Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Неврологический подход к болям в стопе разной этиологии
Содержание
- 1. Неврологический подход к болям в стопе разной этиологии
- 2. СодержаниеОбзор неврологических причин болей в стопе. Тактика
- 3. Боли в стопе.
- 4. Заболевания стопы – поражение моторных и сенсорных нервов на различных уровнях.
- 5. Классификация основных методик ЭНМГ.СТИМУЛЯЦИОННАЯ ЭНМГИГОЛЬЧАТАЯ ЭМГНиколаев С.Г., 2010
- 6. Что исследуем? Для чего?Журнал «Нервно-мышечные болезни», 4, 2016
- 7. АмплитудаЛатентность / скорость СРВА - нормаВ –
- 8. Игольчатая ЭМГ. Изменения ПДЕ.А - нормаВ –
- 9. Туннельный синдром – локальное сдавление нерва в
- 10. Стадии развития туннельного синдрома (Ю. Берзиньш, Р. Думбере, 1989)Касаткина Л.Ф., Гильванова О.В., 2010
- 11. Невропатия малоберцового нерва
- 12. Поражение малоберцового нерваПоражение на уровне верхней трети
- 13. Причины свисания стопыАтлас нервно-мышечных болезней. Практическое руководство.
- 14. Радикулопатия L5 – боль в поясничной области.Атлас
- 15. Патология седалищного нерва – операции на тазобедренном
- 16. Пояснично-крестцовая плексопатия – объемное образование в полости
- 17. Невропатия – как причина свисающей стопы.Атлас нервно-мышечных
- 18. Дистальная миопатия – как причина свисающей стопыНезаметное
- 19. Пример ЭНМГ.
- 20. Заключение ЭНМГ – общие данные исследования
- 21. Заключение. СПИ по моторным волокнам малоберцового нерва.
- 22. Заключение. СПИ по сенсорным волокнам.
- 23. Лечение невропатии малоберцового нерваПри острой травме /
- 24. Невропатия большеберцового нерва
- 25. Поражение большеберцового нерва: Поражение большеберцовой порции седалищного
- 26. Поражение большеберцового нерва: Поражение на уровне подколенной
- 27. Поражение большеберцового нерва: Уровень лодыжки, нижней трети
- 28. Исследование нижнего тарзального (лодыжкового) каналаНормативные значения— Амплитуда
- 29. ЭНМГ диагностика тарзального туннельного синдрома:Исследование скорости проведения
- 30. Трудности ЭНМГ диагностики при тарзальном туннельном синдромеИногда
- 31. Синдром нижнего тарзального канала
- 32. Синдром тарзального канала 1 (4432)
- 33. Синдром тарзального канала 2 (4432)
- 34. Подтверждение диагнозаЗамедление скорости моторного проведения в большеберцовом
- 35. Измерение скорости проведения импульса в стволах обеих
- 36. Namaz sitting position in men. It does
- 37. Исследование икроножного нерваНормативные значения- Амплитуда сенсорного ответа
- 38. Лечение невропатии большеберцового нерваПри острой травме /
- 39. Невропатии подошвенных нервов.
- 40. Исследование медиального и латерального подошвенных нервовНормативные значения—
- 41. Методика пошагового исследования нижнего тарзального канала (большеберцовый
- 42. Подошвенные нервы №4431
- 43. Подошвенные нервы №4431
- 44. Метатарзалгия Мортона.
- 45. Травмы стопы.
- 46. Классификация травматических повреждений нервовНевротмезис – нарушение целостности
- 47. Непосредственно после повреждения проведение нейромиографии малоинформативно, так
- 48. Слайд 48
- 49. Слайд 49
- 50. Слайд 50
- 51. Классификация по уровню повреждения нерва целесообразна, так
- 52. Количественный анализ ПДЕ (потенциалов двигательных едениц) – Quontative EMG
- 53. Количественный анализ ПДЕ
- 54. Анализ ПДЕ (потенциалов двигательных единиц).
- 55. Стадии денервационно-реиннервационного процесса.
- 56. Изменения ПДЕ (потенциалов двигательных единиц) и спонтанной
- 57. Посттравматическая невропатия – хроническое длительное заболевание нерва,
- 58. Тактика и цели ЭНМГ исследования. При демиелинизирующем и частичном аксональном поражении.Николаев С.Г., 2013
- 59. Тактика и цели ЭНМГ исследования. При полном аксональном перерыве.Николаев С.Г., 2013
- 60. Лечение нейропатического болевого синдрома.Нейропатическая боль в отличие
- 61. Невропатическая боль условно подразделяют на два основных типа (Vinik A.I., 2003)
- 62. Диагностические критерии нейропатической боли. (R.D.Treede, 2008)Высоковероятно = 1+2 +(3 или 4)Возможно = 1+2 Достоверно = 1+2+3+4
- 63. Нейропатическая больПримеры2Постгерпетическая невралгияДиабетическая периферическая невропатияПослеоперационная невропатияПостинсультная больПовреждение
- 64. Механизм действия ЛирикиНЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ:Повышенная возбудимость нейронов Массивный
- 65. Лирика (прегабалин). Режимы дозирования.Выраженная больБоль средней степени.
