Медицинское страхование в РФ

обязательного медицинского страхования
Фонды обязательного медицинского страхования
Субъекты обязательного медицинского страхования, их

правовой статус
Договор обязательного медицинского страхования
Добровольное медицинское страхование
Субъекты добровольного медицинского страхования, их правовой статус
Медицинское страхование лиц, выезжающих за рубеж

интересов населения в охране здоровья
Медицинское страхование представляет собой совокупность видов

страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические

мероприятия.
На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

частная
государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ)

и гарантирует бесплатную медицинскую помощь;
в основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских компаний (организаций);
частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в частной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

и добровольном.
Обязательное страхование осуществляется в силу закона.
Государство оплачивает расходы медицинских

учреждений через посредников – страховые компании. По сути дела это распределительная система с элементами страхования.
Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый – за бедного».

страхования, его коллективной и индивидуальной форм;
всеобщность участия граждан в программах

обязательного медицинского страхования;
разграничение функций и полномочий между республиканскими (бюджетными) и территориальными (внебюджетными) фондами медицинского страхования;
обеспечение равных прав застрахованных;
бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках обязательного страхования

и обеспечивает всем гражданам России равные возможности в получении медицинской

лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования

является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования

страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.
Страховщик – это специальная

организация (государственная или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежного фонда. В медицинском страховании – это страховые медицинские организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием.
Страхователь – юридическое или физическое лицо, вносящее в названный фонд установленные платежи

предусмотренные программами ОМС
Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный

с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая

в общем бюджете. Развитие страховой медицины предполагает целевое образование фондов

охраны здоровья и их концентрацию преимущественно на уровне районного или областного звена системы медицинского обслуживания.

сторонами медицинского страхования. Условия договора медицинского страхования регулируются ст.4 Закона

РФ «О медицинском страховании граждан РФ».

взносов;
перечень медицинских услуг, соответствующих программ обязательного и добровольного медицинского страхования;
права,

обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.

или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан

медицинской помощи надлежащего качества и объема, установленных Базовой программой обязательного

медицинского страхования на всей территории Российской Федерации независимо от уровня дохода, социального положения и места проживания.

защитную функцию по отношению к социально незащищенным группам населения (пенсионеры,

инвалиды, дети) и работникам сферы образования, культуры, здравоохранения, управления
дополнительные источники
страховые фонды

РФ и местных бюджетов;
- средства государственных и общественных организаций (объединений),

предприятий и других хозяйствующих субъектов;
- личные средства граждан;
- безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;
- доходы от ценных бумаг;
- кредиты банков и других кредиторов;
- иные источники, не запрещенные законодательством.

в области обязательного медицинского страхования и формируются за счет отчислений

страхователей на обязательное медицинское страхование
платежи из бюджета;
отчисления предприятий, организаций и других юридических лиц в фонд обязательного медицинского страхования в настоящее время в размере 3,6% от начисленной заработной платы.

гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. Финансовые средства системы добровольного

медицинского страхования формируются за счет платежей страхователей, которыми при коллективном страховании выступают предприятия, а при индивидуальном – граждане. Страховые медицинские компании по устанавливаемым тарифам оплачивают медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями в рамках программ добровольного медицинского страхования. В соответствии с условиями договора часть неизрасходованных средств может быть возвращена страхователю (гражданину).

управления всех уровней, местной администрацией и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы

должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности устанавливается

в процентах по отношению к начисленной отплате труда (в настоящее время в размере 3,6%) по всем основаниям в соответствии с инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей), утвержденной Правительством РФ 11 ноября 1993 г.

Тарифы на медицинские и другие услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению страховых медицинских организаций и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги

свобод человека и гражданина, принятая Верховным Советом Российской Федерации в

1991 году. (ст.25).
в 1993 году закон Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

по записям в историях болезни, анкетирование и другие формы социологического

обследования пациентов. Для этого создаются экспертные комиссии различного уровня по линии:
системы страховой организации;
учреждений здравоохранения или органов управляющих здравоохранением;
предприятий, с которыми заключатся договора о страховании.

