МСКТ в стадировании рака легкого

центр МК «БОРИС» кафедра радиологии НМАПО имени П.Л. Шупика

Третья Европейская

школа радиологии
Днепропетровск 20 марта 2012 года

человек, самая частая причина смерти онкологических больных в большинстве стран

мира. В Украине рак легкого занимает одно из первые мест, как в общей структуре онкологических заболеваний, так и среди злокачественных опухолей у мужчин.
Пятилетняя выживаемость всех больных раком легкого не превышает 10-15 %, а при мелкоклеточном раке этот показатель составляет лишь 1-3 %. В течение первого года умирают 70—80 % больных, лишь около 10 % больных раком легкого имеют шанс прожить более 10 лет.

каждых 100 000 мужчин и около 10 из 100 000

женщин. То есть женщины болеют примерно в 6-9 раз реже мужчин 
Пик заболеваемости раком легкого отмечается в 70-75 лет.

определяющим относятся пол, возраст, генетическая предрасположенность.  К модифицирующим (которые можно изменить)

относятся условия труда и быта.

раком лёгкого медленно снижается. Для полной элиминации необходимо 15-25 лет. 2

- бытовые и химические канцерогены - асбест, поливинилхлорид (горение пластмасс), никель, древесная пыль. 3 - радиация (высокая заболеваемость у шахтёров, занятых в добыче урана).  4 - инфекционные болезни лёгких 5 - хронические неспецифические заболевания лёгких.

заболевания легких (ХНЗЛ) - туберкулёз.

4 основных типа:
- плоскоклеточный рак - 40% - мелкоклеточный рак (овсяноклеточный)

- 15-20% - аденокарцинома - 25-30% - крупноклеточный рак - 10%.
- смешанные формы – 2-5% В каждой группе могут быть подтипы. Редким подтипом аденокрациномы является бронхоальвеолярная карцинома (альвеолярно-клеточная карцинома).

и сегментарного бронха. 2 - периферический 3 - атипический.

форма.

карциноматоз.

- контролатеральное лёгкое,
- печень,
- почки,

- надпочечники

клетке - одышка - постстенотическая пневмония
2. Симптомы в результате давления опухоли на

соседние органы: - сдавление верхней полой вены - синдром Панкоста  - симптом Горнера - дисфагия - осиплость голоса - выпот в перикард и плевральную полость

- метастазы в кости - поражение ЦНС - головные боли, неврологический

дефицит - метастазы в отдалённые лимфатические узлы
- гепатомегалия - метастазы в печень - метастазы в надпочечник
4. Общие симптомы
- потеря веса, слабость, разбитость, повышение Т тела.
5. Паранеопластические симптомы: - эндокринопатии - синдром Кушинга, синдром эктопической продукции АДГ - неврологические - синдром Ламберта-Итона - кожные - костные - почечные - гематогенные и др.

человека исключительно разнообразны по морфологическим и клиническим проявлениям. Исчерпать в

классификации все варианты опухолевого роста чрезвычайно трудно. Это однозначно относится и к раку легкого.
Классификация болезней может быть определена как система рубрик, в которые отдельные патологические состояния включены в соответствии с установленными критериями. Разнообразие подходов к выбору критериев обусловлено различными требованиями, предъявляемыми врачами разных специальностей, работниками демографической и социальной служб.
Ввиду такого противоречия интересов попытки строить статистическую классификацию в строгом логическом соответствии с какой-либо одной осью в прошлом оказывались безуспешными.

в Классификации причин смерти Бертильона, которая была принята как международная

в августе 1900 г. в Париже. Международной конференцией было также решено пересматривать классификации каждые 10 лет. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) взяла на себя ответственность за эту классификацию, опубликовав в 1948 г. 6-й пересмотр Международной классификации болезней (МКБ), которую использовали уже не только для кодирования причин смерти, но и для кодирования больничных диагнозов. ВОЗ также рекомендовала создать национальные комитеты по демографической и санитарной статистике, координирующие деятельность в этой области в данной стране и являющиеся связующим звеном между национальными статистическими организациями и ВОЗ.

