Кафедра неврологии и нейрохирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова

СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА

Доцент Очколяс В.Н.

По данным международных мультицентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов

составляет в среднем 5,0–5,5 : 1, т.е. 80–85% и 15–20% соответственно.

35 человек на 10 тыс. населения, т.е. до 700 тыс.

в год, причем ведущее место среди них занимает ишемический инсульт.
В настоящее время более 1 млн человек в стране являются глубокими инвалидами вследствие перенесенного инсульта.
Летальность после мозгового инсульта сохраняется высокой и составляет 30-35 проц.
Только 10-20 проц. пациентов, переживших острую стадию заболевания, восстанавливают трудоспособность, остальные становятся инвалидами со стойким неврологическим дефицитом.
Сейчас по тяжести экономических потерь мозговой инсульт прочно занял первое место, превосходя даже инфаркт миокарда. Затраты на лечение и социальное обеспечение больных, перенесших мозговой инсульт в США составляют 7,5 млрд $ в год.

инсульта (инфаркта мозга) – тромботический, обусловленный первичной тромботической окклюзией мозгового

сосуда, и эмболический, обусловленный эмболией из отдаленного источника. Первичная тромботическая окклюзия развивается в сосуде, просвет которого сужен в результате гипоплазии, атеросклероза или экстравазальных причин, при этом поврежденная или измененная интима вызывает запуск механизмов адгезии и агрегации тромбоцитов. Самый частый источник эмболии – сердце. Кардиогенная эмболия может возникать при мерцательной аритмии или инфаркте миокарда из–за пристеночного тромбообразования, протезированных клапанов, при инфекционном эндокардите (источник септических и фибриновых эмболов). Источником эмболов может служить изъязвленная атеросклеротическая бляшка в дуге аорты, устье магистральных артерий или сонной артерии (локальная эмболия).
Выделяют также:
Гемореологический тип инсульта, обусловленный повышением вязкости крови (истинная полицитемия, вторичные эритроцитозы, лейкозы и др.).
Гемодинамический тип инсульта обусловлен нарушением сердечного выброса, приводящим к нарушению системного кровообращения (пароксизмальные аритмии, коллапс и др.).

кровоток по артерии уменьшается, возникают его завихрения, что способствует тромбозу

артерии и развитию инсульта головного мозга в бассейне кровоснабжения этой артерии. Кроме того, при стрессовых нагрузках инсульт может наступить из-за перераспределения крови и, как следствие, недостатка кровотока по пораженной артерии без ее тромбоза. Третьей причиной инсульта при атеросклерозе является перенос кусочков распадающейся атеросклеротической бляшки (эмболия) и закупорка мелких сосудов мозга с их тромбозом

дальнейшем развитии бляшки или тромбозе артерии. Если артериальное кольцо мозга

не замкнуто, окклюзия проявляется инсультом.

стенозов формируются в магистральных артериях шеи (ОСА, бифуркация ОСА, ВСА)
20-25%

гемодинамически значимых стенозов формируются в церебральных артериях

снижение мозгового кровотока – ниже 50мл в минуту на 100

г вещества мозга, вследствие расстройства общей или локальной гемодинамики или срыва ауторегуляции мозгового кровообращения, что вызывает запуск каскада патогенетических реакций, приводящих в конечном итоге к апоптозу и гибели нейрона.

находили патологические изгибы сонных или позвоночных артерий.
У 16-26 % взрослого

населения выявляются различные варианты удлинения и извитости сонных или позвоночных артерий на шее.
Причина извитостей чаще всего врожденная, но нередко удлинение артерии развивается при гипертонической болезни.

окклюзия левой внутренней сонной артерии. Виден эндокардиальный электрод системы постоянной

электрокардиостимуляции.

Сочетание стеноза и патологической извитости правой внутренней сонной артерии

в бассейне левой СМА

FDG 1 – исследование метаболизма; H2O 1- исследование кровотока. I

– зона максимальных изменений; II – зона пенумбры; III – зоны с сохранением кровотока или метаболизма более 60%; IV – интактные зоны

с 18F-ФДГ)
Обнаружены выраженные метаболические нарушения в бассейнах передней и задней

мозговых артерий, которые не дифференцируются на МРТ, и подтверждены последствия ОНМК в бассейне левой СМА, выявленные на МРТ.