- 66. Скачать презентанцию
СодержаниеОбзор неврологических причин болей в стопе. Тактика невролога.Диагностика и лечение болей в стопе – взаимодополняющие процессы.Травмы периферических нервов, некоторые аспекты проблемы.Лечение болей в стопе и невропатическая боль. Примеры из практики.
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1Неврологический подход к болям в стопе разной этиологии.
А.А. Куницкий
Невролог-нейрофизиолог
ГУП «Петербургский
метрополитен.
Слайд 2Содержание
Обзор неврологических причин болей в стопе. Тактика невролога.
Диагностика и лечение
болей в стопе – взаимодополняющие процессы.
Травмы периферических нервов, некоторые аспекты
проблемы.Лечение болей в стопе и невропатическая боль. Примеры из практики.
Слайд 7Амплитуда
Латентность / скорость СРВ
А - норма
В – аксональное поражение
С –
демиелинизирующее поражение
D – смешанное (аксонально-демиелинизирующее поражение)
Стимуляционная ЭМГ
мВ
мсек
Команцев
В.Н. Клиническая электромиография 
Слайд 8Игольчатая ЭМГ. Изменения ПДЕ.
А - норма
В – миопатический тип
С –
невральный тип
D – псевдополифазный ПДЕ
Е – полифазный ПДЕ
Команцев В.Н. Клиническая
электромиография 
Слайд 9Туннельный синдром – локальное сдавление нерва в естественных костно-фиброзных каналах.
Компрессионно-ишемическая
невропатия – более широкое понятие, сдавление нерва может возникать в
результате пережатия нерва на любом уровне, например, после наложения жгута.Политуннельный синдром. Часто туннельные синдромы бывают двусторонними, обычно это характерно для локтевого и карпального туннельных синдромов.
Если у одного пациента выявляется более двух туннельных синдромов, необходимо уточнить провоцирующие факторы возникновения туннелей.
Касаткина Л.Ф., Гильванова О.В., 2010
Слайд 10Стадии развития туннельного синдрома (Ю. Берзиньш, Р. Думбере, 1989)
Касаткина Л.Ф.,
Гильванова О.В., 2010
Слайд 12Поражение малоберцового нерва
Поражение на уровне верхней трети бедра или малоберцовой
порции седалищного нерва на проксимальном уровне
Поражение на уровне фибулярного канала
и подколенной ямки.Поражение на уровне верхней трети голени (ствол глубокой ветви малоберцового нерва)
Поражение на уровне средней трети голени.
Поражение на уровне лодыжек и нижней трети голени.
Слайд 13Причины свисания стопы
Атлас нервно-мышечных болезней. Практическое руководство. Е. Фельдман, В.
Гризольд, Дж. Рассел, В. Лешер / под ред. А.Б. Гехт,
А.Г. Санадзе, 2016
Слайд 14Радикулопатия L5 – боль в поясничной области.
Атлас нервно-мышечных болезней. Практическое
руководство. Е. Фельдман, В. Гризольд, Дж. Рассел, В. Лешер /
под ред. А.Б. Гехт, А.Г. Санадзе, 2016
Слайд 15Патология седалищного нерва – операции на тазобедренном суставе, травма.
Атлас нервно-мышечных
болезней. Практическое руководство. Е. Фельдман, В. Гризольд, Дж. Рассел, В.
Лешер / под ред. А.Б. Гехт, А.Г. Санадзе, 2016
Слайд 16Пояснично-крестцовая плексопатия – объемное образование в полости таза.
Атлас нервно-мышечных болезней.
Практическое руководство. Е. Фельдман, В. Гризольд, Дж. Рассел, В. Лешер
/ под ред. А.Б. Гехт, А.Г. Санадзе, 2016
Слайд 17Невропатия – как причина свисающей стопы.
Атлас нервно-мышечных болезней. Практическое руководство.
Е. Фельдман, В. Гризольд, Дж. Рассел, В. Лешер / под
ред. А.Б. Гехт, А.Г. Санадзе, 2016
Слайд 18Дистальная миопатия – как причина свисающей стопы
Незаметное (исподволь) начало
Дистальные миопатии
с вовлечением передней группы мышц голени.
