Миелодиспластический синдром

кроветворной клетки, характеризующихся цитопениями и качественными изменениями эритроцитарного, мегакариоцитарного и

гранулоцитарного ростков и имеющих повышенную предрасположеность к трансформации в острый нелимфобластный (миелоидный) лейкоз.

кольцевидными сидеробластами (РАКС)
РА с избытком бластов (РАИБ)
РА с избытком бластов,

трансформирующаяся в острый лейкоз (РАИБт)
Хронический миеломоноцитарный лейкоз.
Ранее они рассматривались как самостоятельные. Имеют общность клинических признаков: длительно существующая цитопения в крови при нормо- или гиперклеточном костном мозге, диспластические изменения в клетках крови, значительная частота трансформации в острый лейкоз.

одинаковые маркеры дифференцировки и т.д.
происхождение клона из полипотентной стволовой клетки

(наличие морфологических признаков дисплазии во всех ростках костного мозга)
снижение клеточной продукции не менее, чем в двух из 3-х ростков миелопоэза при всех заболеваниях
длительное сохранение способности клеток к созреванию с последующей прогрессирующей потерей этой способности у клеток гранулоцитарного ростка, что приводит к накоплению миелобластов и манифестации острого лейкоза.

наоборот, приводит к быстрой гибели больного в результате глубокой миелодепрессии.

не всегда неизбежно превращаются в ОнЛЛ.
характеризуются длительностью и стабильностью процесса.
При ретроспективном анализе не у всех больных ОнЛЛ выявляется МДС как стадия предлейкоза (по данным разных авторов у 5-30% больных).

на 100000 населения в год, чаще мужчины.
В возрастной группе

старше 70 лет частота до 25 случаев на 100 000. Не обнаружено связи с возрастом отдельных форм заболевания.
Редко диагностируется у детей (характерен высокий риск трансформации в ОнЛЛ).

канцерогенов, цитотоксических средств, радиации и т.д.) и внутренней неполноценности защитных

механизмов (мутации или транслокации хромосом, активация онкогенов, в частности, генов, кодирующих синтез ростовых факторов и регуляцию апоптоза и т.д.).

анемия, нейтропения, тромбоцитопения) по неясному механизму. При этом костный мозг

нормо- или гиперклеточный (гипоплазия КМ редко). Возможно действие патологического клона на нормальные СК через выработку гуморальных факторов.
Возможен аутоиммунный механизм.

сохраняют способность к созреванию, но теряют функциональную активность. В эритроидном

ростке – неэффективный гемопоэз, аномальные формы и структуры эритроцитов, нарушение ферментного состава эритроцитов и синтеза Нв. В гранулоцитарном ростке - морфологические аномалии – пельгеризация, функциональные дефекты (в частности, недостаточность лизосомных ферментов). В тромбоцитарном ростке – функциональная неполноценность мегакариоцитов и тромбоцитов.
В результате функциональной неполноценности и подавления нормального кроветворения развиваются основные симптомы заболевания: анемия, инфекции и кровоточивость.

и КМ.
Характерные морфологические особенности клеток крови:
Эритроциты – нормо-(часто) или

макро(часто)-цитарная анемия, редко микроцитарная, ретикулоцитопения (часто), анизоцитоз, пойкилоцитоз (каплевидные, овало-, шизо, стоматоциты), овальные макроциты, сидероциты, нормобластоз с мегалобластоидностью, базофильная пунктация в эритроцитах.

ядер, кольцевидные причудливые ядра, агранулярность или гипергранулярность, базофилия цитоплазмы в

зрелых клетках, бласты с тельцами Ауэра или без них, эозинофилы гипогранулярные или с кольцевидными несегментированными ядрами, эозино- или базофилия (редко).
Тромбоциты – тромбоцитопения, редко тромбоцитоз, тромбоциты гигантские, агранулярные или, наоборот, с гигантскими гранулами, фрагменты ядер мегакариоцитов, микромегакариоциты.
Наиболее патогномоничны для МДС:
пельгеризация и гипогранулярность Нф (реже)
микромегакариоциты

сидеробластический, диспластический (двух- или многоядерность, дольчатость или фрагментация ядер, разрывы

ядерной мембраны, усиленный пикноз).
Гранулоцитопоэз – гипер- или гипоплазия ростка, увеличение бластов с тельцами Ауэра или без них, задержка созревания на стадии промиело- и промоноцита, недостаточное содержание зрелых Нф, патологические формы Нф (гипо- или гиперсегментация ядер, кольцевидные и складчатые ядра, гипогранулярность и наличие крупных гранул), моноцитоидность промиело- и миелоцитов.
Тромбоцитопоэз – гипо- или гиперплазия мегакариоцитарного ростка, моно- или бинуклеарные мегакариоциты малого диаметра – менее 20 мкм или крупные мегакариоциты с единичными ядрами, вакуолизация цитоплазмы.