ПЭТ исследование с Н2О)

сосудистого микроанастомоза

протезов (гомо- и гетеротрансплантаты)

Выбор метода операции зависит

от степени поражения каротидного бассейна, его протяженности. Наиболее оптимальными являются классическая и эверсионная эндартерэктомии - при последней значительно сокращается время операции, а также минимально изменяются геометрические показатели реконструированного сосуда.

атак или проявлениями декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии (у пациентов с тяжелым,

более 70 проц., ипсилатеральным стенозом, приведшим к нарушению мозгового кровообращения и инфаркту мозга)
Наличие гетерогенной бляшки в устье внутренней сонной артерии, даже при асимптомном стенозе

техника эндартерэктомии. Проводится разрез на всю длину измененной артерии. Специальным

инструментом проводится отслоение бляшки и удаление ее. Место операции хорошо промывается, чтобы удалить мелкие частицы атеросклеротической бляшки. Внутренняя оболочка, при необходимости фиксируется отдельными швами. Затем отверстие в сонной артерии зашивается с использованием специальной заплаты, чтобы избежать ее повторного сужения в последующем.

располагается в самом начале внутренней сонной артерии, то применяется ее

удаление методом "выворачивания", так называемая эверсионная каротидная эндартерэктомия. Внутренняя сонная артерия отсекается, бляшка отслаивается, артерия выворачивается как чулок до удаления бляшки. Затем артерия пришивается на старое место.

на “открытой” сонной артерии с использованием датчика 8МГц CW; Б)

Паттерны “затрудненной перфузии” в общей сонной и “стеноза” (систолическая ЛСК 288 см/с) во внутренней сонной артериях; В) Регистрация параметров потока после эндартерэктомии и пластики устья ВСА заплатой из ПТФЭ; Г) Магистральный поток в устье ВСА (систолическая ЛСК 55 см/с)

А

Б

В

Г

Смысл операции при патологической извитости заключается в выделении удлиненной и

извитой артерии, удалении излишка или выпрямления хода артерии. При извитости сонных артерий чаще выполняется резекция излишка артерии, в то время как при патологической извитости позвоночных артерий производится выпрямление сосуда с созданием широкого входа.

подводят специальный зонд с баллоном, раздувая который растягивают просвет суженной

артерии. Для того, чтобы артерия вновь не перекрылась, в ее просвет устанавливают специальную сетку в виде трубки (стент), которая выполняет каркасную функцию

Crutrie, а была осуществлена в 1967 году Donaghy и Yazargil.

- корковая ветвь средней мозговой артерии
2 - ветвь поверхностной височной

артерии

коллатерального кровообращения
Гемодинамически значимый стеноз интракраниальных сегментов в бассейнах средней, передней

или заднемозговой артерий
Как первый этап перед каротидной эндартерэктомией на ипсилатеральной стороне при отсутствии адекватного коллатерального кровотока по вилизиевому кругу
При тандемных поражениях внутренней сонной артерии с низкой степенью толерантности головного мозга к ишемии, когда показано многоэтапное хирургическое лечение
При бикаротидных стенозах с тандемным поражением одной из каротид: вначале первый этап - восстановление адекватной проходимости сонной артерии, контрлатеральной тандемному поражению, затем - поэтапное наложение ЭИКМА

бассейны передних и средних мозговых артерий (а — боковая, б

— прямая проекции).

высокую профилактическую(85,7 - 92,2% ) и лечебную(84.1 – 91.2% )

эффективности ЭИКМА. Наилучшие клинические результаты достигаются в случаях обратимого неврологического дефицита (начальные проявления НМК, ТИА, ДЭП малый инсульт) Срок функционирования ЭИКМА в классическом варианте составил более 10 лет, при применении аутоартерии – 2.4 года, аутовены – 1.7 лет.

метаболизм и кровоток до лечения, FDG_2, H2O_2 – метаболизм и

кровоток после лечения

наблюдения у исследуемых больных
Ось ординат: средние величины показателей по шкале

Карновского; Ось абсцисс: before treatm. – до лечения; after treatm. – ближайшие результаты после лечения; follow-up – отдаленные результаты.
Without surgery – медикаментозное лечение (группа I), EIC Bypass – ЭИКМА (группа II).

