Нарушение системы гемостаза

2) ПРИОБРЕТЕННЫЕ
по механизму развития

1) НАРУШЕНИЯ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА
2) НАРУШЕНИЯ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА
по направленности изменений
1) ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ
2) ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ

с нарушением первичного или вторичного гемостаза.
1) геморрагические
1.1) заболевания связанные

с патологией тромбоцитов (тромбоцитопении, тромбастении)
1.2) с патологией сосудистой стенки (геморрагические вазопатии)
1.3) дефектом плазменных факторов свертывания крови (гемофилии и другие коагулопатии).
2) тромбофилические
тромбозы и тромбоэмболии (дефицит антикоагулянтов, угнетение плазминной системы крови, атеросклероз, повышенная вязкость крови).
3)смешанного характера (тромбогеморрагические).
приобретенный характер и возникают в результате разбалансирования системы гемостаза на разных уровнях (ДВС-синдром).

II. Коагулопатии - при нарушениии только процесса свертывания крови.

появлением склонности к повторным кровотечениям и кровоизлия-ниям (спонтанным или после

незначительных травм)

1. ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ

2. ТРОМБОЦИТОПАТИЯ

3. ВАЗОПАТИЯ

4. КОАГУЛОПАТИЯ

ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ

повышенная способность крови образовывать сгустки в сосудах


ТРОМБОЗ
ДВС-СИНДРОМ

150·109 /л)

мутациям).
синдром Вискотта-Олдрича
Наследственное заболевание, обусловленное генетическими мутациями, в результате которых в

красном костном мозге образуются аномальные, маленькие (менее 1 микрометра в диаметре) тромбоциты. Из-за нарушенной структуры происходит их чрезмерное разрушение в селезенке, в результате чего срок их жизни сокращается до нескольких часов.
синдром Бернара – Сулье
Наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся в раннем детском возрасте. Характеризуется образованием гигантских (6 – 8 микрометров), функционально несостоятельных тромбоцитов. Они неспособны прикрепляться к стенке поврежденного сосуда и связываться друг с другом (нарушены процессы адгезии и агрегации) и подвергаются усиленному разрушению в селезенке.
врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопения
Наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся в младенческом возрасте. Характеризуется мутации гена, отвечающего за чувствительность мегакариоцитов к фактору, регулирующему их рост и развитие (тромбопоэтину), в результате чего нарушается продукция тромбоцитов костным мозгом.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура )
УГНЕТЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ТРОМБОЦИТОВ
(апластическая анемия, химическое и

радиационное повреждение красного костного мозга, замещение кроветворной ткани опухолью)
ПОВЫШЕННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТРОМБОЦИТОВ= Тромбоцитопении потребления
(тромбоз, ДВС-синдром )

периферической крови (состав других клеточных элементов крови не нарушен) в

результате усиленного их разрушения. 
Две формы:
острая, способна прекращаться спонтанно (свойственна детскому возрасту и не требует специфической терапии)
хроническая, типична для взрослых, особенно для женщин в возрасте 20-40 лет.

Основные клинические симптомы: кровоизлияния в коже, слизистых оболочках пурпурного цвета. Кровотечения, кровоизлияния появляются неожиданно, часто после простуды.
При лабораторной диагностике количество тромбоцитов падает, вплоть до полного исчезновения.

нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, появлением кровоточивости тканей и органов.
Тромбоцитопатии – одна

из наиболее частых причин кровоточивости «неясного генеза», при которых количество тромбоцитов и показатели свертывающей системы крови, как правило, в норме. Характеризуется микроциркуляторным типом кровотечения при небольших порезах, после удаления зубов, опасны кровотечения в сетчатку глаза, головной мозг.