проявление – анемия, рефрактерная к терапии В6, В12 и фолиевой

кислотой. Больных с нейтропенией и/или тромбоцитопенией даже без явной анемии также включают в эту группу.
Периферическая кровь:
макроцитоз
ретикулоцитопения
различные признаки дисгемопоэза
бласты отсутствуют или не превышают 1%
моноцитоз (менее 1х109/л)
Костный мозг:
нормо- или гиперклеточный с выраженными явлениями дисплазии
бласты не более 5%
кольцевидные сидеробласты – менее 15% среди всех эритрокариоцитов

более 15% кольцевидных сидеробластов от числа всех эритрокариоцитов костного мозга.

50 лет.
Периферическая кровь:
двух- или трехростковая цитопения
диспластические явления во всех

трех ростках
бласты не более 5%
моноцитоз (не более 1•109/л).
Костный мозг:
гиперклеточный, во всех ростках явления дисгемопоэза
бласты 5 - 20%,
эритрокариоциты не превышают 50% среди всех миелокариоцитов
могут присутствовать кольцевидные сидеробласты.

Гематологическая картина аналогична таковой при РАИБ, но отличается количеством бластов

в крови (более 5%) или в костном мозге (от 20 до 30%) или присутствием в бластах телец Ауэра.

крови менее 5%.
Костный мозг:
Как при РАИБ (количество бластов не

превышает 20%), однако моноцитов в нем содержится более 20%.

диагностике МДС.
Цель: достоверно оценить клеточность костного мозга, а также выявить

характерные особенности, в частности атипичную локализацию миелоидных предшественников (АЛМП) в центральных отделах костномозговых полостей (в норме - вблизи костных балок).
АЛМП служит важным критерием в дифференциальной диагностике МДС от гипопластической анемии и является признаком неблагоприятного прогноза. Встречается у большинства больных с любым вариантом МДС и почти у всех больных РАИБ и РАИБт.

значение.
Характерные изменения хромосом при МДС:
изолированная структурная хромосомная аберрация в виде

5q- (характерна для РА, сочетается с клинико-гематологическими признаками - пожилой возраст, женский пол, нормальное или повышенное содержание тромбоцитов). Не встречается при ХММЛ.
+8 (при всех вариантах МДС),
-1 (при РАИБт и ХММЛ),
-5 (практически только при РАИБт)
структурные изменения llq (при РАКС)
12q- (при ХММЛ).

более (комплексное изменение кариотипа) - неблагоприятный прогноз - быстрая (в

течение 6 мес - у половины больных, а через год — у 80%) трансформация в развернутый острый лейкоз.

50 %
Определение % бластов среди неэритроидных клеток
Более 30 %
Менее 30

%

М 6

МДС

Между РА, РАКС и начальной стадией острого эритромиелоза – по наличию нормобластов (практически не наблюдаются при РА, но характерны для М6).

среди миелокариоцитов
Более 30 %
Менее 30 %
ОнЛЛ (М1-М5, М7)
М3(промиело) или МДС
Атипичные

промиелоциты

Есть М3

Нет МДС

МДС.
Отличия МДС:
наличие атипичной локализации миелоидных предшественников
признаки дисмегакариопоэза
степень снижения

клеточности при МДС меньше

морфологическим признакам - не всегда надежна
определении содержания витамина В12 в

сыворотке крови больного (при МДС нормально или повышено)
пробное лечение витамином В12 (ретикулоцитарный криз и быстрый эффект при дефицитных анемиях, отсутствие улучшений при РА).

ретикулоцитоз
увеличение селезенки
положительная прямая проба Кумбса
эффект от применения

КС

некоторой степени эффективна только у больных молодого возраста с РАИБ

и РАИБт – (полная, хотя и непродолжительная ремиссия).
симптоматическое и заместительное лечение: трансфузии эритроцитов и/или тромбоцитов, антибиотикотерапия.
ростовые гемопоэтические факторы: гранулоцитарный и гранулоцитарно-макрофагальный колониестиму-лирующие факторы (Г-КСФ и ГМ-КСФ)
трансплантация костного мозга (больным первичным МДС моложе 50 лет с бластозом костного мозга).

и РАИБт, более благоприятный – РА, РАКС. Имеют значение особенности

показателей крови – уровень анемии, содержание нейтрофилов, наличие бластов, цитогенетические особенности, ЛДГ.
Оценка прогноза необходима для правильного подбора терапии. При хорошем прогнозе воздерживаются от назначения активной терапии, при плохом – лечение безотлагательно.
Основные причины летального исхода: инфекции, кровотечения как следствие цитопений, развитие развернутого острого лейкоза.