Медицинский университет г.Астана Методы диагностики острого лейкоза

курс «Общая медицина»
468 ОМ






2018г.

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
(БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА)

ЛИМФОМЫ
НЕХОДЖКИНСКИЕ
(ЛИМФОЦИТАРЫЕ,
ЛИФОБЛАСТНЫЕ)
ГИСТИОЦИТАРНЫЕ

Выделение ОЛ и ХЛ основано на способности опухолевых клеток к

дифференцировке (созреванию).
Хронический вариант лейкемии диагностируется в случае, когда опухолевая клетка на определенном этапе болезни способна к дифференцировке.
Острый лейкоз диагностируется в случае, когда первично мутировавшая гемопоэтическая клетка не способна к дифференцировке, а может лишь воспроизводить саму себя, что приводит к накопление огромного количества незрелых бластных клеток и угнетение нормального кроветворения.

каждый лейкоз или гематосаркома всей массой своих клеток обязаны мутации

в их родоначальной клетке» (Воробьев А.И.)

мустарген, циклофосфан и др.); например, вторичные лейкозы после лечения лимфогранулематоза

комбинацией лучевой терапии и мустаргена
Вирусы (Эпштейн-Барр – лимфома Беркитта). Вирус – стимулятор.
Наследственность

группах (Миллер Д.Р., 1990)

проходят 2 стадии
Моноклоновую
Поликлоновую
Угнетение ростков кроветворения (особенно гомолога)
Закономерно развитие бластного криза

– смена зрелых клеток – бластными
Все внекостномозговые гемобластозы способны лейкемизироваться
Метастазы лейкоза (нейролейкемия, гонады) – это другой субклон
Резистентность к терапии - это качественно новый этап развития опухоли

Апоптоз (р53, bcl – 2)

19 века
Миелобласт описан в 1900 г. Нагели, он же разделил

лейкозы на миелоидные и лимфоидные
Острый моноцитарный лейкоз описан в 1913 году Решадом
Острый промиелоцитарный лейкоз в 1957 Хильштадом

химиопрепаратов все больные погибали в течение 3 месяцев от инфекций

либо геморрагий
За 50 лет достигнуты большие успехи в терапии лейкозов – 5 выживаемость – 70%, а в ряде случаев выздоровление.
Полихимиотерапия, пересадка костного мозга и таргетные препараты

на 100000
75% случаев диагностируется у взрослых, соотношение миелоидных и лимфоидных

у взрослых 6:1
У детей 80-90% всех лейкозов лимфоидные, средний возраст около 10 лет
Острые миелоидные лейкозы болезнь пожилых людей, средний возраст 60-65 лет.

острых лейкозах)
Анемический (циркуляторно-гипоксический синдром)
Лимфопролиферативный синдром (лимфоаденопатия и спленомегалия

- более характерны для лимфоидных лейкозов)
Геморрагический синдром
Инфекционный синдром (лихорадка, некротические ангины, септическое состояние)
Поражение кожи (лейкемиды)
Нейролейкемия (параличи, парезы, комы неясного генеза) – чаще при лимфобластных лейкозах
Поражение гонад

лейкоз:
Гипоплазия 2-х ростков кроветворения (анемия и тромбоцитопения, лейкопения и тромбоцитопения,

лейкопения и анемия)
Лейкоцитоз свыше 20 х 109 при отсутствии признаков явного инфекционного процесса
Лимфоцитоз > 48 %
Одновременно эритроцитоз, гемоглобинемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз

ниже 100 г/л) выявляется у 85% пациентов
Лейкопения менее 4х109/л

- у 20%, а лейкоцитоз более 10х109/л - у 50% пациентов
Тромбоцитопения менее 100Х109/л - у 80% пациентов.
Практически у всех больных (98%) в периферической крови выявляются бластные клетки.
Характерно, так называемое, "лейкемическое зияние": в лейкоцитарной формуле больного ОЛЛ регистрируются бластные формы и далее без наличия переходных форм (промиелоцитов и миелоцитов) имеются зрелые гранулоциты, число которых может быть значительно снижено за счет увеличения содержания лимфоцитов или бластных клеток.

