Нагноительные заболевания легких

Доцент, д.м.н.

Ю.В.Павлов

плевры принадлежит Гиппократу. В своём труде «De morbis» для

предупреждения образования гнойника в легком он предлагал ножом или раскаленным железом опорожнять полость от гноя, используя дренажи.

В России первую пневмотомию по поводу хронического абсцесса легкого, осложненного пиопневмотораксом, произвел 1883 году хирург Полтавской губернской больницы М.П.Коробкин. На операции он удалил легочный секвестр и ввел серебрянный дренаж.

Первую успешеую операцию лобэктомию( удаление доли легкого) по поводу бронхоэктатической болезни нижней доли правого легкого произвел П.А. Герцен в 1912 году.

Первую пневмонэктомию( удаление легкого) по поводу бронхоэктати
ческой болезни у девочки 12 лет произвел (R. Nissen) в 1931 году.

Ограниченный гнойно-деструктивный процесс, сопровождающийся образованием одиночных или множественных

гнойных полостей в легочной ткани.

Гангрена легкого.

Распространенный гнойно-некротический процесс в легочной ткани, не имеющий четких границ.

гематогенные
4. лимфогенные

Б. По локализации:
1. центральные
2. периферические ( одиноч

ные, множественные с указа нием доли или сегмента).

Б. По течению:
1. острые
2. хронические



Г. Наличие осложнений:
1. без осложнений
2. осложненные ( пиопневмо торакс, эмпиема плевры, кровотечение, сепсис).

Нарушение бронхиальной проходимости
2. Внедрение неспецифической инфекции ( воспаление легочной ткани).
3.

Нарушение кровообращения в легком.
4. Снижение реактивности организма.

Пути развития:

1. Бронхо-легочный ( аспирационный , обтурационный, метапневмонический).
2. Гематогенно-эмболический.
3. Лимфогенный.
4.Травматический.

Интоксикация
3. Боли в груди на стороне поражения
4. Сухой кашель
5. Укорочение

перкуторного звука, выслушиваются влажние хрипы, болезненность при пальпации
6. Высокое СОЭ и лейкоцитоз
7. На рентгенограмме и компьютерной томограмме наличие интенсивного ограниченного затемнения в легочной ткани

большого количества мокроты с неприятным запахом( мокрота при стоянии в

банке четко разделяется на три слоя: гной, сероз ная жидкость, слизь)
2. Снижение температуры тела по сравнению с первым периодом.
3. Кровохарканье
4. Появление бронхиального дыхания с амфоричес ким оттенком.
5. На рентгенограмме и компьютерной томограмме полость с горизонтальным уровнем жидкости

и бактериальных токсинов).
2. Отделение большого количества зловонной гнойно-кровянистой мокроты.
3.Выраженная одышка,

цианоз, укорочение перкуорного звука над пораженным легким, выслушивание множества разнокалиберных влажных хрипов.
4. Выраженный стойкий лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокое СОЭ.
5. На рентгенограмме и компьютерной томограмме обширное затемнение в легком, увеличивающееся с каждым днем.

Улучшение условий дренирования гнойной полости и бронхиального дерева(отхаркивающие средства, ЛФК

, протеолитические ферменты, санационные бронхоскопии, плевральные пункции с аспирацией гнойного содержимого, дренирование плевральной полости).
3. Рациональная антибиотикотерапия( в полость гнойника, внутрибронхиальная, парентеральная).
4. Иммунокорригирующая терапия (иммуномодуля торы, переливание крови и плазмы, введение гамма-глобулина).

Одномоментная( при наличии сращений между листками плевры) или

двухмоментная( при отсут ствии сращений) пневмотомия.
При бесперспективности консервативной терапии, общей интоксикации оргнизма, не поддающейся комп лексной терапии, очень толстой капсуле абсцесса, абсцессах диаметром более 6см показано выполне ние операции: резекция легкого.
Гангрена легкого.
Лобэктомия или пневмонэктомия.

рентгенологических признаков.
2. Клиническое выздоровление - наличие рентгеноло гических признаков абсцесса

при отсутствии клини ческих.
3. Клиническое улучшение.
4. Переход в хронический абсцесс( патологический процесс в легком не завершается в течении 2 меся цев).
5. Летальный исход.

