Разделы презентаций

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ И ЩАВЕЛЕВОЙ КИСЛОТ

Содержание

HNCOHNCOCCHNHNCOМОЧЕВАЯ КИСЛОТА2,6,8-триоксипуринмол. вес 168,12Мочевая кислота – один из конечных продуктов азотистого обменаАзот, выделяемый в виде урата:50% – птицы, сухопутные рептилии и амфибии5% – водные рептилии и амфибии1–2% – здоровый человек1% – другие млекопитающие

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ И ЩАВЕЛЕВОЙ КИСЛОТ
С. Боровой, 2011

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ И ЩАВЕЛЕВОЙ КИСЛОТС. Боровой, 2011

Слайд 2HN
CO
HN
CO
C
C
HN
HN
CO
МОЧЕВАЯ КИСЛОТА
2,6,8-триоксипурин

мол. вес 168,12
Мочевая кислота –
один из конечных продуктов

азотистого обмена

Азот, выделяемый
в виде урата:

50% – птицы, сухопутные рептилии

и амфибии
5% – водные рептилии и амфибии
1–2% – здоровый человек
1% – другие млекопитающие
HNCOHNCOCCHNHNCOМОЧЕВАЯ КИСЛОТА2,6,8-триоксипуринмол. вес 168,12Мочевая кислота – один из конечных продуктов азотистого обменаАзот, выделяемый в виде урата:50% –

Слайд 4Вы когда-нибудь раздавливали пруссака?

Вы когда-нибудь раздавливали пруссака?

Слайд 5В 1797 г. опубликовал в Phylosophical Transactions результаты анализа подагрических

concretions и мочевых камней. Анализ камня мочевого пузыря показал, что

он состоит из кислоты, которую назвали каменной кислотой.

William Hyde Wollaston

Wollaston W.H. On gouty and urinary concretions. Philis Trans R Soc Lond 1797; 87:386-400.

В 1797 г. опубликовал в Phylosophical Transactions результаты анализа подагрических concretions и мочевых камней. Анализ камня мочевого

Слайд 65-рибозилфосфат + АТФ
5-фосфорибозил-1-пирофосфат + глутамин
5-фосфорибозил-1-амин
Инозиновая кислота
Инозин
Гипоксантин
Ксантин
Мочевая кислота
СХЕМА ПУРИНОВОГО МЕТАБОЛИЗМА
глицин
формиат
(инозин-5l-монофосфат)
5-нуклеотидаза
аденозиндезаминаза
Аденозин
Гуанозин
Гуанин
Гуаниловая
кислота
Нуклеиновые
кислоты
Нуклеиновые
кислоты
Адениловая
кислота
Аденин
2,8-диоксиаденин
фосфорибозилпирофосфатсинтетаза
амидофосфорибозилтрансфераза
пурин-нуклеозид-фосфорилаза
ксантиноксидаза
ксантиноксидаза
5-нуклеотидаза
аденин-
фосфорибозил-
трансфераза
гуаниндезаминаза
пурин-
нуклеозид-
фосфорилаза
5-ФР-1-ПФ
5-ФР-1-ПФ
5-ФР-1-ПФ
гипоксантин: гуанин-фосфорибозилтрансфераза
торможение


механизмом
обратной связи

5-рибозилфосфат + АТФ5-фосфорибозил-1-пирофосфат + глутамин5-фосфорибозил-1-аминИнозиновая кислотаИнозинГипоксантинКсантинМочевая кислотаСХЕМА ПУРИНОВОГО МЕТАБОЛИЗМАглицинформиат(инозин-5l-монофосфат)5-нуклеотидазааденозиндезаминазаАденозинГуанозинГуанинГуаниловаякислотаНуклеиновыекислотыНуклеиновыекислотыАдениловаякислотаАденин2,8-диоксиаденинфосфорибозилпирофосфатсинтетазаамидофосфорибозилтрансферазапурин-нуклеозид-фосфорилазаксантиноксидазаксантиноксидаза5-нуклеотидазааденин-фосфорибозил-трансферазагуаниндезаминазапурин-нуклеозид-фосфорилаза5-ФР-1-ПФ5-ФР-1-ПФ5-ФР-1-ПФгипоксантин: гуанин-фосфорибозилтрансферазаторможение механизмомобратной связи