аутосомно-рецессивное
*Патогенез - тромбоциты не взаимодействуют с фибриногеном

и не агрегируют (фибриноген связывает тромбоциты в агрегаты через гликопротеид Ilb/IIIa )
*Признаки: петехии, носовые кровотечения, маточные кровотечения

Болезнь Бернара Сульє (АР)
Причина – отсутствие гликопротеина Ib на тромбоцитах
Патогенез – нарушено взаимодействие тромбоцитов с фактором Виллебранда, фактором V и IX
Признаки – капиллярные кровотечения (особенно опасны при половом созревании или родах)

Сюда же отнесятся тромбоцитопатии, сопровождающиеся тромбоцитопенией (синдром Вискотта-Олдрича, синдром Бернара-Сулье и др.)
Лечение - переливание донорских тромбоцитов. 

микрометров), функционально несостоятельные тромбоциты
усиленному разрушение в селезенке
*отсутствие или снижение экспрессии

гликопротеинового комплекса Ib на поверхности тромбоцитов. 
* недостаточное связывание фактора Виллебранда -развивается дефектная адгезия тромбоцитов

снижена адгезия и агрегация
2. Иммунные болезни – повреждение рецепторов иммунными

комплексами, нарушение взаимодействия тромбоцитов с прокоагулянтами
3. Гиповитаминоз В12 – нарушено освобождение гранул
4. Медикаментозные влияния (аспирин блокирует агрегацию тромбоцитов на 4-6 дней)

- врожденная
- приобретенная
Гемморагические вазопатии могут быть обусловлены

дистрофическими изменениями и наследственной патологией сосудистой стенки, ростом опухолей, инфекционными процессами и др.. Наиболее распространненная форма патологии –геморрагический васкулит.

капилляров, венул комплексами антиген-антитело.
Заболевание встречается в детском и юношеском

возрасте и характеризуется геморрагической сыпью в основном на конечностях.
При лабораторном исследовании количество и качество тромбоцитов не изменено, ретракция кровяного сгустка в норме, может удлиняться время капиллярного кровотечения вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки.

гемостаза

** наследственная
** приобретенная

аномалии веществ, отвечающих за коагуляционный гемостаз

Среди всех форм коагулопатий страдают:

Гемофилией А 68 – 78%
Болезнь Виллебранда 9 – 18 %
Гемофилией В 6 – 13 %
Гемофилией С, парагемофилией и гипопроконвертинемией 1 – 2 %

(гемофилии А, В, С, Болезнь Виллебранда, дефицит Хагемана)
2. Коагулопатия вследствие

изолированного нарушения внешнего механизма формирования протромбиназной активности (гипопроконвертинемия – дефицит VII ф.)
3. Комбинированное нарушение внешнего и внутреннего механизма формирования протромбиназной активности (парагемофилия – дефицит V ф., б.Стюарта-Прауэра – дефи-цит X ф.)
4. Нарушение конечной стадии свертывания крови (афибриногенемия)

НАСЛЕДСТВЕННАЯ КОАГУЛОПАТИЯ

изолированная непостоянность одного какого - либо фактора свертывания крови.
1.

Гемофилия А /классическая гемофилия/
обусловлена дефицитом фактора VIII
составляет 70 - 80 % от всех случаев заболевания,
2. Гемофилия В /болезнь Кристмаса, рождественская болезнь/
связана с дефицитом фактора IX.
составляет 6 -13% от всех случаев заболевания
На дефицит этих двух факторов свертывания приходится 96 - 98 % всех наследственных коагулопатий. Гены регулирующие синтез факторов VIII и IX, локализуются в X – хромосоме.

3. Гемофилия С (Б-нь Розенталя)
связана с дефицитом ХI фактора.
Гемофилия С наследуеся аутосомно, ею болеют мужчины и женщины.

династии Викторией (1819-1901), которая произвела на свет девятерых детей.

и продолжительными кровотечениями при порезах и травмах, кровоизлияниями в суставы,

возникновением мышечных и внутримышечных гематом. Выраженность кровоточивости зависит от формы гемофилии: тяжелые формы заболевания чаще наблюдаются при гемофилии А, Гемофилия В обычно протекает легче. Заболевание выявляется в детском возрасте. Течение заболевания характеризуется периодами повышенной кровоточивости, сменяющимися промежутками относительного клинического благополучия. Одно из характерных проявлений гемофилии – кровоизлияния в крупные суставы конечностей: коленные, реже – локтевые, голеностопные, плечевые. Малейшее движение сустава резко болезненно. Как следствие повторных кровоизлияний развиваются хронические артрозы: сустав увеличен в обьеме, деформирован, развивается атрофия и слабость мышц конечностей. Для гемофилии характерно также образование обширных подкожных, внутримышечных и межмышечных гематом, которые могут возникать в любом участке тела.