легком более 6см.
2. Наличие секвестров в полости.
3. Плохие условия для

дренирования(узкий извитой дренирующий бронх, локализация абсцесса в нижней доле).
4. Вялая реакция организма на воспалительный процесс.
5.Поздно начатая и неадекватная( без учета чувст вительности микрофлоры) антибактериальная тера пия.
6. Недостаточное дренирование абсцесса.
7. Недостаточное использование общеукрепляющих лечебных средств.

рака легкого.
2. Кавернозная форма туберкулеза легкого.
3. Актиномикоз легкого.
4. Бронхоэктатическая

болезнь.
5. Ограниченная форма эмпиемы плевры.

Лечение


1. Консервативное лече ние хронических абсцес сов легких малоэффек тивно.
2. При хронических абсцессах легких эффек тивна только радикаль ная операция – лобэкто мия, билобэктомия или пневмонэктомия.

распространяю щимся на всю толщу бронха, окружающую клетчатку, кровеносные и

лимфатические сосуды, ведущим к расширению просвета бронха, утрате им дренажной функции.

тые, цилиндрические; сочетающиеся с ателек тазом и без него).

2. Вторичные – при ту беркулезе, опухолях лег ких, хронических абсцес сах легких.

1. Врожденные – эмбри ональные пороки разви тия бронхов( кисты, со товое легкое).
2. Приобретенные – рубцовые изменения в стенке бронха, попаде ния инородных тел в просвет бронха, сдав ления бронха увеличен ными лимфотическими узлами, опухолью.

или приобретенного характера.

2. Закупорка просвета бронха опухолью, гнойной пробкой, инородным

телом или вследствие отека слизистой оболочки.

3. Повышение внутрибронхиального давления (например, при кашле).

редкие обострения заболевания с клинической картиной бронхопневмонии. Расширенные бронхи наполнены

слизью.
2. Нагноение бронхоэктазов. 2А –гнойный бронхит с обострени ями в виде бронхопневмоний. 2Б – выделение гнойной мокроты до 200мл в сутки, кровохарканья, кровотечения, гнойная инток сикация, дыхательная недостаточность. Расширенные бронхи содержат гной.
3. Стадия деструкции. Нагноительный процесс из бронхов переходит на окружающую легочную ткань. 3А– выделение гнойной мокроты до 600мл в сутки, кровотечения, частично обратимые нарушения функции печени и почек. 3Б – тяжелые растройства сердечной деятельности, дыхательная недоста точность крайней степени, необратимые дистрофические изме нения печени и почек.

гангрена легкого.

5. Менингит.

обострений – 1 стадия.
2. Обширные двухсторонние поражения – более одной

доли с каждой стороны.
3. Одно- или двухстороннее поражение при выра женных нарушениях внутренних органов.
4. Состояние обострения- требуется длительная предоперационная подготовка.

отечна, сосудистый рисунок смазан. Отек слизистой несколько стирает рельеф хрящевых

колец. Секрет слизистый, вязкий или жидкий, в большом количестве.

цвета, сосудистый рисунок не прослеживается. Межкольцевые промежутки сглажены за счет

отека слизистой. Устья сегментарных и субсегментарных бронхов сужены за счет отека слизистой. Секрет слизисто-гнойный, жидкий или вязкий, в большом количестве.

багрово-синюшного цвета, отечна, утолщена, сосудистый рисунок не виден, межкольцевые промежутки

полностью сглажены в уровень с хрящевыми кольцами за счет отека слизистой оболочки. Устья сегментарных бронхов резко сужены в результате отека слизистой и иногда представляются точечными. Шпоры их расширены, малоподвижны. Секрет гнойный, вязкий или жидкий, в очень большом количестве, требующем постоянной аспирации.

воспаления следует выполнять санационные бронхоскопии. Санирующий раствор готовят непосредственно перед

употреблением. На одну санацию расходуют от 60 до 140 мл санирующей смеси – 0,1%-ный раствор фурагина калиевой соли на изотоническом растворе хлорида натрия или 0,1—0,2%-ный раствор диоксидина на 2%-ном растворе соды. Все санирующие растворы при введении в бронхиальное дерево подогревают до 36—37оС. По окончании санации в бронхиальное дерево вводят в разовой дозировке антибиотик, к которому чувствительна флора больного. Лечебные бронхоскопии выполняют через день, всего 5—8 на курс лечения.