локальное расширение просвета артерии за счет выпячивания сосудистой стенки

за пределы геометрического поперечника сосуда вследствие патологического или дегенеративного процесса в ней.

основе формирования аневризмы: - дефект мышечного слоя - повреждения внутренней эластической мембраны -

гиперплазия интимы - повреждение коллагеновых волокон артерии - сочетание возрастающей ригидности стенки артерии с уменьшением ее толщины.
Гемодинамическе факторы - аневризмы чаще располагаются в области отхождения ветвей от артерии или в месте изгибов артерии, т.к. эти участки испытывают наибольшее гемодинамическое воздействие.
Аневризмы часто сочетаются с пороками развития или заболеваниями, которые приводят к - артериальной гипертензии (наследственная артериальная гипертензия, коарктация аорты, поликистоз почек) - повреждению соединительной ткани (фибромускулярная дисплазия, синдром поражения соединительной ткани) - изменению церебральной гемодинамики (опухоль мозга, АВМ, аномалии развития артериального круга большого мозга)

(одно- или многокамерные).
Веретенообразные (фузиформные).

3D-KT ангиография - фузиформная аневризма основной артерии

передней мозговой – передней соединительной артериях (45 %). 2. На внутренней

сонной артерии (32%). 3. На средней мозговой артерии (19%). 4. На артериях вертебро-базилярной системы (4%) 5. Множественные аневризмы – на двух и более артериях (13%).

Классификация аневризм по величине. 1. До 3 мм – милиарные. 2. 4 - 15 мм – обычные. 3. 16 - 25 мм – большие. 4. Более 25 мм – гигантские.

и купола. Шейка – имеет трехслойное строение церебральной артерии, это

наиболее прочная часть аневризмы. Тело аневризмы характеризуется отсутствием трехслойной сосудистой стенки (прежде всего мышечного слоя) и недоразвитием эластической мембраны. Купол аневризмы представлен одним слоем интимы, он наиболее тонок, и кровотечение возникает именно отсюда. В области аневризмы практически всегда имеются атероматозные изменения и разрыв ее часто возникает на месте этих изменений.

года.

Риск повторного кровоизлияния из аневризмы повышается и в первые 2

недели после него составляет 15 - 25%, в течение полугода - 50%.
Риск летального исхода при повторном разрыве аневризмы в течение первой недели после кровоизлияния составляет 32%, на второй неделе - 43%, а в течение первого года после кровоизлияния достигает 63% (из-за повторных кровоизлияний, которые, как правило, протекают значительно тяжелее, чем первое).

диффузного, тотального). Сосудистый спазм развивается в 100% случаев (пик развития

спазма на 3-14 сутки), ишемия мозга вследствие ангиоспазма развивается в 64% случаев.
“Масс-эффект” развившегося церебрально-субарахноидального и церебрально-вентрикулярного кровоизлияния. Внутримозговые гематомы формируется в 22% случаев, внутрижелудочковые кровоизлияния – в 14%.
Нарушение ликвороциркуляции.

100 000 населения в год. Наиболее часто кровоизлияние происходит в

возрасте 30-60 лет (средний возраст 45 лет).
 
Причинами нетравматического субарахноидального кровоизлияния являются: - в 50% случаев – аневризмы сосудов головного мозга - в 10% - артериовенозные мальформации - в 30% - гипертоническая болезнь - в 10% случаев субарахноидальное кровоизлияние обусловлено другими причинами (болезнь Моя-Моя, коагулопатии, опухоли головного мозга и др.)
Факторами риска субарахноидального кровоизлияния являются: • Курение
• Хронический алкоголизм и однократное употребление алкоголя в больших количествах • Артериальная гипертензия • Избыточная масса тела
• Прием наркотических средств
Виды субарахноидального кровоизлияния:
• Субарахноидальное
• Субарахноидально-церебральное
• Субарахноидально-церебрально-вентрикулярное

период
Период рецидива аневризматических суарахноидальных кровоизлияний
Резидуальный период

боль «жгучего» или «распирающего» характера • Утрата сознания (от нескольких секунд

до нескольких дней и более) • Менингеальный синдром
• Гипертермия
• Психомоторное возбуждение