Атлас нервно-мышечных болезней. Практическое руководство.
Е. Фельдман, В. Гризольд, Дж. Рассел, В. Лешер / под ред. А.Б. Гехт, А.Г. Санадзе, 2016
Слайд 23Лечение невропатии малоберцового нерва
При острой травме / пересечении нерва: сшивание
концов нерва или пластика трансплантатом.
При неполном повреждении / тупой травме:
ожидают спонтанного восстановленияПри компресии устранение сдавления
При нарастании симптомов невропатии исключают объемное образование, метастазы и фибулярный туннельный синдром (сдавление в верхнем мышечно-малоберцовом канале) .
Купирование боли: НПВП (напр., Целебрекс (целекоксиб) 200 мг 2 раза в сутки, Нейронтин (габапентин) 300 мг 3 раза в сутки (max 3,6 г в сутки), Лирика (прегабалин) до 600 мг.
Локальная терапия: иньекции ГКС.
Сосудистые препараты, увеличивающие кровообращение сосудов мелкого калибра: Сермион (Ницерголин) 1 таб (10 мг 3 раза в день); пентоксифиллин.
Атлас нервно-мышечных болезней. Практическое руководство. Е. Фельдман, В. Гризольд, Дж. Рассел, В. Лешер / под ред. А.Б. Гехт, А.Г. Санадзе, 2016
Слайд 25Поражение большеберцового нерва: Поражение большеберцовой порции седалищного нерва.
Клинически:
Невозможность стояния на
носках;
Гипестезия наружной поверхности стопы;
Затруднение сгибания в колене (парез сгибателей голени);
ЭНМГ:
Поражение
мышцы, отводящей большой палец стопы, икроножной мышцы, длинной головки бицепса бедраКороткая головка бицепса бедра остается интактной.
Выпадение сенсорного ответа с икроножного нерва
Слайд 26Поражение большеберцового нерва: Поражение на уровне подколенной ямки.
Клинически:
Невозможность стояния на
носках
Гипестезия наружной поверхности стопы.
ЭНМГ:
Поражение мышцы, отводящей большой палец стопы, икроножной
мышцы.Выпадение сенсорного ответа с икроножного нерва.
Слайд 27Поражение большеберцового нерва: Уровень лодыжки, нижней трети голени
Клинически:
Боль в
области стопы
Парез сгибателей пальцев
Сохранность возможности стояния на носках
Гипестезия большого пальца
на поверхности стопыЭНМГ
Поражение мышцы отводящей большой палец стопы (нейрогенные изменения ПДЕ).
Выпадение сенсорного ответа с латеральных и медиальных подошвенных нервов.
Сохранение сенсорного ответа с икроножного нерва.
Слайд 28Исследование нижнего тарзального (лодыжкового) канала
Нормативные значения
— Амплитуда М-ответа (дистальная стимуляция)
— не менее 3,5 мВ.
— Разность амплитуд правой и левой
сторон — не более 30%.— Резидуальная латентность — не более 3 мс.
— Скорость моторного проведения (СРВм) — не менее 40 м/с.
— Динамика амплитуды М-ответа при стимуляции на уровне лодыжек и подколенной ямки — не более 50%.
Николаев С.Г., 2010
Слайд 29ЭНМГ диагностика тарзального туннельного синдрома:
Исследование скорости проведения по моторным волокнам
большеберцового нерва с мышцы отводящей большой палец (M. Abductor hallucis)
или мышцы отводящей 5 палец стопы, показывающие увеличение дистальной латентности (времени проведения на дистальном сегменте) – уровень С, класс III.Медиальный и латеральный смешанный подошвенный нерв показывающий увеличение латентности или снижение скорости проведения через тарзальный туннель – уровень С, класс III.
Медиальный и латеральный сенсорный подошвенный нерв показывающий снижение скорости проведения через тарзальный туннель и/или снижение амплитуды или отсутствие ответа – уровень С, класс III.
Полезность применения игольчатой ЭМГ в оценке ТТС не ясна (уровень U, данных недостаточно)
"Usefulness of electrodiagnostic techniques in the evaluation of suspected tarsal tunnel syndrome: An evidence-based review.«
Retrieved 15 February 2015.
Слайд 30Трудности ЭНМГ диагностики при тарзальном туннельном синдроме
Иногда результаты ЭНМГ исследования
малоинформативны.