Слайд 7Свойства мочевой кислоты
Показатели растворимости
Мочевая кислота
при 37С – 6,45 мг%
в

моче:
рН 5,0 – 15 мг%
рН 6,0 – 22 мг%
рН 7,0

– 160–200 мг%
рН 8,0 – 1520 мг%

Мононатриевый урат
в 1% NaCl при 37С
6,4 – 14,5 мг%
(устойчивое состояние)
до 130 мг% –
неустойчивое состояние

Диссоциация мочевой к-ты

рН 4,75 91% свободной МК

рН 5,75 50% МК
50% урата Na

рН 6,75 9% МК
91% урата Na

рН 7,4 2% МК
98% урата Na

Свойства мочевой кислотыПоказатели растворимостиМочевая кислота при 37С – 6,45 мг%в моче:рН 5,0 – 15 мг%рН 6,0 –

Слайд 8Мочевая кислота сыворотки крови
У новорожденных 5,5 мг%, на 3 сутки

– 4,3 мг%
У детей 1–7 лет – 2 мг%, старше

7 лет – 3–4 мг%
У взрослых уровень МК в крови
– зависит от пола: у мужчин выше на 1 мг%;
– зависит от возраста: повышается у мужчин после 35 лет, у женщин после 55 лет;
– повышается при ожирении;
– коррелирует с уровнем АД (Г.Ф. Ланг);
– возрастает при употреблении алкоголя.
Мочевая кислота сыворотки кровиУ новорожденных 5,5 мг%, на 3 сутки – 4,3 мг%У детей 1–7 лет –

Слайд 9Размерность концентрации мочевой кислоты в крови (мг%  0,6 =

ммоль/л)

Размерность концентрации мочевой кислоты в крови (мг%  0,6 = ммоль/л)

Слайд 10Мочевая кислота:
механизм выделения с мочой у человека
тормозится большими
дозами салицилатов
тормозится
малыми
дозами


салицилатов
полностью
блокируется
пиразинамидом
тормозится
бензбромароном
Клубочковая
фильтрация

Реабсорбция в

раннем
проксимальном канальце

Секреция


Постсекреторная
реабсорбция

ClМК = 7 – 15 мл/мин

ClМК / Clin= 5 – 12%

98%

50%

10%

10%

Мочевая кислота:механизм выделения с мочой у человекатормозится большимидозами салицилатовтормозится малымидозами салицилатовполностьюблокируетсяпиразинамидомтормозится бензбромароном Клубочковая фильтрация

Слайд 11Мочевая кислота в моче
Гиперурикозурия у взрослых
более 1000 мг/сут на приеме

пищи без каких-либо ограничений

(800–1000 мг – пограничный уровень)
более 600–800 мг/сут после 5-дневного ограничения пищи, содержащей пурины
при гиперпродукции МК выведение ее с мочой не превышает норму более чем в 2 раза, при этом МК мочи/Cr крови > 0,75; Сl МК /Cl Cr > 10%
сочетание с гипоурикемией (менее 2 мг%) отражает наличие канальцевой патологии
Гиперурикозурия у детей – более 1 мг/мл (в 2 – 4 раза больше, чем у взрослых)
Мочевая кислота в мочеГиперурикозурия у взрослыхболее 1000 мг/сут на приеме пищи без каких-либо ограничений

Слайд 12Мочевая кислота: выделение с мочой у здорового человека и при

гипоэкскреционной подагре
концентрация в крови, мг%
выделение с мочой, мг/мл

Мочевая кислота: выделение с мочой у здорового человека и при гипоэкскреционной подагреконцентрация в крови, мг%выделение с мочой,

Слайд 13КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРУРИКЕМИИ (ПОДАГРЫ)
Гиперпродукция мочевой кислоты

(10 – 25%)

Снижение выделения мочевой

кислоты с мочой (75 – 90%)