Международной классификации болезней 10-го пересмотра, принятой в Женеве в 1992

г.
Класс II «Новообразования» содержит 146 рубрик. При работе с МКБ-10 придерживаются следующих правил. Первой осью при кодировании является характер новообразования (злокачественное, доброкачественное, in situ, неопределенное, вторичное); второй осью — локализация. Коды новообразований сгруппированы по характеру новообразования в такой последовательности:
C00—С75 — злокачественные новообразования уточненных локализаций, которые обозначены как первичные или предположительно первичные, кроме новообразований лимфоидной, кроветворной и родственной им ткани.
С76—С80 — злокачественные новообразования неточно обозначенные, вторичные и неуточненных локализаций.
С81—С96 — злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственной им ткани, которые обозначены как первичные или предположительно первичные.
D00—D09 — новообразования in situ.
D10— D36 — доброкачественные новообразования.
D37—D48 — новообразования неопределенного и неизвестного характера.

опухолей особое внимание уделяют степени распространенности заболевания.
Распространенность опухолевого процесса характеризуется

тремя основными параметрами: размер первичной опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и наличие отдаленных метастазов. Суммарная характеристика состояния всех трех компонентов, учитывающая особенности процесса в пределах каждого из них, дает представление о стадии заболевания.
В клиническом аспекте деление на стадии основано на различном течении и исходе локализованных и распространенных злокачественных процессов. Основной целью Международной классификации злокачественных новообразований по распространенности процесса является разработка методики единообразного представления клинических данных. Единые критерии оценки способствуют обмену объективной информацией между медицинскими центрами и дальнейшему изучению проблемы рака.

международная ТNМ классификация.
TNM классификация разработана французом Пьером Дено в

1943-52 годах и с 1987 года стала применяться во многих странах. На основе этой классификации определяются планирование лечения, прогноз заболевания и оценка результатов лечения. При использовании этой классификации появляется возможность сравнивать результаты лечения онкологических больных в различных клиниках.

опухоли,
N - отсутствие или наличие регионарных метастазов,
М -

отсутствие или наличие отдаленных метастазов.

Добавление чисел к этим трем компонентам означает распространенность процесса: для «Т» это 0-4, для «N» от 0 до 3, для М - 0 или 1.

размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным
Т0

- первичная опухоль не определяется
Tis - преинвазивная карцинома (карцинома in situ)
Т1 - опухоль распространяется по пораженному органу на малое расстояние.
Т2 – опухоль распространяется по пораженному органу на большое расстояние, но не пытается прорасти вглубь органа.
ТЗ – опухоль прорастает в орган.
Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры.
Nx -недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 –лимфоузлы не поражены
N1 –поражен один регионарный узел
N2 –поражены несколько регионарных лимфоузлов
N3 –поражены отдаленные лимфоузлы
MX недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 - нет признаков отдаленных метастазов
M1 - имеются отдаленные метастазы.

о том, что клиническое представление о распространении процесса уточнено морфологическим

исследованием операционного материала.

опухоль (Т)
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

или опухоль была диагностирована на основании определения злокачественных клеток в мокроте или промывных водах бронхов. Опухоль не визуализируется с помощью диагностических методов, позволяющих получить изображение, а также при бронхоскопии
Т0 - первичная опухоль не определяется
TiS - карцинома in situ
Т1 - опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окружена тканью легкого / висцеральной плеврой. На основании данных бронхоскопии нет признаков инвазии проксимальней долевого бронха (нет вовлечения главного бронха)
Т1а - опухоль не более 2см в наибольшем измерении
Т1b - опухоль > 2 см, но не более 3 см в наибольшем измерении
Т2 - опухоль > 3 см, но не более 7 см в наибольшем измерении
или опухоль, характеризующаяся любым из признаков, перечисленных ниже:
с вовлечением главного бронха, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от бифуркации
Опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру
Опухоль, сопровождающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не захватывающая все легкое