ЭМГ мелких мышц стопы не всегда дает достоверные результаты
Измерение потенциалов
фибрилляций может быть затруднено, т.к. многим пациентам не удается полностью расслабиться и т.к. потенциалы моторных единиц бывают невелики.Поражения периферических нервов и корешковые синдромы, под ред. М. Мументалера, М. Штера, Г. Мюллера-Фаля, 2013
Слайд 34Подтверждение диагноза
Замедление скорости моторного проведения в большеберцовом нерве, позади медиальной
лодыжки
Нейрогенный тип ЭМГ в мышце, отводящей большой палец стопы.
Самым
чувствительным методом диагностики тарзального туннельного синдрома по ЭНМГ служит измерение проведения импульса по сенсорным волокнам, которое в 96% было замедлено (данные 25 пациентов). Поражения периферических нервов и корешковые синдромы, под ред. М. Мументалера, М. Штера, Г. Мюллера-Фаля, 2013
Поражения периферических нервов и корешковые синдромы, под ред. М. Мументалера, М. Штера, Г. Мюллера-Фаля, 2013
Слайд 35Измерение скорости проведения импульса в стволах обеих нервов позволяет дифференцировать:
Проксимальный
задний туннельный синдром тарзального канала
Дистальный туннельный синдром тарзального канала
Поражения периферических
нервов и корешковые синдромы, под ред. М. Мументалера, М. Штера, Г. Мюллера-Фаля, 2013При дистальном синдроме тарзального канала наблюдается нарушение чувствительности исключительно в зоне иннервации одного из подошвенных нервов.
Слайд 36Namaz sitting position in men. It does not differ according
to dominant extremity. Right foot is under stress, because of
this sitting position, anterior tarsal tunnel syndrome in Namaz occurs possibly in right foot.Anterior Tarsal Tunnel Syndrome: Electrophysiological and Clinical Evaluation of Five Cases Yaprak SEÇİL, Figen TOKUÇOĞLU, Yeşim BECKMANN, Şehnaz ARICI, Gaye ERYAŞAR
Atatürk Research and Training Hospital, Neurology Department, Izmir, Turkey
Слайд 37Исследование икроножного нерва
Нормативные значения
- Амплитуда сенсорного ответа — от 5
до 30 мкВ.
— Латентность по пику:
— при расстоянии 10 см
(100 мм) — (3,8 ± 0,3) мс;— при расстоянии 14 см (140 мм) — (3,5 ± 0,3) мс (Schuchmann J.A., 1977).
- Скорость проведения — не менее 45 м/с.
Николаев С.Г., 2010
Слайд 38Лечение невропатии большеберцового нерва
При острой травме / пересечении нерва: сшивание
концов нерва или пластика трансплантатом.
При неполном повреждении / тупой травме:
ожидают спонтанного восстановленияПри компресии устранение сдавления- декомпрессия (!) несмотря на возможно сопутствующую диабетическую полиневропатию.
При нарастании симптомов невропатии исключают объемное образование, метастазы и фибулярный туннельный синдром (сдавление в верхнем мышечно-малоберцовом канале) .
Купирование боли: НПВП (напр., Целебрекс (целекоксиб) 200 мг 2 раза в сутки, Нейронтин (габапентин) 300 мг 3 раза в сутки (max 3,6 г в сутки), Лирика (прегабалин) до 600 мг.
Локальная терапия: иньекции ГКС.
Сосудистые препараты, увеличивающие кровообращение сосудов мелкого калибра: Сермион (Ницерголин) 1 таб (10 мг 3 раза в день); пентоксифиллин.
Атлас нервно-мышечных болезней. Практическое руководство. Е. Фельдман, В. Гризольд, Дж. Рассел, В. Лешер / под ред. А.Б. Гехт, А.Г. Санадзе, 2016
Слайд 40Исследование медиального и латерального подошвенных нервов
Нормативные значения
— Амплитуда сенсорного ответа
медиального подошвенного нерва — от 5 до 30 мкВ.
— Амплитуда
сенсорного ответа латерального подошвенного нерва — от 8 до 20 мкВ.— Латентность по пику:
— медиальный подошвенный нерв — (3,2 ± 0,3) мс;
— латеральный подошвенный нерв — (3,2 ± 0,3) мс (Saeed M.A., Gatens RE, 1982)
Нормативные значения
— Амплитуда ответа:
— медиальный подошвенный нерв - от 2 до 6 мкВ;
— латеральный подошвенный нерв - - от 1 до 5 мкВ
— Скорость проведения:
— медиальный подошвенный нерв - (35,2 ± 3,6) м/с;
— латеральный подошвенный нерв - (31,7 ± 4,4) м/с
(Oh S.J., Sarala P.K., Kuba Т., lmore R.S., 1979). .
