Слайд 1Неотложная помощь при ОДН, острых аллергических реакциях
Асс. Репалов А.В.
Курск-2019
Слайд 2Определение понятия
ОДН – это патологический синдром, при котором не обеспечивается
нормальный газовый состав артериальной крови или его поддержание обеспечивается за
счет чрезмерного функционального напряжения компенсаторных механизмов.
Слайд 3Причины
Внелегочные:
Нарушение центральной регуляции дыхания;
Поражение костно-мышечного каркаса грудной клетки и плевры;
Легочные:
Обструктивные
расстройства;
Поражение респираторных структур;
Уменьшение функционирующей легочной паренхимы.
Слайд 4Классификация
Этиологическая:
Первичная ОДН;
Вторичная ОДН;
Смешанная.
Патогенетическая:
Вентиляционная ОДН;
Паренхиматозная.
Слайд 5Гипоксия
Респираторная (дыхательная);
Циркуляторная;
Гемическая;
Тканевая (гистотоксическая).
Слайд 6Бронхиальная астма (БА)
Гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей (ДП),
наличием респираторных симптомов, таких ка свистящие хрипы, одышка, заложенность в
груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.
Слайд 7Бронхиальная астма (БА)
Аллергическая БА;
Неаллергическая БА;
БА с поздним дебютом;
БА с фиксированной
обструкцией ДП;
БА у больных с ожирением.
Слайд 10Компоненты бронхообструкции при БА
Спазм гладкой мускулатуры бронхов;
Отек подслизистой;
Нарушение мукоцилиарного клиренса;
Ремоделирование
бронхиального дерева.
Слайд 11Диагностика БА
Обнаружение характерных симптомов и признаков при отсутствии альтернативного объяснения
их возникновения.
Спирометрия и тесты на обратимость.
Клинические признаки, повышающие вероятность наличия
БА:
Хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке, кашель, особенно ночью и рано утром, при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха, после приема АСК и БАБ.
Атопические заболевания в анамнезе.
Астма/атопические заболевания у родственников.
Распространенные сухие свистящие хрипы при аускультации.
Низкие показатели пиковой скорости выдоха или ОФВ1.
Эозинофилия периферической крови.
Слайд 12Диагностика БА
Клинические признаки, уменьшающие вероятность наличия астмы:
Выраженные головокружения, потемнение в
глазах, парестезии;
Хронический продуктивный кашель при отсутствии свистящих хрипов или удушья;
Изменение
голоса;
Возникновение симптомов исключительно на фоне простудных заболеваний;
Существенная история курения;
Заболевания сердца;
Нормальные показатели ОФВ1 или спирометрии при наличии симптоматики.
Слайд 13Алгоритм обследования пациента с подозрением на БА
Слайд 14Диагностические критерии обострения БА
Слайд 15Лечение
Ингаляционные β2-агонисты:
Сальбутамол, фенотерол;
Сальметерол, формотерол;
Антихолинергические препараты (холинолитики):
Иппратропия бромид;
Теофиллины:
Эуфиллин;
ГКС:
Будесонид, бекламетазон и т.д.;
Преднизолон,
дексаметазон, гидрокортизон.
Слайд 16Лечение
Легкое обострение:
КДБА 2-4 ингаляции в течение 1-го часа → 2-4
дозы с помощью ДАИ (дозированный аэрозольный ингалятор) каждые 3-4 часа.
При необходимости + холинолитик.
Среднетяжелое обострение:
КДБА 2-4 ингаляции в течение 1-го часа → 6-10 доз с помощью ДАИ каждые 1-2 часа. При необходимости + холинолитик + системные ГКС.
Слайд 17Лечение астматического статуса
Оксигенотерапия: поддержание SpO2 на уровне 93-95% (лицевая маска,
носовые катетеры).
Медикаментозная терапия:
КДБА (сальбутамол 2,5 мг): в течение 1-го часа
3 ингаляции каждые 20 мин. → 1 ингаляция/час до значимого эффекта → 1 ингаляция каждые 4-5 часов.
Холинолитики: иппратропия бромид 500 мкг ч/з небулайзер каждые 4-6 часов.
ГКС: ИГКС и СГКС.
Теофиллины: эуфиллин 2,4% - 10,0 в/в ч/з инфузомат.
Эпинефрин: п/к, в/м, в/в в разведении NB!
MgSO4: 2 г в/в за 20 мин.
Гелиево-кислородная терапия (Гелиокс).
НВЛ.
ИВЛ.
Инфузионная терапия.
Слайд 18Абсолютные показания к ИВЛ
Остановка дыхания;
Угнетение сознания (сопор, кома);
Нестабильная гемодинамика (САД
мм рт.ст., ЧСС160 в мин.);
Общее утомление, «истощение» больного;
Утомление
дыхательных мышц;
Рефрактерная гипоксемия (PaO2<60 мм рт.ст. при FiO2>60%).