опухоль > 3см, но не более 5 см в наибольшем

измерении
Т2b - опухоль > 5см, но не более 7 см в наибольшем измерении
ТЗ - опухоль > 7см, или любого размера, непосредственно переходящая на: грудную стенку, диафрагму, диафрагмальный нерв, медиастинальную плевру, париетальный листок перикарда или опухоль с поражением главного бронха ( < 2 см дистальнее бифуркации), но без вовлечения карины или опухоль, которая привела к развитию ателектаза или обструктивной пневмонии всего легкого или отдельный опухолевый очаг (очаги) в той же доле, что и первичная опухоль
Т4 - опухоль любого размера, которая распространяется на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, возвратный гортанный нерв, пищевод, тела позвонков, бифуркацию трахеи или отдельный опухолевый очаг(очаги) в ипсилатеральном легком за пределами доли, пораженной первичной опухолью

узлы (N)
NX - нельзя оценить состояние лимфоузлов
N0 -

нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня легкого и внутрилегочных лимфатических узлов на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы
N2 - имеется поражение медиастинальных лимфатических узлов (узла) на стороне поражения
N3 - имеется поражение либо лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне либо предлестничных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или противоположной стороне.

Т4
К/л диссеминация плевры

М1а
Отдаленные метастазы М1в

T2

6-я классификация

7-я классификация

T1

> 2 см, но ≤ 3 см T1b

≤2 cм

T1a

≥ 3 cм, но ≤ 5 см T2a

T4

Узлы в той же доле, Т3
плевральный или пе-
рикардиальный экссудат M1a

N

Изменений в классификации нет

M

A


II B


T2a N1 M0

TNM
Стадия

в 6-й
классификации

Стадия в 7-й
классификации

T2b N0 M0

I B

II A

T4 N0 M0
T4 N1 M0

III B

III A

I B - T2aN0M0
Периферический рак легкого I А

cтадия - Т1a N0 Т1 — опухоль не более 2 см, N0- нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
Периферический рак легкого I В cтадия - Т2aN0, Т2 - опухоль более 3 см или опухоль прорастает висцеральную плевру, N0- нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
Центральный рак I А cтадия - T1bN0
Т1b - опухоль >2 см, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха, N0- нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

T2aN1M0, T2bN0M0 IIB - T2bN1M0 T3 N0M0
Периферический рак легкого IIA

стадия - Т1b N1 - Т1 b - опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная тканью легкого, N1- имеется поражение лимфатических узлов корня легкого
Периферический рак легкого стадия II В - Т 2a N1 - Т2a - опухоль менее 5 см, прорастающая висцеральную плевру, N1- имеется поражение лимфатических узлов корня легкого
Периферический рак легкого стадия II В - Т3 N0 - ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на париетальную плевру N0- нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
Периферический рак легкого стадия II В - Т3 N0 - ТЗ — опухоль любого размера, переходящая на медиастинальную и париетальную плевру N0- нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
Периферический рак легкого стадия II В – Т3 N0 - ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку и париетальную плевру, N0- нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
Периферический рак легкого стадия II В – Т3 N0 - ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку, ребра и париетальную плевру, N0- нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

