5 мин
Немедленно
обратиться
за помощью
5 мин
5 мин
Морфин, особенно при возбуждении, остром застое в легких
В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5-15 мин
или по 3-5 мг до купирования боли или побочных
Реперфузия
Устранение
гипоксемии
В/в нитраты
при CАД >90
В/в бета-блокаторы
+
+
+
+
Первоначальное лечение ОКС: обезболивание
Алгоритм принятия решений при ОКС без ST (Европа)
Другой диагноз
Eur Heart J 2007; 28:1598-660, с изменениями
ИМ с ST
ОКС
без ST
возможен
Определение диагноза/риска
Оценка риска неблагоприятного исхода
(от первого контакта до 12 часов после начала лечения)
Оценка риска кровотечения
Исследования для дифференциальной диагностики (если необходимо)
Выбор стратегии лечения
тропонин
Динамические ST или Т 0,5 мВ (c симптомами или без)
Сахарный диабет
Скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2
Фракция выброса <40%
Ранняя постинфарктная
стенокардия
ЧКВ в ближайшие 6 месяцев
КШ в анамнезе
Умеренный и высокий риск по шкале GRACE
Нет боли в груди
Нет сердечной
недостаточности
Нет новых
изменений ЭКГ
(при поступлении
и через 6-12 ч)
Не тропонин
(при поступлении
и через 6-12 ч)
Ранее (<72 ч)
Нет/
избирательное
Eur Heart J 2007; 28: 1598-660
Нет признаков высокого риска
тромботических осложнений
нет ишемии на ЭКГ
нормальный сердечный тропонин
(двукратно с интервалом >6 часов)
…
Наблюдение 6-12 часов
Антикоагулянты до 8 суток
или успешного ЧКВ
Отмена антикоагулянтов
Eur Heart J 2002; 23: 809-40. Кардиология 2004, приложение. С изменениями.
Парентеральные антикоагулянты при ОКС без ST
Подбор лечебной дозы нефракционированного
гепарина при ОКС без ST
Кардиология 2004, приложение. Eur Heart J 2007; 28:1598-660. JACC 2007; 50: e1-157
Антитромботическое лечение в ранние сроки ОКС без ST
Аспирин 160-325 разжевать (в/в, в растворе, в свечах)
Ранняя инвазивная стратегия (КАГ ЧКВ в первые 72 ч)
Антитромботическое лечение в ранние сроки ОКС без ST
* возможно, до 150 мг/сут в первую неделю после ЧКВ
Аспирин 160-325 разжевать (в/в, в растворе, в свечах)
НФ гепарин
эноксапарин
далтепарин
надропарин
фондапаринукс
?
Не инвазивное лечение
Успешное ЧКВ
Отменить в ближайшие сутки
НФ гепарин
эноксапарин
фондапаринукс
ИМ с Q
ИМ без Q
Последующее ЧКВ
стрептокиназа, APSAC, урокиназа, t-PA за 3 ч
Время задержки
до начала лечения, час
Фибринолитик лучше
Контроль лучше
∆ на 1000 леченных
- 65
- 37
- 26
- 29
- 18
- 9
Доля больных (%)
30 дней
1 год
1%
2,7%
Смертность
при прерванном ИМ,
когда через 1 час
от начала
тромболизиса
подъем ST
уменьшился 70%
Обновленная версия Рекомендаций Американских
коллегии кардиологов и ассоциации сердца (2007)
JACC 2007; 50: e1-e157
Подбор лечебной дозы
нефракционированного гепарина
при тромболитической терапии у больных ОКС с ST
Eur Heart J 2008; 29: 2909-45
Подходы к ведению больных ОКС с ST
- 10*
- 60*
госпитальный тромболизис (n=3 867)
первичная ангиопластика (n=3 872)
*
*
*
*
Lancet 2003; 361: 13-20
Исходы за 4-6 недель
+ 20**
** p=0,032
**
Крупн. кров.