синдром
Психопатологический синдром

и, как следствие, ишемия головного мозга
Повторное аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние
Гидроцефалия

спазм - сложные и последовательные изменения всех слоев артериальной стенки,

приводящие к сужению просвета сосуда. Причиной этих изменений являются кровь и продукты ее распада, находящиеся в субарахноидальном пространстве. Чем интенсивнее кровоизлияние, тем чаще возникает спазм и тем выраженнее ишемия мозга. Данные изменения в сосудах развиваются исключительно при разрывах аневризм. Сосудистый спазм - условное название, т.к. происходят структурные изменения во всех слоях артерии, а не сокращение мышечных волокон в ее стенке. Поэтому терапия спазмолитическими препаратами малоэффективна.
Спазм обычно развивается с 3-4-х суток и достигает своего пика на 7-14 сутки.
Для диагностики спазма используют церебральную ангиографию и транскраниальную допплерографию (ТКДГ ).

мозга в норме составляет: по средним мозговым артериям - 75 +-

15 см/сек, по передним мозговым артериям - 49 +- 11 см/сек, по задним мозговым артериям - 38 +- 11 см/сек.

Повышение ЛСК более 200 см/сек является критическими в отношении развития ишемии и инфаркта мозга
Ишемия мозга вследствие спазма развивается более чем у 60% больных

В 15-17% причиной смерти после САК является инфаркт мозга

спазм супраклиноидного отдела левой внутренней сонной артерии, передней и средней

мозговых артерий (показаны стрелками)

пациентов с артериальными аневризмами, у 5% с артерио-венозными мальформациями (АВМ)

Летальность после повторных кровоизлияний достигает 68%

нормотензивной арезорбтивной гидроцефалии при нетравматических субарахноидальных кровоизлияниях - 18- 30%

В. П. – вентрикуло перитонеальное шунтирование

массивного субарахноидального кровоизлияния
Баллонообразная дилятация передних рогов, сглаженность

и сужение конвекситальных борозд и субарахноидальных щелей


КТ того же больного через 2 недели после операции - вентрикуло-перитонеального шунтирования

КТ-ангиография, МР-ангиография Ангиография

ангиографию при субарахноидальном кровоизлиянии.
В 1931 году английский нейрохирург

Дот (Dott) впервые окутал аневризму мышцей, а в 1937 году Дэнди (Dendy) клипировал шейку аневризмы с благоприятным результатом. Первые операции по поводу артериальных аневризм в России были выполнены в 1959 году в Ленинграде профессором Самотокиным Б.А. и в Минске профессором Злотником Е.И.

(открытыое вмешательство), - эндоваскуляное вмешательство 2. Консервативный.
Клипирование аневризмы. Целью внутричерепного (открытого) вмешательства

на аневризме является выключение ее из кровотока при сохранении проходимости несущего и окружающих сосудов, удаление крови из субарахноидального пространства. Эти операции относятся к ряду наиболее сложных операций в нейрохирургии. Операция должна быть минимально травматична, что обеспечивается выполением оптимальных хирургических доступов, микрохирургической техники и одномоментным клипированием шейки аневризмы. Для выполнения операции используется операционный микроскоп, специальный микрохирургический инструмент.

проведенных в условиях специализированных отделений крупных центров, летальность после операции

в остром периоде кровоизлияния составляет 8-16%, а в холодном периоде кровоизлияния (через 1 месяц после него) – не более 2-3%.

Аневризма клипирована, клипс лежит на шейке аневризмы

Аневризма клипирована (клипс лежит на шейке аневризмы)

98% в зависимости от анатомической и клинической ситуации. При этих

операциях внутри сосуда к аневризме проводятся и погружаются в ее полость различные агенты (микроспираль, балон и т.д.), в результате чего просвет аневризмы закрывается и она выключается из кровообращения.

правой средней мозговой артерии

больного до операции (аневризма внутренней сонной артерии)

Ангиограмма того же больного после эндоваскулярной операции (аневризма не заполняется)

и спинного мозга и представляют собой патологическую гемодинамическую систему в

виде различной формы и величины клубков, образованных вследствие беспорядочного переплетения патологических сосудов.



