Миокард инфаркты Орындаған: Сарман М.Т. ЖТД11-2 Алматы 2017 жыл С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ

Миокард инфаркты

Миокардтың

оттегіге қажеттілігі және оның жеткізілуі арасында пайда болған дисбаланс жәтижесінде жүрек бұлшық еттерінің некроздануы (өлі еттенуі)

Қауіп-қатер факторлары

Жасы (40-50 жастан жоғары)
Психоэмоциональді күйзеліс
Жынысы (ер адамдар)

- атеросклероздық өзгерістер нәтижесінде
дамыған тәж артериясының тромбозы

-тәж

артерияларының тарылуы

Патогенезі

Атеросклерозды табақшалардың жарылуы, коллаген талшықтарының жалаңаштануы
Тромбоциттердің белсенділенуі,тромбоцитарлық агрегаттардың

және троибардың түзілуі
Тәж артериясының тромбтық окклюзиясы
Кардиомиоциттердің өлуі

Жіктелуі
1 Некроздың көлеміне байланысты:
- ірі ошақты

(трансмуральді-сол қарыншаның қалыңдығының 50%-дан артық некроздануы,патологиялық Q тісшесінің немесе QS
комплексінің пайда болуы-Q инфарктты көрсетеді)
- ұсақ ошақты (ЭКГ өзгерістер ST сегментіне және Т тісшесіне қатысты болады)
2 Орналасуы бойынша
-алдыңғы
-ұшында
-бүйірінде
-перде аралық
-диафрагмалық (артқы) және артқы базальды

резорбционды-некротикалық синдромда өзгерістердің созылыңқы қайта дамуы)
Рецидивті (миокард инфаркты дамығаннан кейін

жаңа некроз аймақтары алғашқы 72 сағаттан-8 апта ішінде пайда болады)
Қайталанған (алдыңғы инфаркт басталғаннан соң 2 айдан кейін басқа тәж артериялар бассейінде пайда болады)

МИ бар науқастардың негізгі шағымдарына кеуде торындағы тұрақты және

ұзаққа созылған ауыру сезімі жатады (Status anginosus):
Ұзақтығы 15-20 мин артық
Нитроглицерин және басқа антиангинальді препараттармен басылмайтын жүректің ауырсынуы (наркотиктерді анальгетиктермен бірге көк тамырға енгізгенде басылады,бірақ олардың да әсері көбіне толық және ұзақ болмайды)
Сол қолға,иыққа,жауырынға,жаққа т.б. жерлерге беріледі
Ауыру сезімі өте қатты,науқас оны әдеттегідей емес,қауіпті жағдай ретінде қабылдайды
Басқан, қысқан сипатта (кеудеге плита қойғандай,басқандай,қысып тұрғандай сезім болады)
Суық термен (АҚ төмендеуі,шок),өлім қорқынышымен бірге жүреді

бозарғанын,тершеңдік,тахикардия,жүрек тондарының естілмеуі,жүрек шекарасының солға кеңейгендігі анықталады

Аурудың басталу түрлері
Астматикалық – аурудың басталуында ентігу немесе

тұншығу байқалады (жедел сол қарыншаның жетіспеушілігі-жүрек астмасы,өкпе ісігі) 20%науқастарда, жиі қарт адамдарда байқалады
Абдоминальді – іштің жоғарғы бөлігіндегі ауыру сезімі,диспепсиялық бұзылыстар (жүрек айну,бірнеше рет құсу),ықылық,ауамен кекіру ешқандай жеңілдік әкелмейді,асқазан-ішек жолының парезінен тез іштің кебуі болады
Аритмиялық – кенеттен жүрек ырғағының ауыр бұзылыстары дамиды
Неврологиялық бұзылыстар пайда болады (естен тану,бас айналу,жүрек айну,құсу-орталық генезді)
Аз симптомды жалпы бейжайлық,себепсіз әлсіздік,адинамия,әсіресе қарт адамдарда осы симптомдармен білінеді. Кейде ЭКГ кездейсоқ ескі трансмуральді миокард инфаркты анықталады

12,0-15 мын/л дейін,ол 2 сағаттан кейін пайда болады және ауырсыну

ұстамасынан кейін 1аптадан соң жойылады
ЭТЖ жоғарлауы лейкоцитоздан кейін пайда болады,жиі аурудың 3-4 күндерінде дамиды және ұзақ сақталады,инфаркт дамығаннан бастап орташа 2-3 апта.Диагностикалық маңыздылығы-аурудың 1-ші аптасының соңындағы “қиылысу” сызығының болуы,ол лейкоциттер санының төмендей бастауы,ал ЭТЖ жоғарлауы
Қандағы С-реактивті белоктың оң болуы және фибриноген мөлшерінің жоғарлауы

мен оның МВ-фракциясының,аминотрансферазаның,әсіресе АСТ белсенділігінің жоғарлауы және аз дәрежеде АЛТ

мен ЛДТ дәрежесінің 2-3 есеге дейін төмендеуі.МИ “кардиоспецификалық” КФК МВ изоферментінің жоғары болуы тән
МИ жаңа маркерлері тропонин Т,тропонин J,миоглобин болып табылады.МИ миоглобинемия диагностикалық деңгейіне алғашқы 2-6 сағатта жетеді және өзінің диагностикалық маңызын 12-24 сағ соң жоғалтады,яғни жедел МИ ерте кезеңінде анықтауда ең нақты тест болып табылады
Инфаркттың алғ күндерінде көмірсу алмасуының бұзылыс болады (гипергликемия),азотемияның пайда болуы (қанда мочевинаның ,сирек жағдайда креатинин деңгейінің жоғарлауы) байқалады.

