Менингиты

неврологии, психиатрии и реабилитологии

симптомы
Состояние СМЖ (спинномозговой жидкости) при менингите
Методика пункции
Дифференциальная диагностика туберкулезных

менингитов
Лечение менингитов
Заключение
Список литературы

головного мозга.
Воспаление твердой мозговой оболочки обозначают пахименингитом, воспаление мягкой и

паутинной мозговых оболочек — лептоменингипом.
Менингит по МКБ – 10 относится к ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ БОЛЕЗНЯМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (G00-G09)

кандидозный, торулезный) -протозойные( токсоплазмоз малярия) По патогенезу: -Первичный -Вторичный По характеру воспалительного процесса в

оболочках и изменений в цереброспинальной жидкости - Серозный -Гнойный По распространенности процесса: -Ограниченные ( базальные, конвексиальные) -Генерализованные По клиническому течению: -Молниеносные -Острые -Подострые -Хронические По степени выраженности клиники: -Легкая -Средняя степень тяжести - Тяжелая - Крайне тяжелая

назофарингит.
2. Генерализованные формы — менингококкемия, менингит, менингоэнцефалит и смешанная (сочетание

менингококкемии с менингитом или менингоэнцефалитом).
3. Редкие формы — пневмония (часто вызывается менингококком серотипа Y), трахеобронхит, фарингит, синусит, эндофтальмит, эндокардит, миокардит, перикардит, септический артрит и уретрит. Эти изолированные поражения какого-то одного органа менингококковой инфекцией могут быть выявлены только при использовании специфических методов диагностики.

воспалительных изменений.
Термин впервые предложен Дюпре (Е. Dupre). В отличие от

истинного менингита, менингеальные симптомы при менингизме выражены слабо.
Постоянными симптомами при менингизме являются головная боль и ригидность затылка; иногда рвота и головокружение.
Симптомы Кернига — Брудзинского отсутствуют, изменений в спинномозговой жидкости не обнаруживается. 
Причиной менингизма может быть повышение внутричерепного давления, отек головного мозга (при черепно-мозговых травмах, коме, уремии).
При инфекционных заболеваниях явления менингизма зависят от токсического раздражения мозговых оболочек. Следует лечить основное заболевание.

инфекциях околоносовых пазух( синусогенный менингит) -инфекции среднего уха, сосцевидного отростка( отогенный

менингит) - верхней челюсти при патологии зубов( одонтогенный ) - глазного яблока При открытых ЧМТ, переломы основания черепа

ворота инфекции – слизистая оболочка носо- и ротоглотки.
1 фаза на

месте внедрения возбудителя (носоглотка) происходит адаптация и накопление возбудителя с формированием регионарной инфекции (назофарингита). Происходит воздушно-капельным путем и контактно-бытовым путем. Реже входными воротами являются слизистая бронхов и ЖКТ.
2 фаза прорыв возбудителя в кровь и формирование генерализованных форм - менингококкцемии.
3 фаза - распад возбудителя в крови с высвобождением эндотоксина и развитием токсинемии.

оболочки, вещество мозга, кожа и слизистые, суставы, надпочечники, почки, эндокард,

легкие, глаза и т. д.
В местах развития инфекции происходит воспаление и отек пораженного участка. Это приводит к нарушениям микроциркуляции и расстройствам ликворо-динамики: происходит гиперсекреция цереброспинальной жидкости и замедление ее резорбции, что приводит к развитию водянки мозга и повышению внутричерепного давления.
Значительные расстройства микроциркуляции приводят к гипоксии и гибели пораженных тканей и органов.

оттенок кожных покровов,
Цианоз носогубного треугольника,
Беспокойство или вялость, безучастность

больных.

При остром и молниеносном течении вследствие развития отека мозга иногда уже в первые часы заболевания может быть нарушено сознание, возникают судорожные приступы.

мозговой оболочки и раздражения чувствительных рецепторов сосудов мозга. Головная боль

имеет распирающий, разрывающий характер
Головная боль носит диффузный характер, реже локализуется в лобно-височной или затылочной области.
У детей грудного возраста головная боль проявляется внезапным монотонным криком («мозговой крик») и резким беспокойством.
Рвота имеет центральный характер и возникает вследствие раздражения рвотного центра в ретикулярной формации продолговатого мозга или блуждающего нерва и его ядер на дне IV желудочка. Она не приносит облегчения и не связана с приемом пищи.

