Мониторинг во время анестезии

Cardiovascular
Monitoring in anesthesia
Россия. 2014

опаснее
мониторируемого состояния
Объект и цель мониторинга
Непрерывность мониторинга
Неинвазивность снятия данных
Точность полученных

данных
Достоверность полученных данных

АНЕСТЕЗИЯ:
Сложное окружение
Параллельные процессы
Критические эпизоды
Специальное оборудование
Множественность решений
Изменение исходного плана

опаснее
мониторируемого состояния

Задержка информации
Артефакты
Помехи
Архивирование данных

Интерпретация данных
«Зоопарк» аппаратуры
Перегруженность информацией
Неоднозначность данных разных

мониторов

Техника

Человек

пациента
Нейромышечная передача
Кислотно-основное состояние
Электролитный состав
Функция органов
…
ДИАГНОСТИКА

ТРЕВОГИ

информации, включая риски
Внутренний аудит
Индивидуальный
Коллективный
Глобальный
Соблюдение этики и деонтологии

образования (CME)
Дополнительное обучение локальным процедурам

на случай дисфункции оборудования
Шприцы
Цветная маркировка
Документация
Все события в операционной должны документироваться

анестезиологов Великобритании и Ирландии (AAGBI) - 2007
…
Согласительная конференция (Москва, 2008)
Порядок

оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению (Москва, 2012; Приказ 919н)

присутствовать на всем протяжении анестезии
Все анестезии. Контроль:
Оксигенации (концентрация О2)
Вентиляции (объемы,

СО2, рассоединение)
Кровообращения (ЭКГ, АД, ЧСС, +)
Температуры

протяжении анестезии
Устройства наблюдения должны быть присоединены перед индукцией анестезии и

продолжаться до пробуждения пациента от наркоза
Одинаковые стандарты применяются при ответственности анестезиолога за местную анестезию и за седативные методики для хирургических процедур
Вся информация, поступающая со следящих устройств, должна быть зарегистрирована в протоколе пациента. Рекомендуются дисплеи трендов показателей и печатающие устройства, так как они позволяют анестезиологу сконцентрироваться на ведении пациента в критической ситуации

Анестезиолог должен проверить все оборудование перед использованием. Все пределы тревог должны быть правильно настроены. Системы для инфузии и их настройки тревого должны быть проверены перед использованием. Звуковые тревоги должны быть включены в начале анестезии.
Рекомендации устанавливают, что важные мониторирующие устройства должны быть доступны во время проведения анестезии. Если считающееся необходимым устройство мониторинга недоступно и анестезия продолжается без него, анестезиолог должен четко обосновать на бумаге свое решение продолжить анестезию без этого устройства.
Дополнительный мониторинг может быть необходим по решению анестезиолога
Приемлемо только кратковременное прерывание мониторинга, если палата восстановления примыкает к операционной. Иначе мониторинг должен быть продолжен во время перевода в той степени, которую предполагает любая транспортировка внутри или между больницами

AAGBI, 2000 (from Pinnock C.A. Intra-operative management // Fundamentals of anaesthesia. 2003)

смеси
Анализ О2 в свежей дыхательной смеси
Анализ концентрации ингаляционных анестетиков
Искусственная вентиляция

– ВСЕ вышеуказанное плюс
Манометрия давления в дыхательных путях
Датчик рассоединения контура
Объемы вентиляции
Стимуляция периферического нерва
Температура

AAGBI, 2000 (from Pinnock C.A. Intra-operative management // Fundamentals of anaesthesia. 2003)

AAGBI (2000)

AAGBI, 2007
Присутствие анестезиолога в

операционной
Оборудование для мониторинга анестезии
Мониторинг пациента
Мониторинг при транспортировке
Анестезия вне больницы

января 2009 года на Первой согласительной конференции по стандартам мониторинга

в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, г. Москва)
Анестезиология и реаниматология. – № 1. – 2009.

Использованная литература
1. Buck N, Devlin НВ, Lunn JN. Report on the confidential enquiry into perioperative deaths. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, The Kings Fund Publishing House, 1987.
2. Webb RK, Currie M, Morgan CA, Williamson JA, Mackay P, Russell WJ, RuncimanWB. The Australian Incident Monitoring Study: an analysis of 2000 incident reports. Anaesthesia and Intensive Care 1993; 21: 520-28.

фактором безопасности пациента во время анестезиологического пособия и интенсивной терапии.

Однако, человеческие ошибки неизбежны, что подтверждается многими исследованиями.
Мониторинг, естественно, не может предотвратить развитие всех осложнений и неблагоприятных событий во время анестезиологического пособия и интенсивной терапии. Однако, очевидно, что он снижает риск развития осложнений и неблагоприятных событий как за счет выявления последствий ошибочных действий, так и за счет раннего предупреждения о том, что у пациента отмечается ухудшение состояния по каким-то причинам.