Первичная
дефицит гипоксантин:гуанин- фосфорибозилтрансферазы
высокая активность фосфо- рибозилпирофосфатсинтетазы
идиопатическая
Вторичная
увеличение деградации АТФ
дефицит глюкозо-6-фосфатазы
гипоксия тканей
увеличение обмена нуклеиновых кислот
заболевания крови, опухоли, псориаз, саркоидоз
избыточное поступление пуринов с пищей

Первичная
уменьшение фильтрационной загрузки
увеличение канальцевой реабсорбции
уменьшение канальцевой секреции
Вторичная
уменьшение функционирующей массы почек (хронические болезни почек)
уменьшение канальцевой реабсорбции (снижение внеклеточного объема - дегидратация, диуретики)
снижение канальцевой секреции (голодание, диабетический кетоацидоз, гиперлактацидемия)
свинцовая нефропатия
лекарственная (пиразинамид, малые дозы салицилатов, этамбутол, диуретики, L-DOPA, никотиновая кислота, циклоспорин)

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРУРИКЕМИИ (ПОДАГРЫ)Гиперпродукция мочевой кислоты (10 –

Слайд 14Thomas Sydenham
1629-1689

Thomas Sydenham1629-1689

Слайд 15When in doubt, think of gout
Когда сомневаешься, думай о подагре

(давнее

и полезное изречение английских врачей)

When in doubt, think of goutКогда сомневаешься, думай о подагре(давнее и полезное изречение английских врачей)

Слайд 16КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ПОДАГРЫ
Абсолютный – обнаружение кристаллов урата натрия в синовиальной

жидкости или тканях
Относительные
типичный артрит 1-го плюснефалангового сустава
два типичных криза

других суставов
гиперурикемия, превышающая норму на 2 мг%
наличие тофусов
положительный тест с колхицином
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ПОДАГРЫАбсолютный – обнаружение кристаллов урата натрия в синовиальной жидкости или тканяхОтносительные типичный артрит 1-го плюснефалангового

Слайд 19Gillray James 1757-1815, Подагра, 18...
'The Gout'. Coloured etching by James

Gillray, 1799.

Gillray James 1757-1815, Подагра, 18...'The Gout'. Coloured etching by James Gillray, 1799.

Слайд 20Bunbury Henry William (1750-1811) 1815 Происхождение подагры

Bunbury Henry William (1750-1811) 1815 Происхождение подагры

Слайд 21Rowlandson Thomas 1756-1827 Англия

Rowlandson Thomas 1756-1827 Англия

Слайд 22Heath William 1795-1840, Лондон, 1810

Heath William 1795-1840, Лондон, 1810

Слайд 25Gonarthritis urica, Historical images. Figure provided by W Grassi and

C Cervini. (Published in: O Bollinger, Atlas und Grundriss der

Pathologischen Anatomie, Munich: von JF Lehman, 1920.)
Gonarthritis urica, Historical images. Figure provided by W Grassi and C Cervini. (Published in: O Bollinger, Atlas

Слайд 33F. Bruder Stapleton, M.D. State University of New York at

Buffalo Buffalo, NY 14222
Michael A. Linshaw, M.D. Tufts University School

of Medicine Boston, MA 02111

Typical uric acid crystals from fresh, centrifuged urinary sediment are shown through polarized light (x400).

Uric Acid Crystals

Volume 330:762March 17, 1994Number 11

F. Bruder Stapleton, M.D. State University of New York at Buffalo Buffalo, NY 14222 Michael

Слайд 35ТОФИ НА УШНЫХ РАКОВИНАХ

ТОФИ НА УШНЫХ РАКОВИНАХ

Слайд 36ТОФИ НА РАЗЛИЧНЫХ УЧАСТКАХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ТОФИ НА РАЗЛИЧНЫХ УЧАСТКАХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Слайд 40Ревматические узелки

Ревматические узелки

Слайд 41Ревматические узелки

Ревматические узелки

Слайд 42КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ ПЕРВИЧНОЙ ПОДАГРЫ
Бессимптомная гиперурикемия
Острый подагрический артрит (80%),

реже уролитиаз

(20%)
Межприступный период
Хроническая подагра
– рецидивирующая артропатия
– подагрические тофусы
– подагрическая почка (уролитиаз, нефропатия)
«Totum corpus est podagra» (Hippokratus)

КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ ПЕРВИЧНОЙ ПОДАГРЫБессимптомная гиперурикемияОстрый подагрический артрит (80%),

Слайд 43ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА

Слайд 45Подагрическая почка
острая мочекислая нефропатия
уронефролитиаз
(мочекислый или смешанный)
подагрическая нефропатия (интерстициальный нефрит)
гиперурикемический

гломерулонефрит (?)