этап. С марта 1861 г. по июнь1903 г. В 1861 г.

был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России
2 этап. С июня 1903 г. по июнь 1912 г. принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности»
3 этап. С июня 1912 по июль 1917 г. В 1912 г. III Государственной Думой был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев.

революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с

первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования
5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 г. Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России "полного социального страхования".
6 этап. С ноября 1921 г. по 1929 г. 15.11.1921 г. Декрет "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности.
7 этап. С 1929 г. по июнь 1991 г. надобность в медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание
8 этап. С июня 1991 года по настоящее время. Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г.

в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг, так

как он обеспечивает, во-первых, гарантированность и доступность высококачественность медицинских услуг (даже при неизбежном росте цен на них) для широких слоев населения; во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения

всеобщим для населения.
Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных

гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной, и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС

страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной

медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. И это положение особо подчеркивается в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу.

и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уров­не Федерации

в целом и в субъектах Федерации. Утвержденная по­становлением Правительства РФ от 11.09.98 г. № 1096 Базовая про­грамма ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреж­дениях здравоохранения независимо от их организационно-право­вой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета.

в виде минимального норматива финансирования на одного жителя. Этот норматив

должен быть ориентиром для расчета территориальной программы ОМС на уровне субъекта федерации. Иначе говоря, каждая территория должна иметь свою базовую программу в размере минимальных государственных обязательств. После оценки своих возможностей субъект федерации принимает дополнительные обязательства, которые финансируются в территориальной программе ОМС

организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия, объединения, учреждения,

созданные для осуществления их уставных целей.
Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции (штрафы, пени).

политику в области обязательного медицинского страхования. Фонды ОМС предназначены для

аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение

медицинского страхования (ФФОМС)
Федеральный ФОМС выравнивает условия деятельности территориальных ФОМС по

обеспечению финансирования ОМС за счет предоставления финансовой помощи, финансирует целевые программы в рамках ОМС, утверждает типовые правила ОМС граждан, разрабатывает нормативные документы, участвует в разработке базовой программы ОМС для всей терри­тории РФ

их филиалами. Этот уровень – основной в системе, поскольку именно

территориальными фондами осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.
Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.

по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые сред­ства

на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

и финансирующими организациями – территориальными фондами ОМС. Свою страховую деятельность

СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров

1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией.
2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения
3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным
4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС

страхования. Цель страховой медицинской организации – обеспечить оплату медицинской помощи,

следить за полнотой и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать право застрахованных лиц.

организации ОМС в различных субъектах Федерации.
Первый вариант в основном соответствует

законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реализации го­сударственной политики в области медицинского страхования
Второй вариант представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей полисов и фи­нансированием медицинских учреждений) занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС
Третий вариант характерен полным отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Их функции взяли на себя ТФОМС и их филиалы
Четвертый вариант характеризуется отсутствием в регионах ОМС как такового в принципе. В этих субъектах Российской Федерации ОМС выполняется только в части сбора страховых взносов на работающее население

затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая».
Объектами ДМС

выступают две группы страховых рисков:
1) возникновение расходов на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации, уходу;
2) потеря дохода в связи с невозможностью осуществления трудовой деятельности как во время заболевания, так и после – при наступлении инвалидности.

ведущих врачей – специалистов, выбор больницы и врача, создание комфортных

условий лечения, обеспечение ухода
Самостоятельно медицинское страхование предполагает медицинские полисы: гражданам, которые не участвуют в ОМС; отдельным группам населения, имеющим особенности лечения (дети, женщины, некоторые другие группы); для лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей; для обеспечения медицинской страховки при выезде за рубеж.

четыре периода, характеризующих частоту наступления заболевания:
с рождения до 15-летия –

период детских болезней, характе­ризующийся достаточно высоким уровнем заболеваемости;
с 15 до 40 лет – период стабильности, характеризующийся наименьшей заболеваемостью;
с 40 до 60 лет – период постепенного нарастания риска;
после 60 лет – период наиболее высокого риска заболевае­мости.