и всех видах интенсивной терапии, хотя в неотложных ситуациях предпочтение

отдается соответствующим мерам по поддержанию жизни.
2.2. Этот стандарт может дополняться в любое время по решению ответственного анестезиолога.
2.3. Хотя стандарт направлен на обеспечение квалифицированной помощи пациентам, однако его соблюдение не может служить гарантией благоприятного результата лечения.
2.4. Периодически этот стандарт может пересматриваться, что обусловлено развитием технологии и практики.
2.5. В определенных редких или необычных обстоятельствах:
2.5.1. Некоторые из этих методов мониторинга могут быть клинически невыполнимы и
2.5.2. Соответствующее использование описанных методов мониторинга не может предупредить неблагоприятное развитие клинической ситуации.

течение всего времени проведения анестезиологического пособия; при транспортировке пациента из

операционной к месту дальнейшего нахождения (палата интенсивной терапии, палата пробуждения, палата профильного отделения и т. п.); в палате интенсивной терапии (реанимации) в течение всего времени проведения интенсивной терапии.
3.2. При всех видах анестезиологического пособия и интенсивной терапии должны мониторироваться следующие параметры:
3.2.1. Пульсоксиметрия. .
3.2.2. Электрокардиограмма.
3.2.3. Неинвазивное артериальное давление.

ИВЛ при любом способе обеспечения проходимости дыхательных путей к параметрам,

перечисленным в пункте 3.2., в обязательном порядке добавляются следующие:
3.3.1. Содержание углекислого газа в конце выдоха.
3.3.2. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси.
3.3.3. Герметичность контура.

это не противоречит пункту 2.1., 2.5.1. и остаются в таком

состоянии на всем протяжении анестезиологического пособия, при транспортировке пациента из операционной к месту дальнейшего нахождения (палата интенсивной терапии, палата пробуждения, палата профильного отделения и т. п.) и/или на всем протяжении интенсивной терапии.
3.5. Мониторируемые параметры регистрируются в специальных (адаптированных для конкретного лечебного учреждения) анестезиологических или реанимационных картах не реже чем один раз в 5 минут при проведении анестезиологического пособия и не реже чем один раз в 15-30 минут при проведении интенсивной терапии и сохраняются в историях болезни или их эквивалентах.
3.6. Ответственный представитель анестезиолого-реанимационной бригады должен убедиться в работоспособности оборудования. Пределы тревог должны быть установлены соответствующим образом до начала манипуляций, если это не противоречит пункту 2.1.

ноября 2012 г.
Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению

по профилю «анестезиология и реаниматология»

населения
…
Лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии
…
Осуществление наблюдения за состоянием

пациента после окончания анестезии (в палате пробуждения) до восстановления и стабилизации жизненно-важных систем организма

пациента на 5 параметров (оксиметрия, ниАД, электрокардиограмма, частота дыхания, температура)
Монитор

нейро-мышечной передачи
Автоматический анализатор газов крови, кислотно-щелочного состояния, электролитов, глюкозы
Аппарат для измерения артериального далвения неинвазивным способом
Монитор глубины анестезии
Монитор пациента (ниАД, инвазивное АД – 2 канала, ЭКГ, ЧДД, температура – 2 канала, оксиметрия, капнометрия, сердечный выброс)

наркозный (полуоткрытый и полузакрытый контуры) с дыхательным автоматом, волюметром, монитором

концентрации кислорода, углекислоты и герметичности дыхательного контура (не менее одного испарителя для испаряемых анестетиков)
Аппарат наркозный (полуоткрытый, полузакрытый и закрытый контуры) с функцией анестезии ксеноном, с дыхательным автоматом, волюметром, монитором концентрации кислорода, углекислоты и герметичности дыхательного контура (не менее одного испарителя для испаряемых анестетиков)

имеет свои собственные сложности.
Основные опасности связаны с влиянием давления

и физиологических изменений, связанных с изменением положения.
Физиологические реакции, связанные с положением пациента
Снижение функциональной остаточной емкости легких и общего объема легких
Падение преднагрузки и снижение сердечного выброса

Риск возникновения пролежней
Затылок
Крестец
Пятки
Другие места с нарушенной перфузией

боли. Пациент помнит разговоры в операционной. Частота предположительно около 4/1000

в акушерской и 2/1000 в неакушерской хирургии.
Бодрствование в сознании с пробуждением и болью. Считается, что частота около 1/10000 при плановой хирургии и 2/1000 у «шоковых» пациентов.
Бодрствование (скрытая память)
Восприятие без сознательного бодрствования или пробуждения. Пациент отрицает пробуждение, но может помнить «нечто» под гипнозом. Физиологи скептически относятся к существованию этого феномена.
Бодрствование (сознание)
Операции, проводимые под местной анестезией
Операции по поводу деформации позвоночника под общим наркозом.