Подагрическая почкаострая мочекислая нефропатияуронефролитиаз (мочекислый или смешанный)подагрическая нефропатия (интерстициальный нефрит)гиперурикемический гломерулонефрит (?)

Слайд 46ВАРИАНТЫ ПОДАГРИЧЕСКОЙ ПОЧКИ

ВАРИАНТЫ ПОДАГРИЧЕСКОЙ ПОЧКИ

Слайд 47Кристаллы мочевой кислоты

Кристаллы мочевой кислоты

Слайд 49Существует ли подагрическая нефропатия?
«… подагрическая нефропатия – интерстициальный нефрит, возникающий

вследствие длительного отложения кристаллов урата натрия в почечную паренхиму.
Гистологическим

признаком, определяющим подагрическую нефропатию, являются кристаллы урата натрия в мозговом веществе, окруженные круглоклеточной инфильтрацией».
Grantham and Chonko,
“Organic anions and cations: urate” (p. 688)

«Существование истинной хронической подагрической нефропатии – хронической нефропатии, специфически вызванной отложениями кристаллов урата в почке, сомнительно...
… у больного подагрой целый ряд факторов может способствовать развитию хронической нефропатии».

Cotran, Rubin, Tolkoff-Rubin
“Tubulointerstitial diseases” (p. 1156)

The Kidney (3rd Ed), Ed. by Brenner & Rector, 1986


Существует ли подагрическая нефропатия?«… подагрическая нефропатия – интерстициальный нефрит, возникающий вследствие длительного отложения кристаллов урата натрия в

Слайд 50Острая мочекислая нефропатия

Острая мочекислая нефропатия

Слайд 52Острая мочекислая нефропатия
у взрослого и новорожденного

Острая мочекислая нефропатия у взрослого и новорожденного

Слайд 54Тяжелая гиперурикозурия у больной ожирением на следующий день после гастроеюностомии.
Saran

et al., NDT, 1998, 13:1579

Тяжелая гиперурикозурия у больной ожирением на следующий день после гастроеюностомии.Saran et al., NDT, 1998, 13:1579

Слайд 55Антигиперурикемическая терапия (цель – снижение МК < 6 мг%)
Диета: бедная пуринами,

со снижением количества белков и животных жиров.
№6 – белков 70–80

г, жиров 80–90 г, углеводов 400–450 г, 3000 ккал, жидкости 1,5–2л, соли 5–7 г, разгрузочные дни.
№5 – с ограничением рыбы и мяса до 150 г/сут (3–4 дня в неделю исключаются полностью).
Исключаются: алкоголь, субпродукты, жирные сорта мяса и рыбы, бульоны, бобовые, копчености, консервы.
Минеральные воды: слабоминерализованные гидрокарбонатные. Витамины С, В1, А, В6.
Антигиперурикемическая терапия (цель – снижение МК < 6 мг%) Диета: бедная пуринами, со снижением количества белков и животных

Слайд 56Показания к лекарственной терапии при бессимптомной гиперурикемии
Постоянный уровень мочевой кислоты

в сыворотке крови 13 мг% и более
Выделение мочевой кислоты с

мочой более 1100 мг/сут
Цитолитическая терапия опухолей
Показания к лекарственной терапии при бессимптомной гиперурикемииПостоянный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови 13 мг% и болееВыделение

Слайд 57Лекарственные антигиперурикемические средства
I. Урикоингибиторы:
– аллопуринол 200 – 400 мг/сут. (редко

600 – 800)
II. Урикоэлиминаторы:
– бензбромарон
– пробенецид 0,25 – 0,5

– 1,0  2 – 3 раза в день
III. Комбинированные препараты:
– алломарон (аллопуринол + бензбромарон)
IV. Ферментные препараты:
– гепатокаталаза (Caperase), уратоксидаза
Лекарственные антигиперурикемические средстваI. Урикоингибиторы: – аллопуринол 200 – 400 мг/сут. (редко 600 – 800)II. Урикоэлиминаторы: – бензбромарон –

Слайд 59Аллопуринол
I. Синонимы:
– милурит, цилорик
II. Дозировка
–

АллопуринолI. Синонимы: – милурит, цилорикII. Дозировка –

Слайд 60ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ В ПОЧКЕ У БОЛЬНЫХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ
1.