СТАТИСТИКА
Суммарная частота ангиоматозных пороков развития составляет 19 на 100000 населения в год
Разрыв АВМ, обычно, происходит в возрасте 20 - 40 лет
Артериовенозные мальформации в 5% - 10% являются причиной нетравматического субарахноидального кровоизлияния

- клубок измененных сосудов (ядро) 4 - дренирующая вена (или вены)

сочетаются с участками ее истончения
Имеется потенциал к патологическому неовазогенезу
В пределах

АВМ отсутствует капиллярная сеть

мозг:
- Разрыв патологически измененных сосудов АВМ с развитием церебрально-субарахноидального

и церебрально-вентрикулярного кровоизлияния

-Хроническая недостаточность кровообращения структур, окружающих АВМ, вызванная артериовенозным шунтированием через АВМ
- Объемное воздействие АВМ на мозговые структуры и ликворопроводящие пространства

– наблюдается в 50 % случаев.

Характерно:

Наличие у больного артериальнаой гипертензии
Небольшой размер узла мальформации
АВМ задней черепной ямки

Особенности субарахноидального кровоизлияния при АВМ:
В 50% случаев является первым симптомом проявления АВМ, что обусловливает летальный исход у 10 -15% (при аневризмах до 50%) и инвалидизацию 20 – 30 % больных. (N. Martin et al.,1994). Ежегодный риск кровоизлияния из АВМ составляет 1,5 – 3%. В течение первого года после кровоизлияния риск повторного - 6% и увеличивается с возрастом. (R. Braun et al.,1990). В течение жизни повторное кровоизлияние случается у 34% больных, выживших после первого, а среди перенесших второе (летальность до 29%) - 36% страдают от третьего. (G. Rasmussen 1996). Кровотечение из АВМ является причиной 5 -12% всей материнской смертности, 23% всех внутричерепных кровоизлияний у беременных. (B. Karlsson et al.,1997) Картина субарахноидального кровоизлмяния наблюдается у 52 % больных (Лебедев В. В., Крылов В. В., 2000). У 47% пациентов возникают осложненные формы кровоизлияния: с формированием внутримозговых (38%), субдуральных (2%) и смешанных (13%) гематом. Гемотомпанада желудочков развивается у 47%.

45 % случаев.

Характерно:

Большой размер узла мальформации
Локализация АВМ в пределах лобных, теменных, височных долей
Локализацией АВМ в коре, кровоснабжение ветвями средней мозговой артерии
Дренаж АВМ в глубокие вены

Особенности эпилептического синдрома у больных с АВМ:
Наличие у больных полиморфных эпилептических припадков
Быстрое нарастание частоты и усложнение структуры эпилептических припадков
В 40% случаев - наличие у больных синдрома постприпадочных выпадений
Эпилептические припадки могут быть проявлением (сочетаться) с САК

5 % случаев.


Характерно:

Локализация АВМ на путях ликворооттока

Особенности клинического течения:
Развитие синдрома внутричерепной гипертензии
Прогрессирующий неврологический дефицит (как и при опухолях головного мозга)

лечение

соотнесен с риском естественного течения заболевания
• Целью операции

является полное иссечение АВМ, т.к. даже при оставленных фрагментах риск кровоизлияния сохраняется и даже возрастает

(неуправляемая)
Стационарная баллон-окклюзия питающих артерий СМ
Комбинация временной или постоянной баллон-окклюзии с

эмболизацией в потоке
Суперселективная эмболизация или тромбирование АВМ (N-бутилцианоакрилат (Hystoacryl) + жирорастворимое контрастное вещество)

до операции
















Контрольная ангиограмма после эмболизации АВМ

до 100 мл

Эмболизация – радикальное выключение АВМ из

кровотока возможно у 10-40% больных, в остальных случаях – облитерация АВМ происходит на 15 – 75 %

Лучевое лечение – возможна полная облитерация мальформаций диаметром менее 3 см у 85% больных.

В настоящее время активно применяются комбинированные методы лечения (эмболизация + хирургия и/или лучевое лечение и другие комбинации). Это позволяет значительно снизить риск осложнений и увеличить радикальность вмешательства.

Степень радикальности
различных методов лечения АВМ

причина возникновения – черепно-мозговая травма
Клиническая картина:
Отек и венозное полнокровие век
Хемоз
Вправимый

пульсирующий экзофтальм
Систолический шум в лобно-височной области на стороне поражения