Ортодромная методика исследования
проведения по смешанному нерву
Антидромная методика исследования
проведения по сенсорным волокнам
Николаев С.Г., 2010
Слайд 41Методика пошагового исследования нижнего тарзального канала (большеберцовый нерв) и верхнего
тарзального канала на уровне лодыжек (малоберцовый нерв) – инчинг.
Слайд 46Классификация травматических повреждений нервов
Невротмезис – нарушение целостности при развыве нерва.
Неврапраксия
– при сохранении целостности аксона наблюдается паранодальный или сегментарный распад
миелиновой оболочки в области повреждения на фоне относительно небольших изменений аксона.Аксонотмезис – повреждение только аксона, на фоне которого развивается вторичная валлеровская дегенерация нервного волокна дистальнее места повреждения на фоне более или менее сохранных соединительнотканных оболочек нерва.
Слайд 47Непосредственно после повреждения проведение нейромиографии малоинформативно, так как даже при
полном перерыве нерва его дистальный отрезок способен в течение 48
часов проводить возбуждение.
Слайд 51Классификация по уровню повреждения нерва целесообразна, так как чем более
проксимально расположено место повреждения, тем хуже идет реиннервация.
Слайд 56Изменения ПДЕ (потенциалов двигательных единиц) и спонтанной активности при игольчатой
ЭМГ.
А.Г. Санадзе, Л.Ф. Касаткина «Клиническая электромиография для практических неврологов», 2015
Слайд 57Посттравматическая невропатия – хроническое длительное заболевание нерва, возникшее в результате
острого поражения нерва.
Острый период – 1-2 месяца после травмы
Ранний
восстановительный период – 8 месяцев после травмыПоздний восстановительный период – 12-14 месяцев после травмы
Резидуальный период.
Слайд 58Тактика и цели ЭНМГ исследования.
При демиелинизирующем и частичном аксональном поражении.
Николаев
С.Г., 2013
Слайд 60Лечение нейропатического болевого синдрома.
Нейропатическая боль в отличие от ноцицептивной не
поддается лечению обычными анальгетиками и НПВП.
Длительный прием анальгетиков и
НПВП может быть опасен.Используются: антидепрессанты, антиконвульсанты, местные анестетики, опиойдные анальгетики и др.
Слайд 62Диагностические критерии нейропатической боли. (R.D.Treede, 2008)
Высоковероятно = 1+2 +(3 или
4)
Возможно = 1+2
Достоверно = 1+2+3+4
Слайд 63Нейропатическая боль
Примеры2
Постгерпетическая невралгия
Диабетическая периферическая невропатия
Послеоперационная невропатия
Постинсультная боль
Повреждение спинного мозга
Характеристики3
Острая боль
Пронизывающая
Ползание
мурашек
Колющая боль
Ощущение холода
Характерные признаки3,4
Обычно возникает при хронических заболеваниях / состояниях
Плохо
поддается лечению традиционными анальгетиками1. Merskey H, Bogduk N, eds. Classification of Chronic Pain. 2nd ed. Seattle, Wash: IASP Press; 1994:209-214. 2. McMahon SB, Koltzenburg M, editors. Textbook of Pain, 5th ed. Elsevier Churchill Livingstone; 2006. 3. Argoff CE. Mayo Clin Proc. 2006;81:S12-25.
4. Chong et al. J Pain Symptom Manage. 2003;25:S4-11.
Нейропатическая боль
«БОЛЬ, ВОЗНИКАЮЩАЯ ВСЛЕДСТВИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ИЛИ БОЛЕЗНИ, ЗАТРАГИВАЮЩЕЙ СОМАТОСЕНСОРНУЮ
СИСТЕМУ "1
Слайд 64Механизм действия Лирики
НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ:
Повышенная возбудимость нейронов
Массивный выброс болевых медиаторов
ЛИРИКА ДЕЙСТВУЕТ
только
на патологически измененные «перевозбужденные≫ нейроны. Не влияет на нормально функционирующие
нейроныЛирика связывается с субъединицей α2 – дельта - потенциал-зависимых кальциевых каналов
Приток ионов Ca2+ в пресинаптические окончания гипервозбужденных нейронов уменьшается
Выброс возбуждающих нейромедиаторов из синаптической
щели уменьшается
Передача нервного импульса на следующий
нейрон замедляется
1.Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Лирика® от 20.07.2011. РУ № ЛС – 0011752 от 20.07.2011, с изм. от 20.08.2012, с изм. от 18.07.2013
11.Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. М.: Боргес,2 007. С. 6-10; С.156-161.
2
1,11
WRULYRPR14036