предшествующей тошноты и относится к числу ранних симптомов, ее возникновение

почти всегда совпадает с другими начальными проявлениями острого менингита.
Общая гиперестезия проявляется тем, что прикосновение к коже, зрительные и слуховые воздействия крайне неприятны больному. Светобознь В основе общей гиперестезии лежит механическое раздражение чувствительных корешков ЦСЖ-тью, переполняющей субарахноидальное пространство.
Тугоподвижность в суставах возникает вследствие рефлекторного тонического напряжения мышц и обусловливает своеобразную позу больного - на боку, реже на спине, с приведенными к животу ногами и запрокинутой головой.

Кернигом.
Нога больного, лежащего на спине, пассивно сгибается под углом

900 в тазобедренном и коленном суставах (первая фаза проводимого исследования), после чего обследующий делает попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе (вторая фаза).
При наличии у больного менингеального синдрома разогнуть его ногу в коленном суставе оказывается невозможным в связи с рефлекторным повышением тонуса мышц-сгибателей голени; при менингите этот симптом в равной степени положителен с обеих сторон.

При проверке этого симптома обследующий осуществляет пассивное сгибание головы больного,

лежащего на спине, приближая его подбородок к грудине.

В случае ригидности затылочных мышц действие это выполнить не удается из-за выраженного напряжения разгибателей головы. Попытка согнуть голову пациента может привести к тому, что вместе с головой приподнимается верхняя часть туловища

педиатром:
1) щечный симптом - при надавливании на щеку под скуловой дугой на

той же стороне приподнимается надплечье, рука сгибается в локтевом суставе;
2) верхний симптом - при попытке согнуть голову лежащего на спине больного, т.е. при попытке выявления ригидности затылочных мышц, ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу;
3) средний, или лобковый, симптом - при давлении кулаком на лобок лежащего на спине больного ноги его сгибаются в тазобедренных и коленных суставах и подтягиваются к животу;
4) нижний симптом - попытка разогнуть в коленном суставе ногу больного, согнутую до этого в тазобедренном и коленном суставах, т.е. проверка симптома Кернига, сопровождается подтягиванием к животу и другой ноги.

известная как поза «легавой собаки» или поза «взведенного курка»: больной лежит с

запрокинутой назад головой и подтянутыми к животу ногами.
Широко известен менингеальный скуловой симптом Бехтерева: перкуссия скуловой кости сопровождается усилением головной боли и тоническим напряжением мышц лица (болевой гримасой) преимущественно на той же стороне.

поза «легавой собаки» или поза «взведенного курка»

к сгибанию в коленном и тазобедренном суставах другой и приведению

ее к животу.
При менингите у детей первого года жизни французский врач A. Lesage описал симптом «подвешивания»: если здорового ребенка первых лет жизни взять под мышки и приподнять над постелью, то при этом он «семенит» ногами, как бы ища опору. Ребенок, больной менингитом, оказавшись в таком положении, подтягивает ноги к животу и фиксирует их в этой позиции.
Когда больной менингитом ребенок садится на горшок, он стремится опереться руками о пол позади спины (менингеальный симптом горшка). Положителен в таких случаях бывает и феномен «поцелуя колена»: при раздражении мозговых оболочек больной ребенок не может коснуться губами колена.

больных менингитом нарушение корреляции между дыхательными движениями грудной клетки и

диафрагмы (менингеальный симптом Саймона).
Советский невролог Н.К. Боголепов обратил внимание на то, что при вызывании симптома Гийена, а иногда и симптома Кернига у больного возникает болевая гримаса (менингеальный симптом Боголепова). 
Разгибание большого пальца стопы при проверке симптома Кернига как проявление раздражения мозговых оболочек (симптом Эдельмана) описал австрийский врач A. Edelmann.

острое начало, заложенность носа, легкий насморк, першение в горле, боли

при глотании.
При тяжелых формах – головная боль, головокружение, боли в мышцах, гиперестезия, адинамия, бледность кожи лица.
В ротоглотке - легкая гиперемия миндалин, мягкого неба, небных дужек. Но ярко гиперемированы верхние отделы задней стенки глотки, покрыты гиперплазированными лимфоидными фолликулами.
Течение - благоприятное, температура нормализуется через 1-4 дня. Клиническое выздоровление на 5-7 день.
В 30-40% случаев назофарингит предшествует развитию генерализованных форм.