T3 N1-2 M0, T4N0-1 M0 III B – T любая N3

M0, T4N2-3M0

Периферический рак легкого стадия III А – Т3 N2 -ТЗ — опухоль любого размера, переходящая на медиастинальную и висцеральную плевру, N2- имеется поражение медиастинальных лимфатических узлов на стороне поражения
Периферический рак легкого стадия III А - Т4N0 - Т4- опухоль любого размера, которая распространяется на средостение и тело позвонка, N0- нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
Центральный рак стадия III А - T1b N2 - Т1 b - опухоль не более 3 см без видимой инвазии проксимальнее сегментарного бронха, N2- имеется поражение медиастинальных лимфатических узлов на стороне поражения
Центральный рак стадия I В - T2N0 - Т2 - опухоль, сопровождающаяся ателектазом доли, N0- нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
Центральный рак стадия III А - T2 N2 - Т2 —опухоль любых размеров с вовлечением главного бронха, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от карины, N 2- имеется поражение медиастинальных лимфатических узлов на противоположной стороне
Центральный рак стадия IIIA - T 3 N1 M0 - Т3 — опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха, имеется отдельный опухолевый узел в другой доле, N1- имеется поражение лимфатических узлов корня легкого
Центральный рак стадия III В - T2 N3 - Т2 —опухоль любых размеров с вовлечением главного бронха, проксимальный край опухоли располагается на расстоянии 2 см и более от карины, N 3- имеется поражение лимфатических узлов средостения на противоположной стороне
Центральный рак стадия III В - T4 N2 - Т4- опухоль любого размера, непосредственно переходящая на карину, N2- имеется метастатическое поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения

рак стадия IV - T4 N 3 - Т4- опухоль

любого размера, непосредственно переходящая на средостение, карину, левый главный бронх, пищевод, N3- имеется поражение лимфатических узлов средостения на противоположной стороне
Периферический рак легкого стадия IV- Т4 N1 М1 Т4 - опухоль любого размера, непосредственно переходящая на париетальную плевру, метастазы в той же доле, N1- имеется поражение лимфатических узлов корня легкого, М1 - метастазы в другой доле и противоположном легком
Периферический рак легкого стадия IV- Т4 N0 М1 Т4 — опухоль до 3,0 см в наибольшем измерении, метастазы в той же доле, М1 - имеются метастазы в другой доле и противоположном легком

рака легкого включает в себя аденокарциному, плоскоклеточный рак и крупноклеточный

рак легкого. Подгруппы нередко имеют ту же стадию, поскольку все пациенты имеют один и тот же прогноз. Так, например, больные со
стадией IIIA имеют пятилетнюю выживаемость в 10% случаев. ! – резекция опухоли в стадии IIIA возможна при условии предварительного проведения химио и лучевой терапии

!

(М)

MX - нельзя оценить наличие поражения
М0 - нет признаков

отдаленных метастазов
Ml - имеются метастазы
Mlа - отдельный опухолевый очаг(очаги) в противоположном легком или опухоль с плевральными очагами или сопровождается злокачественным плевральным или перикардиальным выпотом
M1b - отдаленные метастазы

определении
резектабельности опухоли и оценке хирургической тактики лечения – необходимость проведения

лобэктомии или
пульмонэктомии

По аксиальным снимкам
- подозрение на прорастание
междолевой фиссуры

При МПР – прорастания не обнаружено –
возможно выполнение лобэктомии

прорастания междолевой щели.
При прорастании в крупные легочные сосуды.
При инвазии главного

бронха.
При инвазии бронха верхней доли.
При инвазии бронха нижней доли.

Наличие трансфиссурального
прорастания – лобэктомия невозможна

Для правильной оценки результатов необходимо выполнение исследования
с максимально тонкими срезами!!!