данных лабораторных исследований.
Основными лабораторными показателями, характерными для всех гемофилии, являются

увеличение времени свертывания крови, снижение потребления протромбина в процессе свертывания крови и соотвественно, снижение концентрации VIII, IX, X, XI плазменных факторов.
Основной принцип лечения кровоточивости при гемофилии – введение в организм больного недостающего фактора свертывания крови в достаточном количестве.

схожи с кровотечениями при гемофилии.

Причина кровотечений — нарушение свертываемости крови из-за недостаточной активности фактора

Виллебранда, который участвует в адгезии тромбоцитов на коллагене и защищает VIII фактор от протеолиза.
При дефиците Фактора Виллебранда VIII фактор подвергается протеолизу, и его содержание в плазме снижается.

Заболевание обычно наследуется по аутосомно-доминантному типу, но может отмечаться и рецессивное наследование.

из носа. Одно из характерных проявлений болезни – обильные, продолжительные

кровотечения из ран, после травм, операций.
У больных болезнью Виллибранда кровотечение начинается, как правило, сразу после травмы, у больных гемофилией – через некоторое время.
Болезни Виллебранда свойственно резкое увеличение времени кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов и неизменной ретракции сгустка крови, снижении адгезии тромбоцитов к коллагену и соединительной ткани, снижение коагуляционной активности 8 фактора.
Лечение. В период кровотечений вводят препараты, содержащие комплекс VIII фактора.

XIII фактор, фибриназа, переводит растворимый фибрин в нерастворимый, т.е. обеспечивает

поддержание окончательного тромба. При дефиците фактора тромб непрочен и возможны повторные кровотечения.
Первый признак наследственной патологии – медленное заживление пупочной ранки и кровотечение из нее.

2. Дефицит вит. К–зависимых факторов коагуляции (7, 10, 9,

2)
а) нарушение синтеза в кишечнике (дисбактериоз, понос)
б) нарушение всасывания вит. К (дефицит желчи)
в) тяжелое повреждение печени
3. Передозировка гепарина

При тяжелой патологии печени, лейкозах, тяжелых инфекциях, гемолитической анемии может развиваться коагулопатия связанная с дефицитом фибриногена.
Дефицит ионов Са2+ дает клинические проявления в виде судорог. Наблюдается при поражении паращитовидной железы, при уремии.

Могут быть десневые, носовые, маточные кровотечения.
Такой тип кровотечения бывает

при тромбоцитопении, тромбоцитопатии, дефиците II, V, VII, X факторов.
2. Гематомный (макроциркуляторный)
Характеризуется крупными кровоизлияниями в мышцы, суставы, ткани.
При этом нарушается питание тканей, сдавливаются нервы, нарушается функция суставов, что приводит к инвалидности. Могут быть профузные кровотечения – носовые, желудочно-кишечные.
Развиваются при дефиците факторов VIII, IX, XI.
3. Cмешанный
характеризуется сочетанием кровоточивости слизистых и гематомного типа.
Наблюдается при болезни Виллибранда, дефиците VII и XIII факторов, при ДВС-синдроме.

и артериях.
Это частые осложнения сердечно-сосудистых заболеваний, опухолей, инфекционно-воспалительных процессов,

обширных травм.
Факторами высокого риска являются атеросклероз, гипертоническая болезнь. Сахарный диабет, ожирение, переломы костей нижних конечностей и др..
Непосредственными факторами тромогенеза являются: повреждение сосудистой стенки, активация тромбоцитов, активация системы свертывания крови.

