Нарушения водно-электролитного обмена

организм человека.
Общая вода организма (ОВО):
у новорожденного

ребёнка - до 80%,
у взрослого человека:
до 55-60% от массы тела
ОВО (л) для взрослого =
масса тела(кг) Х 0,6 (мужчины) или на 0,5 (женщины)

в клетках находится в связанном виде с коллоидными структурами и

в свободном виде (т.н. мобильная вода клеток).
При различных патологических состояниях может формироваться гипергидратация (отек клетки) или дегидратация. Эти изменения происходят чаще за счет изменения объема мобильной воды клеток. Движущей силой изменения объема внутриклеточной воды является изменение осмолярности внеклеточной жидкости. Основные осмотически активные вещества – ионы натрия, глюкоза, белки.

(40 % от массы тела)

Внеклеточная
жидкость

(20% от массы тела)

Внеклеточная жидкость (л)= масса тела (кг) х 0,2

— 1 л

К трансцеллюлярным жидкостям относятся пищеварительные соки, содержимое почечных

канальцев, синовиальная, суставная и спинномозговая жидкости, камерная влага глаз и др.

(0,5-1,0% от массы тела)

плазмы крови— 2,5-3 л
(4% от массы тела)
Вода плазмы(л) = масса

тела (кг) х 0,04 Объем плазмы (л) = масса тела (кг) х 0,043

11-12 л

(15-18% от массы тела)
Интерстициальная жидкость находится во внеклеточном и

внесосудистом пространствах. Она непосредственно омывает клетки, близка по ионному и молярному составу к плазме крови (за исключением содержания белка) и вместе с лимфой составляет 15-18 % от массы тела.

водный баланс

осмоса переходит в клетки.
Повышенная осмолярность внеклеточной жидкости. Вода по закону

осмоса выходит из клеток.

Изотоническая внеклеточная жидкость.

определяется соотношением между гидростатическим и онкотическим давлением. Обратно жидкость возвращается

главным образом путем реабсорбции в венозном конце капилляра, и небольшая часть - по лимфатическим сосудам.

постоянной благодаря механизмам, способным реагировать на изменения, равные 1-2% ее

исходной величины. Чтобы поддержать водно-осмотическое равновесие, поступление воды в организм должно быть равно ее выделению.

Активация РААС
Альдостерон
Увеличение реабсорбции Na
Увеличение содержания Na в крови
Раздражение осморецепторов
АДГ
Увеличение реабсорбции

воды
Вазоконстрикция

Увеличение ОЦК

Осмотический порог секреции АДГ составляет 280-290 мосм/кг.

(пептид)
Уменьшение реабсорбции Na
вазодилатация
Уменьшение содержания Na в крови
Увеличение потери воды
Увеличение ОЦК,

увеличение АД

Гиперосмолярная
Гипергидратация Дегидратация
(избыток воды) Изоосмолярная (дефицит воды)

Гипоосмолярная

потери воды натрий плазмы менее 130 ммоль/л)

Причины: сильное потоотделение, рвота и диарея, промывание желудка водой, полиурическая стадия ОПН, надпочечниковая недостаточность, длительный прием диуретиков и слабительных
Клиника:
Слабость, головокружение, головная боль (потеря до 9 ммоль/кг Na)
Гипотензия без жажды, металлический привкус во рту, упорная рвота, заторможенность (потеря 9-12 ммоль/кг Na).
Цианоз, потеря сознания, «дегидратационная гипертермия», судороги, коллапс (потеря 12 – 21 ммоль/кг).
Патофизиология: возникает перемещение воды из внеклеточного пространства в клетку
Лечение: активная регидратация организма препаратами, содержащими катионы натрия (физ. раствор,)

Дефицит натрия = (140 ммоль/л – Na факт. ) х масса тела х 0,2
Если коррекция гипоосмолярной дегидратации проводится на
фоне метаболического ацидоза, натрий вводят в виде бикарбоната (сода),
при метаболическом алкалозе — в виде хлорида (физ.раствор)

- в норме)
Причины: рвота, диарея, тонкокишечная непроходимость, перитонит, ожоги, сразу