Слайд 19Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС)
Остро возникающее диффузное воспалительное поражение паренхимы
легких, развивающееся как неспецифическая реакция на различные повреждающие факторы и
приводящее к формированию острой дыхательной недостаточности (как компонента полиорганной недостаточности) вследствие нарушения структуры легочной ткани и уменьшения массы аэрированной легочной ткани.
Слайд 20Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС)
Клинические стадии:
I стадия (обратимая) – стадия
острого повреждения легких.
II стадия – прогрессирующая дыхательная недостаточность.
III
стадия – исходы ОРДС:
Выздоровление с восстановлением структуры и функции легких;
Выздоровление с фиброзом и нарушением функций легких;
Летальный исход.
Морфологические стадии ОРДС:
Ранняя экссудативная стадия (1-5 суток);
Фибропролиферативная стадия, (6-10 суток);
Фибротическая стадия (>10 суток).
Слайд 21Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС)
Слайд 22Факторы, ухудшающие течение ОРДС
Избыточное накопление внесосудистой воды легких;
Патология грудной
стенки (в том числе, повышенное давление в средостении и плевральных
полостях);
Интраабдоминальная гипертензия;
Избыточная масса тела.
Слайд 24Интенсивная терапия ОРДС
Ликвидация заболевания, вызвавшего развитие ОРДС;
Коррекция и поддержание
приемлемого газообмена (ИВЛ) – одно из ключевых звеньев в лечении
ОРДС;
Улучшение легочного кровотока;
Гемодинамическая поддержка:
Инфузионная терапия;
Инотропы;
Вазопрессоры;
Экстракорпоральные методы детоксикации;
Седация и анальгезия;
Миорелаксанты только при тяжёлом ОРДС, на ранних этапах, кратковременно (до 48 часов);
Сурфактант;
Противовоспалительная терапия: ГКС;
Антиоксидантная терапия: N-ацетилцистеин;
Нутритивная поддержка.
Слайд 25Аспирационный синдром
Аспирация желудочного содержимого;
Аспирационная пневмония;
Гиперэргический аспирационный пневмонит (ОРДС).
Слайд 26Факторы риска
Наличие пищи в желудке, замедленное опорожнение желудка;
Поражение ЦНС;
Ослабление
кардиального жома пищевода;
Высокое внутрибрюшное давление;
Нагнетание воздуха в желудок при неинвазивных
методах ИВЛ;
Изменение пищеводно-желудочного угла.
Слайд 27Профилактика
Эвакуация желудочного содержимого;
Ощелачивание желудочного содержимого (циметидин, ранитидин, омепразол);
Стимуляция кардиопищеводного сфинктера
и моторики желудка (метоклопрамид, ондасетрон, дексаметазон);
Прием Селлика;
Положение Транделенбурга/Фовлера → горизонтальное;
Блокаторы
пищевода (зонд Блэкмора);
Интубация трахеи.
Слайд 28Интенсивная терапия
Аспирация желудочного содержимого;
Ощелачивание и противовоспалительная терапия (аэрозоль 1% натрия
гидрокарбоната/преднизолона в течение 30 мин.);
Терапия ОРДС (см. выше);
Лечение пневмонии.
Слайд 29ТЭЛА
Тромбоэмболия легочной артерии – окклюзия легочной артерии или ее ветвей тромботическими
массами, приводящая к жизнеугрожающим нарушениям легочной и системной гемодинамики.
Слайд 30ТЭЛА
Диагностика
ОАК;
ОАМ;
Б/х крови (D-димер);
Коагулограмма;
ЭКГ;
Эхо-КГ;
УЗИ вен н/к;
R-графия ОГК;
СКТ ОГК с контрастированием.
Слайд 31ТЭЛА
Лечение
Оксигенотерапия;
Антикоагулянты:
Гепарин в/в под контролем АЧТВ первые 2-5 суток → варфарин
(МНО 2-3)/апиксабан/ривароксабан/дагибатран;
ТЛТ;
Инотропная поддержка;
Периферические вазодилататоры;
Инфузионная терапия.
Слайд 33ТЭЛА
ТЛТ
Показания:
ТЭЛА высокого риска (наличие шока/САД≤90 мм рт.ст./↓ САД на 40
и ≥ мм рт.ст).
Слайд 36Острые аллергические реакции
Анафилактический шок;
Отек Квинке (ангионевротический отек гортани).
Слайд 37Анафилактический шок (АШ)
Анафилаксия – жизнеугрожающая реакция гиперчувствительности.
АШ – это анафилаксия,
сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики (снижение САД ≤ 90 мм рт.ст./
≥ 30% от исходного уровня), приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии в жизненно важных органах.
Слайд 38Гипотензия у детей
1 месяц – 1 год: < 70 мм
рт.ст.;
1-10 лет: [< 70 мм рт.ст. + (2 х возраст)];
11-17 лет: < 90 мм рт.ст.
Первым признаком гипотонии может быть быстро нарастающая тахикардия.