легочной артерии, инфарктами органов, развивающимися, как правило, у больных сравнительно

молодого возраста.
Диагноз основывается на выявлении склонности к тромбозам в сравнительно молодом возрасте, непереносимости внутривенных манипуляций, выявлении семейной предрасположенности к тромбозам ("тромбоэмболическиа семьи") и на характерных лабораторных признаках того или иного вида тромбофилии.
При исследовании гемостазиограммы отмечается активация адгезии и агрегации тромбоцитов, активация плазменных факторов, снижение антикоагулянтной и фибринолитической активности крови.

основе которого лежит массивное свертывание крови, ведущее к блокаде микроциркуляторного

русла жизненно важных органов рыхлыми массами фибрина и агрегатами клеток и сопровождающееся избыточным потреблением факторов коагуляции, тромбоцитов и других клеток.
- нарушенная свёртываемость крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ.
- обширное отложение фибрина в мелких кровеносных сосудах, что приводит к повреждению ткани или органа в результате ишемии

вмешательства, ожеги
Все терминальные состояния, остановка сердца
Острый внутрисосудистый гемолиз
Акушерская патология (20-25

%) (эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода при длительной его ретенции в матке, при тяжелых поздних токсикозах (эклампсия).
Гемобластозы (при о. лейкозе – 33-45 %)
Деструктивные процессы в паренхиматозных органах
Аллергические реакции
Воздействие гемокоагулирующих змеиных ядов (гадюковые: гюрза, эфа и др; гремучие змеи: кроталиды, ботропсы и т.д.);

змеей, погибают от свертывания крови в полостях сердца, сосудах и

истечения крови из всех отверстий…»

основного заболевания – индуктора.
ДВС- синдром имеет «дозовую» зависимость от выраженности

и тяжести основного заболевания.
ДВС- синдром всегда является полиорганной патологией.

Например, при гемолизе эритроцитов, на обломках их мембран активируется VII,

XII факторы.
В отличие от физиологического гемостаза, когда тромбоциты активируются в месте повреждения сосуда, при ДВС-синдроме тромбоциты активируются во всем кровотоке. Они приобретают способность к адгезии и агрегации, приклеиваются к эндотелию сосудистой стенки, образуя тромбоэмболы.
Эти процессы приводят к образованию множественных рыхлых сгустков фибрина, закупоривающих мелкие сосуды различных органов. В связи с повышенным потреблением на эти процессы плазменных факторов свертывания и фибрина, наступает их дефицит. На этом фоне развивается кровоточивость, возникают профузные неконтролируемые кровотечения.

Коагулопатия потребления (истощение системы каогулянтов, чрезмерное использование тромбо-цитов для образования

тромбов)
3) Гипокоагуляция (понижение активности коагу-лянтов, активация антикоагулянтов, активация фибринолиза)
4) Завершение (выздоровление, осложнения, смерть)

тканей)
* накопление токсических продуктов протеолиза
проявления
* понижение артериального давления

* понижение центрального венозного давления
* кровотечения (провоцируют геморрагический шок)

Кровь сворачивается в пробирке
б) гипокоагуляция
Главное проявление –

кровотечения
(одновременно истощается система фибринолиза)

Клиника ДВС-синдрома

потребления)
Клиника ДВС-синдрома

системы) – острая дыхательная недостаточность
Почки - острая почечная недостаточность
Желудок

и кишечник - глубокая дистрофия слизистой, интоксикация, аутолиз кишечника, профузные кровотече-ния, шок (високая летальность)
Надпочечники
Печень
Гипофиз

Клиника ДВС-синдрома

эпителия канальцев.

КОЖА
петехиальные, мелко- и крупнопятнистая иногда сливная геморрагическая сыпь, множественные

кровоизлияния в местах инъекций, операционных разрезов

хроническую формы.
При остром ДВС-синдроме обычно увеличено протромбиновое время, снижено

количество тромбоцитов, увеличено количество продуктов деградации продуктов фибрина. Снижена концентрация многих факторов свертывания крови, особенно фибриногена и факторов 5, 8, 13.
При хроническом ДВС-синдроме количество тромбоцитов и уровень факторов свертывания могут быть в пределах нормы, но концентрация продуктов деградации фибрина будет повышена. В мазке крови в 50% случаев могут присутствовать фрагментированные эритроциты.