отсутствие в родильном доме квалифицированного персонала для проведения процедуры, поражениях кожи в месте пункции, наличие генерализованной инфекции у роженицы, нарушения свертывания крови, лечение антикоагулянтами, гиповолемический шок, анатомические аномалии позвоночного столба.
Относительными противопоказаниями к ЭДА являются заболевание сердца, ожирение, хирургические вмешательства на спине, затрудняющее выполнения пункции, неврологические заболевания — рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз и пр.

бутарфанола (стадола). Данный метод позволяет достигнуть быстрой и качественной анальгезии,

сочетающейся с умеренной седацией роженицы.
Применение стадола может сопровождаться повышением АД что ограничивает его использование у рожениц с гестозами и гипертензивными состояниями.
Также применяется анестезия опиатами (морфин, фентанил), эпидуральное введение 50–150 мкг клофелина.

без блокирования движений и угнетения ЦНС, и при желании роженица

может ходить.
Рекомендуется субдуральное введение 40–50 мкг фентанила, разведенного в 1.5 мл изотонического раствора натрия хлорида, 0,5 мг морфина в 1 мл физраствора, сочетанное введение 25 мкг фентанила и 0,25 мг морфина в 1,5 мл изотонического раствора натрия хлорида.

с остановкой дыхания, гипертензия, вызванная вазопрессорными добавками, травматические повреждения корешков

нервов, постпункцион­ная головная боль, инфицирование эпи — и субдурального пространства, депрессия дыхательного центра, кожный зуд и др.
Несмотря на внушительный перечень возможных осложнений, встречаются они крайне редко. В результате использования имеющихся современных технологий, после применения регионарных методов обезболивания наблюдаются единичные случаи серьезных осложнений. Более того, по данным Американской ассоциации анестезиологов, количество анестезиологических осложнений в акушерской практике связанных с регионарным обезболиванием, в 10 раз меньше по сравнению с общей анестезией.

правильном применении обеспечивает полное обезболивание;
Быстрое введение в наркоз. Следовательно, операцию

можно начать незамедлительно, что является особенно важным в случаях угрожаемых состояний плода;
Превосходные условия для операции. Полное мышечное расслабление и отсутствие сознания у роженицы обеспечивают хорошие условия для работы хирурга;
Стабильность сердечно – сосудистой системы. По сравнению со спинальной и эпидуральной анестезией, как правило, не бывает снижения давления, предшествующего моменту родов, поэтому общая анестезия является методом выбора для выполнения кесарева сечения на фоне угрожаемых состояний плода и тяжелой сердечной патологии матери;

(поставить одноразовую пластиковую трубочку в трахею и подключить роженицу к

аппарату искусственного дыхания) по разным причинам;
Гипоксия (недостаток кислорода) у рожениц нарастает быстрее из-за сниженной емкости легких и более высокой потребности в кислороде, связанной с повышенным обменом веществ в условиях родового стресса;
Риск аспирации (попадания в легкие желудочного содержимого) – обычно связан с трудностью или невозможностью быстрой защиты дыхательных путей;
Повышение давления и учащение частоты сердечных сокращений в ответ на попытку подключения к системе искусственной вентиляции легких;
Угнетение ЦНС новорожденного;

исключается риск невозможности интубации или аспирации. Более того, многие роженицы

желают оставаться в сознании во время кесарева сечения, что дает их супругам возможность присутствовать на операции и обоим получать удовольствие от рождения ребенка;
Относительная сердечно – сосудистая стабильность. Постепенное развитие обезболивания в этом случае способствует сохранению сердечно-сосудистой стабильности в отличие от гипертензивного (повышающего артериальное давление) ответа на индукцию (введение в наркоз, засыпание) при общей анестезии и гипотензивной (снижающей артериальное давление) реакции на быструю симпатическую блокаду, связанную со спинальной анестезией;
Относительное сохранение двигательной способности, несмотря на адекватное устранение чувствительности – преимущество над спинальной анестезией, особенно у больных с мышечной патологией, например, миопатией;

обнаруженное своевременно внутрисосудистое введение большой дозы местного анестетика может привести

к развитию судорог и резкому снижению давления вследствие токсического действия на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Результатом такого осложнения может быть смерть матери или повреждение головного мозга;
Опасность неумышленного субарахноидального введения (введение обезболивающего препарата под паутинную оболочку спинного мозга). В результате необнаруженного субарахноидального введения большой дозы местного анестетика, предназначенной для эпидуральной блокады, может развиться тотальный спинальный блок. Если при этом лечебные мероприятия запаздывают, возникают остановка дыхания и резкая гипотония, которые приводят к прекращению сердечной деятельности. Следовательно, в каждом случае до применения основной дозы местного анестетика должна вводиться тест – доза. Достаточно 2 минут ожидания, чтобы установить возможное возникновение субарахноидального блока. В любом случае введения местного анестетика, включая эпидуральную анестезию, необходимо иметь под рукой соответствующие средства для сердечно – легочной реанимации.

к операции, не позднее, чем через 2 минуты от начала

анестезии может быть начата обработка брюшной стенки;
Более легкое исполнение. Спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной или общей, является более легкой в исполнении благодаря возможности точно определить конечный ориентир введения иглы;
Отсутствие системной токсичности. В отличие от эпидуральной анестезии при ошибочном внутрисосудистом введении дозы местного анестетика токсические реакции со стороны ЦHC или сердечно – сосудистой системы, как правило, не возникают. В этом плане применение спинальной анестезии более безопасно, чем эпидуральной

спинальном введении длительность блокады ограничена свойствами анестетика (адекватное обезболивание в

течение 2 часов, т.е. интервала, который обычно перекрывает потребности во времени при кесаревом сечении);
Резкое начало действия и выраженная степень снижения артериального давления. Этот недостаток может быть нивелирован с помощью мер профилактики;
Постпункционная головная боль. Частота постпункционной головной боли варьирует в различных лечебных учреждениях от 2% до 24% в зависимости от популярности метода и опыта сотрудников. Низкая или умеренная степень выраженности головной боли (продолжительностью 1-3 дня) не имеет существенного значения. Только сильно выраженная постпункционная головная боль является важной, потому что она длится в течение многих дней и месяцев, приводит к утрате трудоспособности.