Слайд 39Выраженность клинических проявлений
Слайд 40Варианты течения
Острое злокачественное течение c возможным летальным исходом;
Острое доброкачественное течение
- типичная форма АШ;
Затяжной характер течения;
Рецидивирующее течение;
Абортивное течение.
Слайд 41Диагностика
Анамнез;
Клиническая картина;
Экстренная диагностика:
Анализ крови на сывороточную триптазу (ч/з 1-4 часа
от возникновения АШ (1-2 ч, ч/з 24 ч от появления
симптомов, при выписке); > 25 мкг/л);
Отсроченная диагностика:
Кожные тесты;
Тест активации базофилов аллергенами in vitro;
Провокационные тесты.
Слайд 42Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии
Прекратить введение триггерного препарата;
Оценить уровень
сознания. Если пациент в сознании – задать простой вопрос, если
ответа не последовало – возможны проблемы с дыханием;
Обеспечить мониторинг витальных функций:
Пульсоксиметрия;
ЭКГ;
Неинвазивное АД;
Обеспечить венозный доступ.
Слайд 45Алгоритм ABCDE
А – аirway (дыхательные пути). Осмотреть дыхательные пути на
наличие обструкции: тяжёлая обструкция сопровождается парадоксальными движениями грудной клетки и
живота с участием вспомогательной мускулатуры; цианоз – поздний симптом обструкции. Ингаляция высокого потока увлажненного кислорода (>10 л/мин) с дальнейшим титрованием для поддержания целевой SpO2= 94–98%, но не менее 90–92%. Следует предусмотреть возможность трудной интубации в результате отёка глотки или трахеи; если черты лица пациента меняются на глазах – показана немедленная интубация трахеи – через минуту может оказаться уже технически невозможно интубировать! Альтернатива в этих ситуациях – коникотомия.
В – breathing (дыхание). Подсчитать ЧДД (в норме 12–20 дыханий в минуту у взрослых), более высокая ЧДД – риск резкого ухудшения. Оценить глубину и ритм дыхания, равномерность дыхания с обеих сторон. РаСО2 – основной критерий адекватности вентиляции, при необходимости проведение ИВЛ по данным газов крови и клиническим показаниям;
С – circulation (кровообращение). Шок чаще всего связан с гиповолемией вследствие вазодилатации, увеличения проницамости сосудов и потерей внутрисосудистого объёма. Низкое диастолическое давление предполагает артериальную вазодилатацию, а снижение пульсового давления – артериальную вазоконстрикцию.
D – disability (отсутствие сознания). Наиболее частые причины отсутствия сознания: гипоксия, гиперкапния, гипоперфузия головного мозга вследствие гипотензии. Для оценки используется шкала комы Глазго. Также необходим контроль глюкозы крови для исключения гипогликемии (< 3 ммоль/л – 50 мл 10% глюкозы внутривенно);
Е – exposure (экспозиция). Осмотреть все доступные участки тела пациента, так как изменения на коже и слизистых могут быть неявными.
Слайд 47Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при анафилактическом
шоке
Прекращено поступление предполагаемого аллергена не позднее 30 секунд от момента
установления диагноза;
Выполнено парентеральное введение эпинефрина не позднее 3 минут от момента установления диагноза;
Выполнено парентеральное введение лекарственных препаратов группы системные глюкокортикостероиды не позднее 5 минут от момента установления диагноза;
Налажен венозный доступ не позднее 10 минут от момента установления диагноза или сохранен венозный доступ в случае внутривенного введения лекарственного препарата, вызвавшего анафилактический шок;
Выполнена укладка больного в положение лежа на спине под углом 45° с приподнятым по отношению к голове тазом (положение Тренделенбурга) не позднее 1 минуты от момента установления диагноза;
Выполнено мониторирование артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений;
Стабилизированы гемодинамические показатели: артериальное давление у взрослых и детей старше 10 лет - систолическое выше 100 мм. рт. ст., у детей до 10 лет выше 90 мм. рт. ст., пульс не реже 60 ударов в минуту.
Слайд 48Отек Квинке
Ангионевротический отек (АО) - локализованный транзиторный остро возникающий, склонный
к рецидивированию отек кожи или слизистых оболочек.
Отек Квинке –
ангионевротический отек гортани.
Слайд 49Диагностика
Жалобы;
Анамнез;
Физикальное обследование;
Лабораторная диагностика:
ОАК;
ОАМ;
Биохимический анализ крови;
Обследования для исключения
возможной причины АО в виде хронической инфекции (бактериальной, вирусной, грибковой),
эндокринной и онкологической патологии, аутоиммунных заболеваний, паразитарных болезней, вегетативной дисфункции и.т.д.
Обследование аллерголога.
Слайд 50Лечение
Обеспечение проходимости ДП;
Оксигенотерапия;
Медикаментозная терапия:
Эпинефрин;
ГКС;
Н1-гистаминоблокаторы.
Симптоматическое лечение.