озноб,
головная боль,
возможна рвота,
нарастание симптомов в течение 1-2

дней.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МЕНИНГОКОКЦЕМИИ (без ИТШ)

возникающая на 1-2 день болезни. Основным признаком менингококкемии является звезчатая

геморрагическая сыпь, с некрозом в центре, возникающая на 1-2 день болезни. Причем, чем раньше появляется сыпь, тем тяжелее протекает заболевание. Характерна геморрагическая сыпь в виде неправильной формы звездочек, плотная на ощупь, выступающая над уровнем кожи. Величина элементов сыпи колеблется от точечных геморрагий до крупных кровоизлияний с некрозом в центре.

заболевания.

заболевания. Для предотвращения таких форм течения в первые часы выявления менингита

необходимо назначение хлорамфеникола (левомицетина сукцинат).

тканей. Возможно развитие гангрены ногтевых фаланг, кистей, стоп с ампутацией

последних. Иногда некрозы настолько глубокие, что обнажаются кости. В этих случаях заживление происходит медленно.

склеры, слизистые, носовые, желудочные, почечные кровотечения
Могут поражаться: суставы пальцев, реже

коленный, тазобедренный, плечевой
Оболочки глаза – иридоциклит, увеит
Могут развиваться:
Плевриты, пиелиты, флебиты
гнойные поражения печени
эндо-, мио-, и перикардиты
Очаговый гломерулонефрит

менингококковой инфекции заключается в том, что число здоровых бактерионосителей значительно

превышает число больных. Наиболее часто менингококкносительство встречается среди подростков и молодых людей и относительно редко среди взрослых и детей младшего возраста.
У 70% людей носительство менингококка кратковременно и не превышает 2-3 недель, у 2-3% лиц оно может продолжаться 6 и более недель.
Диагноз «Менингококкносительство» основывается только на бактериологическом подтверждении — выделение менингококка из носоглоточной слизи.

формах гнойного менингита (несколько тысяч лейкоцитов в 1 мкл), при

этом характерна клеточно-белковая диссоциация (количество клеток в СМЖ увеличено в большей степени, чем белка).
Содержание клеток в СМЖ следует исследовать сразу же после ее получения в процессе поясничного прокола, так как в условиях комнатной температуры уже через 30 мин. цитоз в ЦСЖ уменьшается вдвое.
При туберкулезном менингите появление фибриногена в ЦСЖ ведет к тому, что в оставленной в штативе на сутки в пробирке с ЦСЖ в ней образуется пленка («паутинка»).
Возможный признак туберкулезного, бактериального, грибкового менингита - снижение содержания глюкозы.
Для гнойного менингита преобладает нейтрофилез (десятки тыс. в 1 мм3), при серозном – лимфоцитоз (сотни в 1 мм3), при гемморагическом – эритроциты, СМЖ приобретает розоватый оттенок.

до 3 часов с момента забора. Первые 5 капель убирают,

что позволяет освободиться от примеси «путевой крови». Собирают в 2 стерильные пробирки: 1 Для выполнения цитологических и биохимических исследований 2. Для обнаружения фибринозной пленки При необходимости собирают и в 3 пробирку, для бактериологических исследований. Не встряхивать пробирки.

спиной и подтянутыми к животу ногами. Иногда пункцию проводят в

положении сидя.
Игла должна быть длиной 10-12 см, отточенной, с крутым срезом (приблизительно в 450). В позвоночный канал нужно вводить иглу ниже места окончания спинного мозга (ниже позвонка LII). Пунктируют в промежутках между остистыми отростками LIII-LIV или LIV-LV.
Для ориентира после дезинфекции кожи можно провести на ней раствором йода поперечную линию, соединяющую гребни подвздошных костей; эта линия (линия Квинке) пересекает позвоночник на уровне промежутка между позвонками LIII-LIV.
Перед пункцией кожу в области прокола желательно обезболить новокаином, лидокаином (растворы их вводятся внутрикожно с образованием «лимонной корочки»).
Во время поясничного прокола игла не должна смещаться с сагиттальной плоскости тела больного, для этого необходимо правильно уложить больного (поверхность поясничной области должна быть строго перпендикулярна к плоскости операционного стола, колени больного подтянуты к животу).

