На тему: Международные и национальные клинические руководства, протоколы по

больных с аллергическими заболеваниями.
АО «Медицинский Университет Астана»
Кафедра Внутренних болезней
Выполнила:

Амангелдиева А.
Группа: 785

Астана-2018 год

СРС

помощью определенной методологии, призваны помочь врачу и больному принять решение

о рациональной помощи в различных клинически
Качественные клинические руководства создаются по определенной методологии, которая гарантирует их современность, достоверность, обобщение и анализ лучшего мирового опыта и знаний, возможность применить их на практике.
Рекомендации, изложенные в клинических руководствах, носят рекомендательный характер, и только высокая степень достоверности приводимых в пользу той или иной рекомендации  способствует тому, что врач стремиться её использовать.

разработана ВОЗ, тогда же была образована Международная сеть разработчиков клинических

руководств - Guidelines International Network (GIN), в которую вошли 42 организации из 23 стран. Основная цель рекомендаций - повысить качество лечения пациентов. Однако они могут приносить пациентам не только пользу, но и вред. Происходить это может по ряду причин:
1) доказательства того, что именно необходимо рекомендовать, часто недостаточны;
2) полученные на основании исследований данные могут интерпретироваться неправильно;
3) у разработчиков может оказаться недостаточно возможностей и опыта, чтобы проверить все доказательства;
4) рекомендации могут быть подвержены влиянию мнений, опыта и состава группы разработчиков.

системы оценки качества клинических рекомендаций. Для составления объективного представления о

качестве клинических рекомендаций был предложен структурированный международный Опросник по экспертизе и аттестации - AGREE(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation), состоящий из шести разделов .

от менее надежных утверждений. На рисунке представлена упрощенная шкала уровней доказательности, разработанная Оксфордским

Центром доказательной медицины (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine).

процессе позволит избежать дополнительных расходов медицинской организации. Это происходит вследствие

уменьшения затрат на лечение больных, так как:
- не применяются лекарственные средства необходимость назначения, которых не доказана;
- применяемые доказательные методики лечения значительно снизят количество осложнений и необходимости дополнительных лекарственных средств, в связи с неэффективностью применения недоказанных средств на первом этапе;
- профилактические программы, позволят снизить госпитализацию, частоту вызовов скорой помощи, ранний выход на инвалидность и т.д.

порядку профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с различными заболеваниями;
- унификация расчетов

стоимости медицинской помощи, разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между территориями за оказанную гражданам медицинскую помощь;
- контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи.

Казахстан
от «12» декабря 2014 года
протокол № 9

с аллергеном, угрожающая жизни и сопровождающаяся выраженными гемодинамическими нарушениями, а

также нарушениями функций других органов и систем [1]. Название протокола: Анафилактический шок Код протокола: Код (коды) по МКБ-10:  T78.0 Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу. Т78.2 Анафилактический шок неуточненный. Т80.5 Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки. Т88.6 Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.

общий анализ мочи САД – систолическое артериальное давление УЗИ – ультразвуковое исследование ЧСС

– частота сердечных сокращений IgE – иммуноглобулин класса Е рО2 – парциальное напряжение кислорода рСО2 – парциальное напряжение углекислого газа SaO2 – сатурация (насыщение гемоглобина кислородом) Дата разработки протокола: 2014 год. Категория пациентов: взрослые. Пользователи протокола: врачи всех профилей, фельдшеры.

церебральный;
• абдоминальный.
По течению [1,2]:
• острое доброкачественное;
• острое злокачественное;
• затяжное;
• рецидивирующее;
• абортивное.

По

степени тяжести [1]:
• I степень;
• II степень;
• III степень;
• IV степень.

на амбулаторном уровне: не проводятся. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном

уровне: не проводятся. Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

определение КЩС (рН, pСО2, рО2);
• БАК (билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин,

мочевина, сахар, калий, натрий);
• коагулограмма;
• электрокардиограмма
• мониторинг АД, ЧСС, SaO2, суточного диуреза.

давления;
• определение давления заклинивания в легочной артерии;
• рентгенография органов грудной

клетки;
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
• определение Ig E в сыворотке крови методом иммунохемилюминисценции (после элиминации ГКС).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
• сбор жалоб и анамнеза;
• физикальное обследование;
• мониторинг АД, ЧСС.

неопределенных тягостных ощущений (тревога, страх смерти, «ожога крапивой» или «обдало

жаром») с возбуждением и беспокойством; резкая слабость, головокружение; расстройство сознания; ощущение прилива крови к голове, языку и лицу; ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук и головы; головная боль; затрудненное дыхание; резкий кашель; боли в области сердца или сердцебиение; чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки; тошнота, рвота; боли в брюшной полости.

вегето-сосудистых изменений):
сильные боли в области сердца.
• асфиксический вариант:
кашель; осиплоасть голоса; удушье. • церебральный вариант:
появление страха/возбуждения;
• абдоминальный

вариант (с развитием симптоматики так называемого «ложного острого живота»):
резкие боли в эпигастральной области. При остром злокачественном течении шока период жалоб отсутствует. Наступает внезапная потеря сознания, остановка сердца и клиническая смерть [1].

с высокой сенсибилизирующей активностью;
• длительное применение лекарственных веществ, особенно повторными

курсами;
• использование депо-препаратов;
• полипрагмазия;
• длительный профессиональный контакт с лекарственными и химическими средствами [2] . Физикальное обследование [1] В зависимости от клинических вариантов:  
• типичный вариант:
частый нитевидный пульс (на периферических сосудах); тахикардия (реже брадикардия, аритмия); тоны сердца глухие; АД быстро снижается (в тяжелых случаях ДАД не определяется); нарушение дыхания (одышка, затрудненное хрипящее дыхание с пеной изо рта); зрачки расширены и не реагируют на свет.

ритма сердца; спазм периферических сосудов (бледность) или их расширение (генерализованная «пылающая

гиперемия») и дисфункция микроциркуляции (мраморность кожных покровов, цианоз). • асфиксический вариант:
развитие ларинго- и/или бронхоспазма; отёка гортани с появлением признаков тяжёлой острой дыхательной недостаточности; развитие респираторного дистресс-синдрома с выраженной гипоксией. • церебральный вариант:
развитие судорожного синдрома; психомоторное возбуждение;
нарушение сознания больного; дыхательная аритмия; вегето-сосудистые расстройства; менингиальный и мезенцефальный синдромы.
• абдоминальный вариант:
наличие признаков раздражения брюшины.

полностью купируется под влиянием соответствующей интенсивной терапии. • острое злокачественное:
характеризуется острым началом

с быстрым падением АД (диастолическое— до 0 мм рт. ст.), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма; данная форма является достаточно резистентной к интенсивной терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого падения АД и глубокого коматозного состояния; чем быстрее развивается АШ, тем более вероятно развитие тяжелого АШ с возможным летальным исходом (поэтому для данного течения АШ характерен неблагоприятный исход, даже при проводимой адекватной терапии).

противошоковая терапия дает временный и частичный эффект; в последующем клиническая симптоматика

не такая острая, но отличается резистентностью к терапевтическим мерам.
• рецидивирующее течение:
характерно возникновение повторного состояния после первоначального купирования его симптомов, нередко возникают вторичные соматические нарушения.
• абортивное течение:
шок быстро проходит и легко купируется без применения каких-либо лекарств.

глотки и гортани необходимо интубировать трахею. В случаях невозможности или

затруднений при интубации необходимо выполнить коникотомию (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящами). После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо обеспечить дыхание чистым кислородом. Перевод больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) показан при отеке гортани и трахеи, некупируемой гипотонии, нарушении сознания, стойком бронхоспазме с развитием дыхательной недостаточности, не купирующемся отеке легких.

сердечной недостаточности от начала введения (или поступления в организм) аллергена,

тем менее благоприятен прогноз лечения; • раствор адреналина гидрохлорида 0,1% (является препаратом выбора);
• раствора эпинефрина 0,1%:
в/м в середину передне-латеральной поверхности бедра, 0,3-0,5 мл (0,01 мл/кг веса, максимум – 0,5 мл) (В), при необходимости введение эпинефрина можно повторить через 5-15 минут;

минут: 1 мл 0,1% раствора разводят в 10 мл 0,9%

раствора хлорида натрия); - и/или в/в капельное с начальной скоростью введения 30-100 мл/час (5-15 мкг/мин), титруя дозу в зависимости от клинического ответа или побочных эффектов эпинефрина: 0,1% - 1 мл в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия. при отсутствии периферических венозных доступов:  - эндотрахеально через интубированную трубку; - в бедренную вену или другие центральные вены. Введение прессорных аминов с целью повышения АД (в/в капельно):
• норэпинефрин, 2-4 мг (1-2 мл 0,2% раствора), разведя в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия, со скоростью инфузии 4-8 мкг/мин до стабилизации АД.

средняя молекулярная масса 35000-45000 Дальтон;
• раствор натрия хлорида 0,9% (или

другие изотонические растворы), 1-2 литра (5-10 мл/кг впервые 5-10 минут). Гормональная терапия: в начальной дозе:
• дексаметазон 8-32 мг в/в капельно;
• преднизолон 90-120 мг в/в струйно;
• метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно;
• бетаметазон 8-32 мг в/в капельно;
Длительность и доза ГКС подбирается индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений. Пульс-терапия ГКС не целесообразна. Бронхолитическая терапия Применение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов возможно только на фоне полной стабилизации гемодинамики и при наличии показаний.

хлоропирамина гидрохлорид 0,2%, внутривенно или внутримышечно1-2 мл;
• дифенгидрамин 25-50 мг.
При

сохраняющемся бронхообструктивном синдроме несмотря на введение эпинефрина:
• аминофиллин
- внутривенно струйно медленно 5-6 мг/кг 2,4% раствора в течение 20 мин; - внутривенно капельно 0,2-0,9 мг/кг в час (до устранения брохоспазма). Ингаляционная терапия:
• раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл (через небулайзер);
• увлажненный кислород (под контролем SpO2).

средств (имеющих 100% вероятность применения):
• эпинефрин 0,18%-1,0 мл, ампула
• норэпинефрин

0,2% - 1,0, ампула
• фенилэфрин 1% р-р -1,0 мл, ампула
• преднизолон 30 мг, ампула
• дексаметазон 4 мг – 1,0 мл, ампула
• гидрокортизон 2,5% - 2 мл, ампула
• натрия хлорид 0,9% - 400 мл, флакон
• дофамин 4% - 5,0 мл, ампула
• клемастин 0,1% - 2,0 мл, ампула
• дифенгидрамин 1% -1,0 мл, ампула
• хлоропирамин 2% - 1,0 мл, ампула