легкого
< 2 см до карины

Долевой ателектаз или обструктивная пневмония

> 2

см до карины

T2a: 3-5 cm
T2b: 5-7 cm

T2

Инвазии
долевого
бронха нет

T1a ≤ 2cm
T1b: 2-3 cm

T1

Узлы

Инвазия

Ателектаз

Данные бронхо и мед.скопии

Диаметр

Т3

> 7 см

Грудная клетка,
диафрагма,
средостение,
перикард

Т4

Опухоль в
области
карины

Сердце, крупные
сосуды, трахея пищевод, позвонок

диагностике местного распространения опухолевого узла и определении наличия сателлитных узлов
Однако,

метод имеет ряд ограничений, что приводит к точности в стадировании, не превышающей 45% - отклонения имеют место как в сторону превышения стадии, так и в сторону ее уменьшения.
КТ имеет неудовлетворительные показатели в определении метастатического поражения лимфоузлов корней и средостения (N1,N2,N3), а также инвазии в ткани грудной клетки (Т3) и средостение (Т4) – чувствительность и специфичность не превышает 65%

легочной тканью или висцеральной плеврой
T1a = < 2 cм
T1b =

2 – 3 cм

Рак легкого T1b

в диаметре
T2a = 3 – 5 см
T2b = 5 –

7 см
Наличие инвазии висцеральной плевры
Ателектаз или обструктивная пневмопатия менее, чем всего легкого
Опухоль поражает главный бронх на расстоянии 2 или более см дистальнее от бифуркации

Обструктивная инфильтрация нижней доли слева

Опухоль главного бронха на
расстоянии более 2 см от карины

легкого.
Опухоль главного бронха – 2 см или более дистальней бифуркации.
Опухоль

любого размера с инвазией грудной клетки, медиастинальной плевры, диафрагмы, перикарда, без врастания в жизненно важные органы.
Отдельные опухолевые узлы в той же доле, где расположена основная опухоль

Опухоль Т3 с инвазией грудной
стенки

трахея, пищевод, крупные сосуды, бифуркация
Инвазия тел позвонков
Цитологически доказанный плевральный или/и

перикардиальная выпот.
Дополнительный узел (узлы) опухоли в различных ипсилатеральных долях (не в той же доле, где локализуется основная опухоль)

Прорастание опухоли Т4 в средостение
со сдавливанием правой легочной
артерии

Опухоль Т4 с прорастание органов средостения (VCS) и мягких ткани грудной клетки

1999
Lymph node sampling in lung cancer: how should it be

done?
Tsuguo Naruke*, Ryosuke Tsuchiya, Haruhiko Kondo, Haruhiko Nakayama, Hisao
Asamura Division of Thoracic Surgery, National Cancer Center Hospital, 1-1, Tsukiji 5-chome, Chuo-ku, Tokyo 104, Japan

European J Cardiothorac Surgery 1999; V.16, S.17-24

хирургов (2005) и Международной ассоциации по изучению рака легкого (IASLC-2009)
При

достаточном количестве жировой ткани в норме лимфатические узлы средостения видны у 90% пациентов. Они визуализируются в виде округлых или овальных образований мягкотканой плотности. По данным различных авторов в норме размеры лимфатических узлов вариабельны и могут составлять от 6 до 14 мм. Отмечена зависимость нормальных размеров лимфатических узлов в зависимости от их локализации. Так лимфатические узлы, расположенные в области левой плечеголовной вены редко превышают 6 мм. Одновременно лимфатические узлы, располагающиеся в области правой плечеголовной вены и области легочно-аортального окна, в 90% случаев имеют нормальные размеры до 11 мм. Верхние паратрахеальные узлы обычно меньше, чем нижние паратрахеальные и трахеобранхиальные лимфатические узлы, а трахеобронхиальные узлы справа больше, чем аналогичные с левой стороны. Поскольку КТ не позволяет патогномонично определить метастатическое поражение лимфатических узлов торакальные радиологи, совместно с торакальными хирургами определили в качестве нормальных пограничных размеров - 1 см. Все лимфатические узлы средостения такого размера и выше должны быть отмечены в протоколе радиологического исследования. В принципе, современная МСКТ, при хорошей естественной контрастности средостения за счет жировой ткани позволяет выявить лимфатические узлы при их размере, начиная с 4 мм.

ATS 2005 IASLC 2009

узлы , включая нижние шейные и стернальные.