в краниальном направлении, пунктирующий трижды ощущает значительное сопротивление: при проколе

кожи, желтой связки и твердой мозговой оболочки.
После прохождения твердой мозговой оболочки игла как бы проваливается в свободное пространство. После этого мандрен постепенно извлекается из иглы. Если конец ее проник в конечную ликворную цистерну, то из вестибюля иглы начинает поступать ЦСЖ.
Для измерения давления ЦСЖ к вестибюлю пункционной иглы подключается манометр, который может быть представлен стеклянной трубкой с шириной просвета 2 мм и длиной 50-60 см, однако удобнее пользоваться специальными пружинными манометрами. 

прокол и измерение давления спинномозговой жидкости;
3- последовательность прохождения иглы.

часы выявляются оболочечные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига), нарастающие

к 2—3-му дню болезни.
Глубокие рефлексы оживлены, брюшные - снижены. При тяжелом течении возможны поражения черепных нервов, особенно III и VI пар (птоз, анизокория, косоглазие, диплопия), реже - VII и VIII пар. На 2-5-й день болезни часто появляются герпетические высыпания на губах, геморрагическая сыпь ( свидетельствует о менингококкцемии)
Возможны зрительные и слуховые галлюцинации, а в дальнейшем — расстройства памяти и поведения. Наблюдаются гиперкинезы, повышения мышечного тонуса, расстройства сна, атаксии, нистагм.( при поражение мозгового ствола).

зубы, флегмоны орбиты, пара- тонзиллярные абсцессы, фурункулы, карбункулы, гнойные отиты/

синуситы, пневмонии и т.д.)
Ликвор приобретает желтоватый, зеленоватый оттенок, высокий нейтрофильный цитоз 1000-2000, высокое давление + такая же картина как при первичном гнойном менингите.
При лечении используются бактерицидные, а затем бактериостатические антибиотики сначала широкого спектра действия (хлорамфеникол, цефалоспорины, пенициллины, аминогликозиды), а после выявления возбудителя – специфические антибиотики.
ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ САНАЦИЯ первичного очага!

головного мозга
инфекционно-токсический шок
Синдром Уотерхауза-Фридериксона (острая надпочечниковая недостаточность)
Судорожный синдром (эпилепсия)
Астенический синдром
Задержка

психического развития у детей
Снижение слуха и зрения.
В связи с большой вероятностью развития осложнений после периода реконвалесценции за больными наблюдают еще 2 года, отмечая изменения в состоянии организма.

кривая двухволновая; начало второй волны совпадает с появлением менингеальных симптомов.
Иногда

обнаруживаются застойные изменения на глазном дне. В первые дни болезни могут наблюдаться преходящие парезы глазных и мимических мышц.

постепенно. Остро может развиться туберкулезный менингит лишь у детей первого

года жизни. Больные туберкулезным менингитом страдают больше, чем при вирусных серозных менингитах.
При менингите туберкулезной этиологии дети вялые, заторможенные, сонливые.
Лицо при туберкулезном менингите бледное, в то время как при вирусных серозных менингитах бывает румянец.
Взгляд при туберкулезном менингите «тусклый», зев обычно бледен. У больных энтеровирусными и полиомиелитными менингитами зев гиперемирован, отмечаются умеренно выраженные менингеальные симптомы.

как при серозном вирусном менингите она возникает остро, быстро и

затем постепенно уменьшается. Имеется продромальный период с повышенной утомляемостью, слабостью, потливостью. У детей плаксивость, обидчивость, снижения психической активности, сонливости. ( 2-3 нед). Затем присоединяется менингеальнй синдром.
Некоторые отличия имеются и в характере температурной кривой, которая при туберкулезном менингите нарастает постепенно, а при серозных менингитах - резко.
Наличие первичного туберкулезного комплекса, бронхоаденита или других проявлений туберкулеза облегчает диагностику туберкулезного менингита, а изменения в зеве, герпетическая ангина, паротит, панкреатит и т.п. - диагностику вирусных серозных менингитов.
Плеоцитоз у больных туберкулезным менингитом обычно невысокий, в пределах 100-200 лейкоцитов в 1 мм3.
Белок в ЦСЖ при туберкулезном менингите с начала заболевания значительно повышен, в то время как при серозных менингитах вирусной природы количество белка нормальное или незначительно повышенное.