после кровопотери, длительный прием диуретиков
Клиника:
Ортостатическая гипотензия, слабость, головокружение (до 2 л воды)
Гипотензия лежа, апатия, тахикардия, тошнота, рвота. (до 4 л воды)
Коллапс, нарушение сознания (дефицит 5-6 литров воды)
Патофизиология: при изоосмолярной дегидратации преимущественно страдает внеклеточное пространство. На первом плане стоят нарушения кровообращения.
Терапия: основная инфузионная среда – изотонические солевые растворы (стерофундин, раствор Рингера)

плазмы более 150 ммоль/л)
Причины: полиурическая стадия ОПН, длительный форсированный диурез

без своевременного восполнения дефицита воды, лихорадка, недостаточное введение воды при
парентеральном питании
Клиника: жажда, слабость, апатия, беспокойство, сухость кожи, сухой красный язык, затрудненное глотание, гипертермия, олигурия, падение ударного объема сердца, помрачнение сознания, судороги, кома
Патофизиология: перемещение воды из клетки во внеклеточное пространство → сморщивание клетки, дегидратация клетки
Терапия: внутривенное введение 5% раствора глюкозы. Показатель эффективности лечения – снижение концентрации натрия плазмы до 140 ммоль/л, увеличение диуреза

масса тела (кг) х (1-140 : Na+ пл.)
Пример: масса тела

80 кг, Na+ плазмы – 158 мМ/л
ДВ = 0,6 х 80 х (1-140:158) = 5,28 л

глюкоза крови + мочевина (ммоль/л)
Пример:
Na+ плазмы – 140 мМ/л, глюкоза

– 4,8 мМ/л, мочевина – 6,4 мМ/л
Росм. = 2 х 140 + 4,8 + 6,4 = 291,2 мосм/кг
В норме осмоляльность крови
280 – 300 мосм/кг воды

Осмоляльность определяют: 1. Натрий
2. Глюкоза 3. Мочевина
При увеличении значений:калий

Осмоляльность плазмы крови

(избыток воды >избытка электролитов натрий плазмы менее 130 ммоль/л)
Причины:

чрезмерное введение бессолевых растворов при ограниченной функции почек, ОПН, послеоперационный период, повышенная секреция вазопрессина (АДГ)
Клиника: слабость, помрачение сознания, судороги, анизокория, повышение рефлексов, рвота, понос.
Патофизиология: перемещение воды в клетку из внеклеточного пространства (внутриклеточная гипергидратация). Это вызывает появление неврологической симптоматики (отек головного мозга)
Лечение: устранить причины гипергидратации (!), пробное введение Nа при судорогах (гипертонический раствор Na – более 3%), прекратить введение Nа при его концентрации в плазме более 130 ммоль/л, диуретики для удаления избытка воды, гемодиализ с ультрафильтрацией крови

норме)
Причины: чаще всего возникает на фоне заболеваний, сопровождающихся отечным синдромом

(хроническая сердечная недостаточность, гестозы), в результате чрезмерного введения изотонических солевых растворов; цирроз печени, заболеваниях почек (нефротический синдром, гломерулонефрит).
Клиника: быстрое нарастание массы тела из-за накопления жидкости, асцит, периферические отеки, отек легких
Патофизиология: увеличение только внеклеточного пространства, особенно интерстициального («третье пространство»), насыщенность клеток водой в норме.
Лечение: уменьшение объема интерстициального пространства (в/в альбумин, мочегонные препараты). Если данное лечение не дает должного эффекта, можно использовать гемодиализ с ультрафильтрацией крови.

(избыток электролитов больше избытка воды натрий плазмы больше 150 ммоль/л)
Причины: обильные

инфузии изо- и гипертонических растворов, ОПН
Клиника: повышенное ЦВД, отек легких, анасарка, жажда, покраснение кожи, гипертермия, беспокойство, риск остановки сердца
Патофизиология: дегидратация клеток, потеря калия клетками
Диагностика: натрий плазмы свыше 150 ммоль/л, сокращение диуреза при переливании больших объемов солевых растворов
Лечение: ограничение приема жидкости и натрия, компенсация дефицита белков, применение диуретиков, 5% глюкоза. В тяжелых случаях показан гемодиализ