При хроническом ГН нарушения обмена МК, обусловленные повреждением внутрипочечного транспорта,

обнаруживаются еще до снижения азотовыделительной функции почек.
2. Нарушения транспорта МК в проксимальном канальце обнаруживаются у больных ГН с гиперурикемией, так и не имеющих ее, то есть они вызваны основным заболеванием.
3. Гиперурикемия обнаружена у 29,8% больных хроническим ГН в доазотемической стадии заболевания. Характер гиперурикемии большинства больных – гипоэкскреторный. Ведущим является снижение канальцевой секреции МК, меньшее значение имеет нарастание пресекреторной реабсорбции.
4. Нарушения транспорта МК в почке нарастают по мере утяжеления клинических симптомов заболевания - формирования АГ, увеличения протеинурии и развития нефротического синдрома, снижения функции почек.
5. Отложения МК в почечной ткани регистрируются у больных хроническим ГН как при сохранной функции почек (в 6,3% случаев), так и при ее начальном снижении (в 17,9% случаев). В интерстиции они не окружаются клеточной инфильтрацией и поэтому не могут достоверно быть признаны как повреждающие.

Никитина Л.А., 1998

ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ В ПОЧКЕ У БОЛЬНЫХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ1. При хроническом ГН нарушения обмена МК, обусловленные

Слайд 61ТРАНСПОРТ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ В ПОЧКЕ

ТРАНСПОРТ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ В ПОЧКЕ

Слайд 62Никитина Л.А., 1998
ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ
В ПОЧКЕ У

БОЛЬНЫХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ

Никитина Л.А., 1998ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ В ПОЧКЕ У БОЛЬНЫХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ

Слайд 63Никитина Л.А., 1998
ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ
В ПОЧКЕ У

БОЛЬНЫХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ

Никитина Л.А., 1998ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ В ПОЧКЕ У БОЛЬНЫХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ

Слайд 64Никитина Л.А., 1998

Никитина Л.А., 1998

Слайд 65Динамика фракционной экскреции МК в процессе проведения пробы в контрольной

группе (А – в базальных условиях,

В – через 2,5 ч после приема Bbr, С – через 2,5 ч после приема Pza);
*** – p<0,005.

Никитина Л.А., 1998

ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ
В ПОЧКЕ У БОЛЬНЫХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ

Динамика фракционной экскреции МК в процессе проведения пробы в контрольной группе (А – в базальных условиях,

Слайд 66Уровень МК в крови у больных
с различными клиническими проявлениями

ГН.
Никитина Л.А., 1998
ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ
В ПОЧКЕ

У БОЛЬНЫХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ
Уровень МК в крови у больных с различными клиническими проявлениями ГН. Никитина Л.А., 1998ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ

Слайд 67Фракционная экскреция МК в базальных условиях
у больных с разными

клиническими проявлениями ГН
Никитина Л.А., 1998

Фракционная экскреция МК в базальных условиях у больных с разными клиническими проявлениями ГННикитина Л.А., 1998

Слайд 68Динамика значений FEua при проведении фармакологической пробы у больных ГН

в доазотемической стадии и в контрольной группе
Никитина Л.А., 1998

Динамика значений FEua при проведении фармакологической пробы у больных ГН в доазотемической стадии и в контрольной группеНикитина

Слайд 69Фракционная экскреция МК на фоне разовой дозы Bbr
у больных

с различными клиническими проявлениями ГН
Никитина Л.А., 1998

Фракционная экскреция МК на фоне разовой дозы Bbr у больных с различными клиническими проявлениями ГННикитина Л.А., 1998

Слайд 70Фракционная экскреция МК на фоне суммарного эффекта Bbr и Pza

у больных

с различными клиническими проявлениями ГН.
* – p<0,05.