костного мозга)
Цитохимические исследования клеток костного мозга
Цитогенетические исследования клеток крови

и костного мозга
Иммунофенотипирование клеток крови и костного мозга
Гистологические исследования костного мозга (трепанобиопсия)
Иммуногистохимические исследования

Диагноз острого лейкоза можно установить
только морфологически –по обнаружению
несомненно бластных опухолевых клеток
в крови или костном мозге – 20% бластов

пероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу.
При острых миелобластных лейкозах - положительная реакция

на миелопероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу. ШИК-реакция зависит от формы острого миелоидного лейкоза.
Маркер моноцитарного ряда выраженная активность неспецифической эстеразы, ингибирумая NaF

(15;17) – PML-RARa – M3
Inv (16) – M4
t (1;22) –

М7
Лимфобластные лейкозы
t (9;22) – р190
t (4;11)
t (1;19)

с потоком жидкости в капилляр освещенный лазером. Методика чрезвычайно эффективна

в диагностике лейкозов.

Характеристика лейкемий с помощью иммунофенотипирования особенно полезна, когда морфологию лейкозных клеток трудной интерпретировать.

CD13, CD15, CD33,CDw65 и MPO

Коэкспрессия СD14 и СD64 характерна для

меломоно-и монобластных лейкозов

М7- СD41, CD42, CD61

М6-гликофорин А

Лимфобластные – СD22, CD19

(доксорубицин, даунорубицин, митоксантрол)
Препараты растительного происхождения (винкристин, винбластин)

Другие (ферменты, гормоны)

соблюдение интервалов между курсами
Т.Е. полное и четкое выполнение протокола лечения.
Адекватная

сопроводительная терапия

курса
HiDAC
Консолидация 1
Консолидация 2
7+3 – Цитарабин 100 мг/м2 2 раза в

день каждые 12 часов внутривенно струйно на 50 мл физ. раствора в 1-7 день цикла + Даунорубицин – 45 мг/м2 быстрая инфузия на 50 мл физ. Раствора в 1-3 день курса, через 2 часа после введения цитарабина
НАМ – Цитарабин 3000 мг/м2 каждые 12 часов внутривенно капельно на 400 мл физ. раствора в течение 3 часов в 1-3 день курса + Митоксантрол 10 мг/кг в/в короткая (не более 10 мин) инфузия на 50 мл физ. Раствора в 3-5 дни курса, через 2 часа после введения цитарабина
HiDAC - Цитарабин 3000 мг/м2 каждые 12 часов внутривенно капельно на 400 мл физ. раствора в течение 3 часов в 1,3,5дни курса.

21-28
дней

21-28
дней

Некротическая энтеропатия

плазма
Профилактика синдрома лизиса опухоли – адекватная водная нагрузка, форсированный диурез,

аллопуринол
Профилактика тошноты и рвоты

плазма
Профилактика синдрома лизиса опухоли – адекватная водная нагрузка, форсированный диурез,

аллопуринол
Профилактика тошноты и рвоты

Адекватный сосудистый доступ –
препараты только в/в (центральный катетер)

В/М !!

безрецидивная выживаемость (приравнивается в выздоровлению)

– исчезновение патологического клона
Молекулярная ремиссия – отсутствие химерного белка
Минимальная остаточная

болезнь – остаточная популяция лейкемических клеток выявляемая только высокочувствительными методами

– идентичный сиблинг (типирование родственников)
Проводится в ремиссию (т.е. после курса

химиотерапии), у больных с неблаг. прогнозом
В/в капельное введение CD34+ - клеток донора
Результаты существенно лучше в 1 ремиссию
Болезнь «транплантат против хозяина»
Позитивный эффект «трансплантат против лейкоза» - переливание лимфоцитов донора
70-80% - 5 летняя выживаемость (реальный шанс на выздоровление)