первичная ангиопластика
*
*
JAMA 2000; 284: 3131-8
Госпитальная летальность
16
≥49
n=62 299
первичных ангиопластик в год
* максимально полная реваскуляризация (в т.ч. коронарное шунтирование)
Срочная ангиография + первичное ЧКВ
Антитромботическое лечение ОКС с ST
Аспирин 160-325 разжевать (в/в, в растворе, в свечах)
* возможно, до 150 мг/сут в первую неделю после ЧКВ
Первичное ЧКВ
Первичное ЧКВ в пределах 2 часов
после первого контакта с медперсоналом
или 90 мин в первые 2 ч от начала болезни,
когда ИМ большой, а риск кровотечений низкий
Возможно
Невозможно
Тромболизис:*
догоспитально
в стационаре
* начать в первые 30 минут
после прибытия СМП или обращения в стационар
Безуспешный
Успешный
Спасающее ЧКВ
Ангиография
12 ч
24 ч
Начало
симптомов
не ранее 3 часов после тромболизиса
2 ч
Перевод для
первичного ЧКВ*
Госпитализация в стационар без возможности ЧКВ
Тромболитическая
терапия
Антикоагулянты + антиагреганты
Диагностическая ангиография
Без реваскуляризации
ЧКВ
Коронарное шунтирование
Высокий риск
Не высокий риск
выбор
признаки обширного ИМ
класс по Killip ≥2
ИМ правого желудочка
…
сохранение ишемии
возможный неуспех
тромболизиса
* от первого контакта с медперсоналом
до раздувания баллона не более 90 минут
Нет реперфузионного лечения
Антитромботическое лечение ОКС с ST
* если нет риска кровотечений и выраженного нарушения функции почек
Аспирин 160-325 разжевать (в/в, в растворе, в свечах)
При тяжелой сердечной недостаточности вспомогательная и инвазивная ИВЛ
Первоначальное лечение ОКС: кислород
?
Не более 2 л/мин
через носовые катетеры
в первые 6 часов
инфаркта миокарда
Нет выраженных нарушений функции ЛЖ (ФВ >40%, нет рестрикции)
В основном систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ <40%, нет рестрикции)
В основном диастолическая дисфункция ЛЖ (ФВ >40% + рестрикция)
Смешанная дисфункция ЛЖ (ФВ <40% + рестрикция)
31,7%
25,0%
11,7%
31,7%
N=90, ИМ <12 ч, ЭХОКГ через 3,21,4 ч от начала ОСН
опасения побочных проявлений у нестабильных больных
необходимость достаточного опыта у врача
для отбора больных и выбора дозы
Нет противопоказаний
Первоначальное лечение ИМ: ингибиторы АПФ
Всем
в первые
24-48 ч
(и дольше ?)
САД <90 или >30 мм Hg ниже исходного
ЧСС <50 и >100
подозрение на ИМ правого желудочка
<24 после силденафила, варденафила, <48 ч после тадалафила
Нет противопоказаний
Первоначальное лечение ОКС: нитраты
Высокоэффективны
Eur Heart J 2003; 24: 28-66. JACC 2004; 44: 671-719
O2 4-8 л/мин для насыщения O2 >90%
аспирин [если не дали ранее]:
- 160-325 мг разжевать (в/в, в свечах)
клопидогрел
300 мг при ОКС без ST
75 (когда >75 лет)-300 мг при ОКС с ST
600 мг если стент в ближайшие часы
нитроглицерин при САД >90, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД
морфин в/в дробно до эффекта, если боль не отвечает на нитроглицерин, есть удушье, возбуждение
тромболитик (если показан)
антикоагулянты
возможно, бета-адреноблокатор, ИАПФ
другое по показаниям
Неотложное лечение
В ближайшие 10 мин
кровь на маркеры некроза,
электролиты, креатинин, Hb, Ht,
тромбоциты, АЧТВ, МНО
Ro-графия грудной клетки
Не откладывая
Первоначальное лечение ОКС: практические подходы
Circulation 2005; 112: IV-89-IV-110, с изменениями. Resuscitation 2005; 67, suppl. 1: S87-S96
Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:
Email: Нажмите что бы посмотреть