2R – правые

верхние паратрахеальные – расположены справа от средней линии трахеи, между каудальным краем плечеголовной артерии и верхушкой легкого или выше уровня дуги аорты. В норме в размерах не превышают 7 мм.

2L – левые верхние паратрахеальные – расположены слева от средней линии трахеи, между верхним отделом дуги аорты и верхушкой легкого. В норме в размерах не превышают 7 мм

– располагаются кпереди от сосудов и в норме не превышают

в размерах 8 мм.

3Р – превертебральные –
располагаются превертебрально, позади от пищевода и в норме не превышают в размерах 6 мм.

расположены
справа от средней линии трахеи, между
непарной веной и

каудальным краем плечеголовной артерии. В норме размеры не
превышают 10 мм.

– расположены слева от средней линии
трахеи, между верхним отделом

дуги аорты
и бифуркацией трахеи, медиальнее
артериальной связки. В норме в размерах
не превышают 10 мм.
5 – легочно-аортальные – расположены суб и парааортально, латеральней от артериальной связки, аорты и левой легочной артерии, проксимальней первой ветви левой легочной артерии. В норме в размерах не превышают 9 мм.
6 – передние медиастинальные – расположены кпереди от восходящей дуги аорты, либо безымянной артерии. В норме не превышают 8 мм.

каудальнее
бифуркации трахеи, но не в области нижне-
долевого бронха или легочной

артерии. В норме
не превышают 11 мм.
8 – околопищеводные – расположены дорзальней задней стенки трахеи, а также справа или
слева от пищевода ниже бифуркационного
уровня. В норме не превашают в размерах
7-10 мм.
9 – правые или левые связочные – расположены
в области правой или левой легочной связки.
- правые трахеобронхиальные и левые перибронхиальные – в норме в размерах не превышают 7-10 мм.
11-14- правые и левые внутрилегочные
(корневые,междолевые, долевые, сегментарные,субсегментарные, верхние диафрагмальные, перикардиальные и другие) – все эти узлы находятся вне пределов средостения. Наличие поражения этих узлов ухудшает прогноз вдвое, но не влияет на менеджмент лечения.

расположения пораженных лимфоузлов

так и корневые
Наличие их поражения ухудшает прогноз. Так, например, больные

с опухолью Т1 без поражения лимфоузлов имеют пятилетнюю выживаемость в 61% случаев, тогда как, при наличии их поражения, пятилетняя выживаемость уменьшается до 34%.

Рак нижней доли правого легкого
стадия Т2 (более 3 см) с наличием
метастазирования в ипсилатеральные
лимфоузлы корня

важную роль в определении тактики планирования лечения
N1
N2
N2
T
Рак правого легкого (Т)

с поражением ипсилатеральных корневых (N1), а также правых паратрахеальных (4R) и преваскулярных (3A) лимфоузлов (N2)

стороны средостения и корня, а также надключичной и предлестничной областей.
При

наличии поражения лимфатических узлов N3 процесс считается нерезектабельным.

N1

N3

N2

Рак правого легкого с поражением
исилатеральных узлов корня (N1),
средостения (N2) и контрлатерального
корня (N3).

в размерах лимфоузла не может быть четким свидетельством метастатического поражения.

До 20% увеличенных лифоузлов даже при известном опухолевом процессе могут оказаться без метастатических изменений. Размеры сами по себе не являются критерием опухолевого поражения и требуют гистологического подтверждения. Ложно-положительные результаты могут быть получены при саркоидозе, туберкулезе и других воспалительных и инфекционных заболеваниях.

легкого
Основной задачей метода является помощь торакальным хирургам в определении резектабельности

опухоли
Стадирование процесса по категориям Т и N должно проводиться только при болюсном введении контрастного препарата с выполнением двухфазового исследования и использованием тонких срезов для последующей высокоинформативной реконструкции изображений
Размеры лимфатических узлов, определенные по КТ, не являются абсолютным показателем опухолевого поражения