Никитина Л.А., 1998

Фракционная экскреция МК на фоне суммарного эффекта Bbr и Pza у больных

Слайд 71Показатель пресекреторной реабсорбции МК
у больных с разными клиническими проявлениями ГН
Никитина

Л.А., 1998

Показатель пресекреторной реабсорбции МКу больных с разными клиническими проявлениями ГННикитина Л.А., 1998

Слайд 72Показатель канальцевой секреции МК у больных
с различными клиническими проявлениями

ГН
Никитина Л.А., 1998

Показатель канальцевой секреции МК у больных с различными клиническими проявлениями ГННикитина Л.А., 1998

Слайд 73Показатель постсекреторной реабсорбции (по отношению к канальцевой секреции)
у больных

с разными клиническими вариантами ГН
Никитина Л.А., 1998

Показатель постсекреторной реабсорбции (по отношению к канальцевой секреции) у больных с разными клиническими вариантами ГННикитина Л.А., 1998

Слайд 74Постсекреторная реабсорбция (по отношению к фильтрационной загрузке)

у больных с разными клиническими формами ГН

Никитина Л.А., 1998

Постсекреторная реабсорбция (по отношению к фильтрационной загрузке)

Слайд 78William Leo Nyhan American paediatrician, born March 13, 1926. When they

described Lesch-Nyhan disease in 1964, Michael Lesch was a medical

student at Johns Hopkins, where William Leo Nyhan was a faculty member.
William Leo Nyhan American paediatrician, born March 13, 1926. When they described Lesch-Nyhan disease

Слайд 80Не только подагра трогает первые пальцы мужских стоп...

Не только подагра трогает первые пальцы мужских стоп...

Похожие презентации

В. В. Шилов Начало проекта Москва, 22 сентября 2017 года ВВЕДЕНИЕ В ПРОГРАММНУЮ В. В. Шилов Начало проекта Москва, 22 сентября 2017 года ВВЕДЕНИЕ В ПРОГРАММНУЮ 266
Российские соратники Пьера де Кубертена Российские соратники Пьера де Кубертена 263
КОМПЛЕКС ТЕХНИЧЕСКИХ ВОЗДЕЙСТВИЙ ПО ПОДДЕРЖАНИЮ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ В КОМПЛЕКС ТЕХНИЧЕСКИХ ВОЗДЕЙСТВИЙ ПО ПОДДЕРЖАНИЮ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ В 212
Наши комнатные растения Наши комнатные растения 320
Структура курса ОТД: Художественно-публицистические жанры Структура курса ОТД: Художественно-публицистические жанры 158
Выключатели и кнопки Выключатели и кнопки 224
Древние меры длины, массы и объёма Древние меры длины, массы и объёма 238
Великая Отечественная война в картинах советских и русских художников Великая Отечественная война в картинах советских и русских художников 239
Визуальные невербальные знаки Визуальные невербальные знаки 234
Преступления против половой свободы и половой неприкосновенности личности Преступления против половой свободы и половой неприкосновенности личности 918
Македония Македония 194
Пакет компьютерной математики MathCAD. Панели «Калькулятор» «Матанализ» «Матрицы» Пакет компьютерной математики MathCAD. Панели «Калькулятор» «Матанализ» «Матрицы» 381
СБОРОЧНЫЙ ЧЕРТЕЖ ЕГО СОДЕРЖАНИЕ И ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ СБОРОЧНЫЙ ЧЕРТЕЖ ЕГО СОДЕРЖАНИЕ И ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ 453
Lekciya_2.ppt Lekciya_2.ppt 202
Система государственной службы в РФ Система государственной службы в РФ 276
МИНОБРНАУКИ РОССИИ федеральное государственное бюджетное образовательное МИНОБРНАУКИ РОССИИ федеральное государственное бюджетное образовательное 204
Священные книги религий мира Священные книги религий мира 186
Семейные реликвии Семейные реликвии 151
Частная Микология Частная Микология 377
Энзимодиагностика Роль некоторых органоспецифических ферментов в диагностике Энзимодиагностика Роль некоторых органоспецифических ферментов в диагностике 288

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика