Общие вопросы лапароскопической аппендэктомии. Показания и противопоказания к

аппендэктомии.

в практику эндовидеохирургии.

году российским гинекологом Д.О. Оттом.
В 1949 году Bueno описал серию

трансвагинальных аппендэктомий, выполняемых при помощи обычных инструментов при выполнении гистерэктомии

Ленюшкин доказал, что культя червеобразного отростка, при лигатурном методе аппендэктомии

самостоятельно погружается в слепую кишку, а число осложнений в брюшной полости статистический значимый как при погружном так и при лигатурном методе АЭ.

для облегчения аппендэктомии, выполняемой через минилапаротомный разрез. При этом обработка

культи отростка производилась вне брюшной полости, обычным способом. 
В 1983 году K. Semm впервые выполнил лапароскопическую аппендэктомию по поводу хронического аппендицита (симультанно при гинекологической операции)
В 1987 году К. Semm выполнил серию операций при остром аппендиците под контролем обычного лапароскопа.
F. Gotz et al., в 1987 году предложили технику АЭ, которая является модификацией способа К. Semm. (Техника операции заключалась в применении видеолапароскопии, а вместо лигирования брыжеечки ЧО применялась ее биполярная коагуляция, с последующей лигатурной обработкой культи червеобразного отростка в виде наложения 1 лигатуры Рёдера)

ОА встречается в 1991 году – у детей.
Котлобовский В.И.,

Нармухамедов Ж.К., Классен А.Н. и др. Попыт- ка выполнения лапароскопической аппендэктомии у детей. // Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии: Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции. М 1992; 41-42.
Дронов А.Ф., Котлобовский В.И., Поддубный И.В. Лапароскопическая аппендэтомия у детей. // Новые медицинские технологии- 1996 - Выпуск 1, М., с 52.
Кригер А.Г., Череватко А.М., Фаллер А.П., Ованесян Э.Р., Шуркалин Б.К. Лапароскопическое лечение острого аппендицита.// Эндоскопическая хирургия – 1995, № 2/3, с 34-36
Лапароскопическая аппендэктомия и лигатурный метод погружения культи вот уже более 20 лет успешно применяется в детской хирургии некоторыми хирургическими коллективами.

году признало ЛАЭ, как альтернативу традиционной АЭ, обладающую несомненными преимуществами,

а так же констатировало большой интерес к этой проблеме
Neugebauer E., Becker M., Buess G.F., Cuschieri A., Dauben H.P., Fingerhut A., Fuchs K.H., Habermalz B., Lantsberg L., Morino M., Reiter-Theil S., Soskuty G., Wayand W., Welsch T.h. EAES recommendations on methodology of innovation management in endoscopic surgery. // Surg Endosc [2010] 24:1594-1615.

являться операцией выбора при остром аппендиците
Forum On The Guidelines

For Laparoscopic Emergency Surgery. 19th International congress of the European Association for Endoscopic Surgery, 2011, 15-18 june, Torino, Italy.

История малоинвазивной аппендэктомии

ста тысяч ЛАЭ по поводу ОА, а так же сравнительных

рандомизированных одноцентровых исследований

Ingraham A.M., Cohen M.E., Bilimoria K.Y., Pritts T.A., Ko C.Y., Esposito T.J. Comparison of outcomes after laparoscopic versus open appendectomy for acute appendicitis at 222 ACS NSQIP hospitals. // Surgery. 2010 Oct;148[4]:625-35; discussion 635-7.
Li X., Zhang J., Sang ., Zhang W., Chu Z., Li X., Liu Y. Laparoscopic versus conventional appendectomy--a meta-analysis of randomized controlled trials. // BMC Gastroenterol. 2010 Nov 3;10:129.
Sporn E., Petroski G.F., Mancini G.J., Astudillo J.A, Miedema B.W., Thaler K. Laparoscopic appendectomy--is it worth the cost? Trend analysis in the US from 2000 to 2005.// J Am Coll Surg. 2009 Feb;208[2]:179-85.
Swank H.A., Eshuis E.J., van Berge Henegouwen M.I., Bemelman W.A. Short- and Long-Term Results of Open Versus Laparoscopic Appendectomy. // World J Surg. 2011 Apr 7.
Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Ботов А.В., Гаджиев А.У., Назола В.А., Горбунов А.А., Кадиров К.М., Литвиненко А.А. Лапароскопическая аппендэктомия, 16-летний опыт. Материалы XV съезда Общества Эндоскопических хирургов России. //Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского – 2011- №1 (т.6)- с 127.

аппендицит с генерализованным перитонитом
K35.1 Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом
K35.9 Острый

аппендицит неуточнённый
K36 Другие формы аппендицита
K37 Аппендицит неуточнённый
K38 Другие болезни аппендикса
K38.0 Гиперплазия аппендикса
K38.1 Аппендикулярные камни
K38.2 Дивертикул аппендикса
K38.3 Свищ аппендикса
K38.8 Другие уточненные болезни аппендикса
K38.9 Болезнь аппендикса неуточнённая

в брюшной полости: в полости малого таза, поддиафрагмальный, межкишечный и

др.
забрюшинная флегмона
пилефлебит

червеобразного отростка
Помутнение серозной оболочки отростка или её небольшая гиперемия
?

выпот
Перфорация
Инфильтрация брыжейки

отростков встречался с частотой 1% (А.В. Сажин и соавт., 2011)
Тактика

при лапароскопической аппендэктомии

данные)

лапароскопия.

«лапароскопия» - видеолапароскопия,
выполняемая под наркозом или, в
крайнем

случае, под эпидуральной
анестезией с внутривенной седацией.

?

?-!

коагулопатия.

«Относительные»
беременность (зависит от срока)
распространённый перитонит с явлениями пареза кишечника

(зависит от тяжести перитонита и от выраженности пареза кишки)
наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке (зависит от количества рубцов)
старческий возраст ?

лапароскопической аппендэктомии

изменения, при которых необходимо выполнение конверсии
Недостаточный опыт оперирующего хирурга



лапароскопически-ассистированная
аппендэктомия

аппендикулярной артерии при инфильтрированной брыжейке, при невозможности или неэффективности эндоскопического

гемостаза
Случайная перфорация тонкой кишки, купола слепой кишки, мочевого пузыря, подвздошных сосудов
Прорезывание швов на культе ЧО, или интракорпоральных швов на куполе слепой кишки при погружении культи, с истечением кишечного содержимого
Недостаточный опыт хирурга при необходимости ликвидации осложнений
Отказ оборудования


Конверсия в открытую аппендэктомию
или лапаротомию

Распространённый перитонит с выраженным парезом ЖКТ, требующим назоинтестинальной интубации тонкой

кишки.
Выявление периаппендикулярного или межкишечного абсцесса, требующего лапаротомии.
Отсутствие признаков острого аппендицита на лапароскопии.



Отказ от
лапароскопической аппендэктомии

30 (9,9 %)
(наши данные)

год
(наши данные)

с явлениями пареза кишечника
Гангренозный аппендицит
Перфоративный аппендицит
Тифлит (инфильтрация купола слепой кишки)
Деструктивный

аппендицит с периаппендикулярным абсцессом с прорывом в брюшную полость
Рыхлый аппендикулярный инфильтрат
Длительные сроки от начала заболевания (более 2 суток)
Избыточная масса тела (ИМТ >36)
Атипичная локализация червеобразного отростка (тазовое, подпечёночное, ретроцекальное или ретроперитонеальное расположение)
Спаечный процесс в правой подвздошной области
Наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке
Беременность
Пожилой и старческий возраст
Тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность в стадии декомпенсации
Некорригированная коагулопатия
Худые пациенты мужского пола и молодого возраста с явной клинической картиной острого аппендицита.

декомпенсации
некорригированная коагулопатия.

«Относительные»
беременность (зависит от срока)
распространённый перитонит с явлениями пареза

кишечника (зависит от тяжести перитонита и от выраженности пареза кишки)
наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке (зависит от количества рубцов)
старческий возраст.

слепой кишки)
Деструктивный аппендицит с периаппендикулярным абсцессом с прорывом в брюшную

полость
Рыхлый аппендикулярный инфильтрат (I-II степени)
Спаечный процесс в правой подвздошной области
Длительные сроки от начала заболевания (более 2 суток)
Избыточная масса тела (ИМТ >36)
Атипичная локализация червеобразного отростка (тазовое, подпечёночное, ретроцекальное или ретроперитонеальное расположение)
Худые пациенты мужского пола и молодого возраста с явной клинической картиной острого аппендицита

операции;

аппендикулярный
инфильтрат или аппендикулярный
абсцесс?

единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной

полости в лечебных учреждениях департамента здравоохранения города Москвы" (вместе с "инструкцией по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости").
2,5 абзаца

Приказ департамента здравоохранения г.Москвы от 13.04.2011 № 320 «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы (вместе с "инструкцией по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости")
4,5 абзаца

лечения решается в пользу операции. При невозможности применения дополнительных методов

исследования, а также при наличии перитонеальных признаков и симптомов интоксикации показано оперативное вмешательство с использованием срединно-срединной лапаротомии с последующим расширением вверх или вниз в зависимости от обнаруженной патологии».
«Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого аппендицита, особенно у детей, беременных женщин и лиц старческого возраста, решается индивидуально с участием анестезиолога. Местная анестезия используется как исключение».