с частыми обострениями.
2. Односторонние с абсцеди рованием ( 3А стадия).
3.

Односторонние с обильным кровохарканьем.
4. Ретростенотические на почве доброкачественной опухоли или инородного тела.

Относительные

1. Односторонние с редки ми обострениями или без них.
2. Двусторонние пораже ния.
3. Одно- или двусторонние при наличии выраженных изменений внутренних органов.
4.Вторичные бронхоэктазы при выраженном пневмоск лерозе и эмфиземе.

с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной

интоксикации и нередко дыхательной недостаточности.

заболевания до 8 недель).
Б. хронические ( - более 8 недель).
2.

По характеру экссудата:
А. гнойные.
Б. гнилостные.
3. По характеру микрофлоры:
А. специфические (туберкулезные,грибковые).
Б. неспецифические (стафиллококковые, диплокок ковые, анаэробные).
В. Вызванные смешанной микрофлорой.

малые).
Б. ограниченные( осумкованные) эмпиемы: присте ночные, базальные ( между диафрагмой

и поверх ностью легкого), интерлобарные ( в междолевой бо розде), апикальные( над верхушкой легкого, медиа стинальные ( прилежащие к средостению), многока мерные ( скопления в плевральной полости разделе ны между собою спайками).
5. Определяющий фактор ( эмпиема без деструкции легкого, эмпиема с деструкцией, пиопневмоторакс).

Первичные эмпиемы
А. Проникающие ранения груди.
Б. Бактериемии неизвестного происхождения.
В.

Операции на органах грудной полости.
Вторичные эмпиемы
1. Пневмонии, абсцесс легкого, нагноившиеся бронхоэктазы.
2. Парапневмонические и метапневмонические плевриты.
3. Мастит, остеомиелит, карбункул.

2. Цианоз губ и кистей рук.
3. Боли в грудной

клетке.
4. Вынужденное положение больного в постели.
5. Одышка в покое или при физической нагрузке.
6. Повышение температуры тела.
7. Тахикардия до 120 в минуту.
8. Лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитар ной формулы влево.
9. Анемия, снижение содержания белка в плазме.
10. Снижение иммунореактивности организма.

и пальпации: отставание поражен ной половины грудной клетки при дыхании,

расшире ние и сглаженность межреберных промежутков, ос лабление или отсутствие голосового дрожания.
2. При перкуссии: укорочение перкуторного звука.
3. При аускультации: ослабление или почти полное отсутствие дыхательных шумов и усиленную бронхо фонию в зоне скопления экссудата. Усиленное брон хиальное дыхание (амфорическое) при наличии брон хиального свища и хорошо дренируемой через бронх полости.

и кровезамещающих жидкостей, возмещающих потерю белка, рациональная антибак териальная терапия.
2.

Скорейшее расправление легкого( ЛФК, раздува ние резиновых баллонов).
3. Раннее полное удаление экссудата из плевраль ной полости с помощью пункции или дренирования.
4. При отсутствии эффекта от указанных мероприя тий показана ранняя декортикация легкого (торако томия с удалением плевральных спаек и шварт).

Причины развития:
1. Наличие бронхоплеврального свища.
2. Деструкция легочной ткани с образованием

легоч ных секвестров.
3. Снижение реактивности организма.
4. Нерациональная антибактериальная терапия.
5. Недостаточно полное удаление экссудата из плев ральной полости при пункциях и дренировании ее.
6. Торакотомии, после которых не создается герме тизация в плевральной полости.

и костальную плевру и расправ ление легкого.
2. Торакопластика: поднаткостничая резекция

ребер над гнойной полосью, образовавшиеся полоски мяг ких тканей (межреберные мышцы) укладывают на дно полости эмпиемы.
3. Мышечная тампонада: мобилизуют в виде лоскута на ножке одну из крупных мышц грудной стенки, ре зецируют 2-3 ребра над полостью эмпиемы и вводят в нее мышцу, которую фиксируют к плевре швами.