любой момент: во время индукции (интубация трахеи), во время поддержания

анестезии, во время выхода из наркоза.
Бодрствование может произойти по нескольким причинам:
клиническая ошибка (неверно оцененная потребность)
техническая ошибка (наркозный аппарат не подает необходимую смесь)
сочетание причин

Клиника: повышением автономной (симпатической) активности, а именно:
увеличение частота сердечных сокращений
повышение системного артериального давления
расширение зрачков
потливость
слезотечение
повышение скорости метаболизма
изменения на ЭЭГ (биспектральный индекс, вызванные слуховые потенциалы)

на 138 пациентов (B-Aware Study)

гипотензия, требующая проведения терапии
Политравма с гиповолемией
Ригидная бронхоскопия
Тяжелая печеночная недостаточность
Хронические алкогольные

и др. интоксикации
Хроническое лечение бензодиазепинами или опиоидами
Терапия ингибиторами протеаз
Lancet 2004; 363: 1757–63

закись азота, пропофол
Мониторинг анестетических газов


дыхательный путь»
ИВЛ: IPPV, CMV, CPAP, et cetera
Герметичность дыхательного контура
Давление в

дыхательных путях
Поток свежего газа
МОД, ДО, ЧДД
I:E, FiO2
etCO2

SvO2
SpO2 ?
98-99% О2 переносится в связанном с Hb состоянии

Гипер
Капиллярное/органное кровообращение
SvO2
Перфузионное давление, сосудистый сладж, шунтирование
«НОРМА»
ЧСС

45-90 мин-1
сегмент ST -0,2 мВ
АД 130/70 мм Hg
ЦВД 4-9 мм Hg
СB 2,5-4,5 л/мин/м2
ОПСС 800-1600 дин×с×см-5

различным причинам:
голодание перед операцией приводит к остаточному искусственному дефициту

прямые потери крови требуют замещения и
третье пространство создает дополнительную необходимость замещения внеклеточной жидкости.

Возмещение жидкости
инфузия = базальная потребность + дефицит + потери + третье пространство

Базальная потребность в кристаллоидах для взрослых составляет 2 мл/кгч.
Сбалансированные ионные растворы
Возмещение кровопотери
Поддержание гематокрита > 0,21
Контроль КОС

индекс (СИ)
2,5 - 3,5 л/мин • м2
Доставка кислорода (DO2)

520 - 720 мл/мин • м2
(4,8-6,7 мл/кг • мин)

Потребление кислорода (VO2)
110 - 160 мл/мин • м2
(1,1-1,5 мл/кг • мин)

SvO2 = SaO2 – (VO2 / CI × Hb × 13,9)

Нагрузка

Неадекватный СВ

Анемия

Гипоксемия

SvO2 < 60 %

анестезия
Повышение – гиперволемия, холодовой диурез


ИК – развитие ОПН в 2,5-31%

случаев

http://bardmedical.com/Resources/Products/Images/Hero/Urology/Uro.58.UMICBacteriostatic.153214A.jpg

камеры сердца (Swan-Ganz), АИК, пищевод, ротоглотка, среднее ухо, мочевой пузырь,

ректально

ДВЕ ТОЧКИ!!

сердца
ОПН
Респираторный ацидоз
Гиперкалиемия
ДВС
Отек мозга и легких

Исключение или минимизация осложнений, связанных с несвоевременой

интубацией

Эффективность режимов стимуляции периферических нервов по степени убывания

TOF > РТС > ST 1 Гц > ST 0,1 Гц

0,1 ГЦ
Четырехразрядная стимуляция –TOF
Посттетанический счет - PTC
Двойная разрядная

стимуляция - DBS

ВИДЫ СТИМУЛЯЦИЙ НА ЭТАПАХ АНЕСТЕЗИИ

проходимость
Восстановлены защитные рефлексы
Дыхание
Частота дыхания приемлемая
Оксигенация приемлемая
Температура
Нет признаков гипотермии или злокачественной

гипертермии

Сердечно-сосудистая система
Стабильная гемодинамика
Частота пульса приемлемая
Артериальное давление приемлемое
Нет продолжающегося кровотечения
Адекватная периферическая перфузия
Контроль боли
Адекватное обезболивание
Назначена анальгетическая и противорвотная терапия