тісшелер мен сегменттердің типті динамикалық бұзылыстары болады:
- 2 және

одан көп әкетулерде ST2мм жоғарлауы
- МИ негізгі белгісі, миокардтың некрозы бар екенін сипаттайтын патологиялық Q тісшесінің пайда болуы

Зақымдалу сатылары (өте жед сатысы) сипатталады:
- ST сегментінің доға тәрізді көтеріңкі болуы,бір жағынан R тісшесімен,ал 2-ші жағынан T тісшесімен қосылады ( R ST –ң жоғары тұруы)

тегіс,үшкірленген Т тісшесінің (“коронарлық”) нақты түзілуі
МИ өте жедел,жедел, жеделдеу сатысының

маңызды ерекшелігі ЭКГ сызығының дискординатты (қарама-қарсы бағытқа) қисық түрде өзгеруі.Миокард некрозы орналасқан аймақтарға сай әкетулерде ST сегментінің жоғарлауы,миокардтың қарама-қарсы бөлігін сипаттайтын әкетулерде олардың депрессиясы сай келеді

пайда болған сәттен орташа 8 аптаға дейін және одан да

көп),ал одан кейін ұзақ (өмірлік) инфаркттан кейінгі кардиосклероз кезеңі дамиды.
Бұл сатыға тән белгі – ST сегментінің изоэлектрлік сызыққа сай болуы. МИ болғаны туралы патологиялық Q (QS) және теріс Т тісшесінің болуы дәлелдейді.

гипокинезия аймақтары) ишемияны немесе МИ көрсетеді,сол жақ қарынша қабырғасының жұқаруы

МИ болғанын көрсетеді
Радионуклеидті вентрикулография:
- Асинергия (акинезия,гипокинезия,дискинезия,гиперкинезия және асинхрония) аймағын анықтау үшін қолданылады.Талли-201 сцинтиграфиясы тәрізді радионуклеидті вентрикулография ишемия,инфаркт және миокардтың тыртықты зақымданулар арасында дифференциалды диагностика жүргізуге мүмкіндік бере алмайды

ферменттердің белсенділігінің жоғарлауы
Гипергликемия
ЭТЖ жоғарлауы
ЭКГ (кең және терең патологиялық Q тісшесінің

пайда болуы, ST-ң ығысуы, Т тісшесінің теріс болуы)

мг сублингвальді
- тамыр ішіне наркотикалық анальгетиктер ( промедол 1-2%-1мл,

омнопон 1-2%-1мл,морфин 1%-1мл әрбір 15 мин сайын ауру сезімі басылғанша)
-нейролептиктер (дроперидол 0,25%-1-2мл-ден және фентанил 0,005% 1-2мл-ді бірге араластырып көк тамырға немесе бұлшық етке)
-азоттың оттегі қосылысымен бірге наркоз
- этил спиртімен ылғалдандыратын оттегі
- антиагрегантты терапия (бастапқы мөлшер 300мг
аспирин шайналады,қалыпқа келтіруші мөлшер
тәулігіне 75-160мг)

тромб лизисі үшін, тәж артериясының өткізгіштігін қалыпқа келтіру үшін,патологиялық Q

тісшесі бар болғанда жүргізіледі:
- альтеплаза (актилизе)1,5млн бірлік мөлшерінде тамыр ішіне тамшымен 100мл 0,9%NaCL ерітіндісімен 30-40мин бойы+аспирин.
!!! Тромболитикалық терапияны жүргізер алдында аллергиялық реакциялардың алдын алу үшін 30-90мг преднизолонды тамыр ішіне енгізеді. Тромболитикалық терапия әсері фибриногенконцентрациясымен (2-3 есе төмендеуі керек) және протрмбиндік уақытпен ( 2-4есе жоғарлауы керек) анықталады

рет
- Реополиглюкин 200,0 (АД төмен болғанда)
-тромболитикалық терапияны жүргізуге

мүмкіндік болмаса, фраксипаринмен 0,1мл/10кг науқас салмағына тәулігіне 2 рет 6 күн бойы тері астына
Миокардқа күшті жеңілдету үшін және некроз аймағын шектеу үшін келесі көрсеткіштер тағайындалады:
- ангинозды ауру сезімімен күресу үшін нитраттар (изокет) наркотикалық анальгетиктермен бірге тамыр ішіне
-МИ бастапқы кезінен бета-адреноблокаторлар (метопропол тамыр ішіне тамшымен, кейін таблетка күйінде)

отырғызу
4 күні орындыққа отырғызу
7 күні палата ішінде жүргізу
8-9 күні науқастарға

дәлізге шығуға рұқсат береді
Көптеген елдерде асқынбаған МИ ауырған науқастарды ауруханадан 1-2 аптадан кейін шығарады және науқастар 1-2 айдан кейін жұмысқа қосылады

профилактикасы (диета,холестерин
мөлшері 5,2ммоль/л жоғары болса статин тағайындау)
*шылым

шегуді тоқтату
*АҚ қалыпқа келтіру
*денені шынықтыру жаттығулары
*қауіп-қатер факторларын модификациялау

2-лік алдын алу шаралары:
- МИ ауыратын науқастарды диспансеризациялау
- МИ болған адамдарға ауыр физикалық жұмыс атқаруға,конвейерде,түнгі ауысымда жұмыс істеуге болмайды.