туберкулезных менингитов

раствор сульфата магния из расчета 1 мл/год внутримышечно.
При возбуждении и

судорогах больным назначают диазепам (0,5% раствор внутримышечно или внутривенно), причем доза зависит от возраста: до 3 мес - 0,3 мл; от 4 до 6 мес - 0,5 мл; от 7 мес до 2 лет - 0,5-1 мл; старше 2 лет - до 2 мл. Взрослым 4-6 мл.
Для профилактики нейропатий применяют пиридоксин (по 25—50 мг/сут.).
Госпитальный этап включает проведение антибактериальной терапии путем введения пенициллина в дозе 300 000 ЕД/кг в сутки внутримышечно. Введение пенициллина проводят с интервалом 4 ч, суммарная доза у них равна 500 000 ЕД/кг. Длительность курса составляет 7-10 дней. Отмену пенициллина проводят после санации ЦСЖ. При тяжелых формах менингококкемии суточную дозу пенициллина увеличивают вдвое; при больших дозах назначают только натриевую соль!!!
Назначают левомицетина сукцинат натрия из расчета 80-100 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно с интервалом 6 ч. При тяжелых и затяжных менингитах его вводят эндолюмбально по 10-50 мг (разовая доза).

препараты, витамины.
При расстройствах периферического кровообращения вводят реополиглюкин в дозе

10-15 мл/кг внутривенно, капельно, при преобладании интоксикации - гемодез, полидез из расчета 10 мл/кг, при отеке мозга - маннитол из расчета 0,5-1 г/кг.
Для восполнения ОЦК назначают реополиглюкин, 10% раствор альбумина, плазму. Введение коллоидных растворов чередуют с введением глюкозоэлектролитной смеси (10% раствор глюкозы с добавлением инсулина, 7,5% раствор хлорида калия, 10% раствор хлорида кальция).
Длительность инфузионной терапии составляет 2-3 сут. В случае нарушения слуха назначают прозерин, галантамин, дибазол, витамины группы В, никотиновую кислоту.

цефалоспорин III поколения (цефотаксим 200 мг/кг/сут. Каждые 4 -6 часов

или цефтриаксон по 100 мг/кг/сут. каждые 12—24 часа). Курс лечения — 2—3 нед.
Старт-терапией гнойного менингита неустановленной этиологии является внутримышечное введение антибиотиков группы аминогликозидов (канамицин, гентамицин) в дозе от 2 до 4 мг/кг или в суточной дозе 0,5 мг/кг либо ампициллина в сочетании с канамицином.
Применение кортикостероидов показано при тяжелых формах менингита в дозе 0,5—1 мг/кг.
В тех случаях, когда гнойный менингит развивается вследствие перехода процесса из близлежащего гнойного очага, необходимо хирургическое вмешательство.

жидкостей (смесь изотонического раствора хлорида натрия с 10% раствором глюкозы,

полиглюкин, плазма).
В первую порцию жидкости (500—1000мл добавляют 125-500 мг гидрокортизона или 30—50 мг преднизолона, или 5— кортина, а также 500—1000 мг аскорбиновой кислоты.
Специфическая терапия вирусных нейроинфекций направлена непосредственно на вирион, находящийся в стадии активного размножения и лишенный защитной оболочки.
Используются нуклеазы-ферменты. Т. к. они являются слабыми антигенами-аллергенами, лечение проводят на фоне применения десенсибилизирующих препаратов: за 30 мин до инъекции нуклеаз вводят димедрол, пипольфен, супрастин, хлорид кальция. Нуклеазы дозируют из расчета 0,5 мг на 1 кг. Взрослым больным вводят внутримышечно 180 мг/сут. (по 30 мг 6 раз/д) до нормализации температуры и далее еще в течение 2 дней. Продолжительность курса 10—14 дней.
Для профилактики нейропатий применяют пиридоксин (по 25—50 мг/сут.).

всеобщей воспримчивости. Заболеваемость сохраняется на достаточно высоком уровне, составляя в

некоторых регионах 20-30 тыс. на 100 тыс. населения. Отличается многообразием клинических форм, быстрым развитием симптомов, приводящих к угрозе жизни больного. Знание клиники и диагностики менингита является важным для успешной идентификации и лечения этого заболевания.

стр.
Никифоров А.С., Гусев Е.И. Общая неврология ГОЭТАР-МЕД, 2007.-720с
http://vmede.org/sait/?page=9&id=Nevrologija_ped_petruxin_2009_t2&menu=Nevrologija_ped_petruxin_2009_t2
http://vmede.org/sait/?page=7&id=Nevrologija_lect&menu=Nevrologija_lect
Скоромец А.А., Скоромец

А.П., Скоромец Т.А. Нервные болезни. М.: Медпрессинформ, 2007