при выявлении острого аппендицита, может быть трансформирована в лапароскопическую аппендэктомию.

Учитывая это обстоятельство, лапароскопию необходимо выполнять под общим обезболиванием бригадой хирургов, с использованием эндоскопического оборудования».

пособие в случае неосложненного острого аппендицита. Противопоказанием для лапароскопической аппендэктомии

является распространенный перитонит, аппендикулярный инфильтрат».

«При наличии видеолапароскопического оборудования и квалифицированного медицинского персонала возможно выполнение лапароскопической аппендэктомии».
«Противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии являются: тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, распространённый перитонит, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесённых операций, выраженный воспалительная инфильтрация брыжейки отростка или купола слепой кишки».

ревизия: осматривается дистальный отдел подвздошной кишки на предмет воспаления Меккелева

дивертикула или мезаденита».

выпота, или без такового, выполняется типичная (антеградная или ретроградная) аппендэктомия

через доступ в правой подвздошной области».

Медицина, 1975г.
11.1% катаральных форм
Калитиевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка. М., Медицина,

1970.
21.9% простых форм
Кригер А.Г., Фёдоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. М., Медпрактика, 2002.
До 30% простых форм
Симонян К.С. Спаечная болезнь. М., Медицина, 1967.
30-50% не деструктивных форм
Колесов В.И. Острый аппендицит. 1959.
до 50% простых форм
Савельев B.C. и соавт. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М., 2004.
до 30% простых форм

острого аппендицита. Егиев В. Н. и соавт., Москва, 2011. 6%
Лапароскопическая

аппендэктомия, 16 - летний опыт. С.А. Афендулов и соавт. Тамбов, Липецк, 2010. 0%
Использование эндовидеохирургии в практике муниципального учреждения здравоохранения. Курдо С.А. и соавт., Реутов, 2010. 2,3%
15-летний опыт лапароскопических операций. Черкасов М.Ф. и соавт., Ростов-на-Дону, 2011. 25%
Эндовидеохирургия - удел крупных центров? Гофман В.Н. и соавт., Ст. Калининская, Краснодарский край, 2010.
В 2 раза меньше катаральных форм
Видеолапароскопия в лечении пациентов с острым аппендицитом. Иванюгин В.А. и соавт., Реутов, 2010. 7,1%
Концепция малоинвазивной хирургии острого аппендицита. Сажин А.В. И соавт., Москва, 2010. 1%
Альтернативная методика лапароскопической аппендэктомии. Прибыткин А.А. и соавт., Смоленск, 2010. 11,7%
Сравнительный анализ эндовидеохирургических и патоморфологических данных при диагностике острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка. Уханов А.П. и соавт., Великий Новгород, 2010.
У 50,0 % больных при лапароскопической ревизии имелась гипердиагностика

дренированием подвздошной ямки.
При плотном аппендикулярном инфильтрате, выявленном во время

операции, аппендэктомия недопустима. В брюшную полость вводят 3-4 изолирующих тампона».

«В случае, если при лапароскопии выявляется плотный аппендикулярный инфильтрат, выполняется дренирование брюшной полости. В дальнейшем проводится антибактериальная терапия, направленная на резорбцию инфильтрата».

вскрытие гнойника, и его полость дренируется двухпросветной трубкой и изолирующими

тампонами».
«При наличии секвестрированных участков отростка и/или брыжейки производится их удаление. Рекомендуется дальнейшее лечение проводить под контролем УЗИ».

осложненных диффузным или разлитым перитонитом. При этом, выполняется традиционная аппендэктомия

из разреза по Волковичу-Дьяконову и лапароскопическая санация брюшной полости физиологическим раствором с добавлением антисептиков. При необходимости выполняются санационные релапароскопии».

послеоперационных раневых и лёгочных осложнений.
(Ingraham AM, Cohen ME, Bilimoria KY, Pritts TA, Ko

CY, Esposito TJ.
// Comparison of outcomes after laparoscopic versus open
appendectomy for acute appendicitis at 222
ACS NSQIP hospitals. // Surgery. 2010 Oct;148[4])
Быстрая активизация больных.
Благоприятный косметический эффект, особенно, у пациентов с избыточной массой тела.
Более удобное выполнение аппендэктомии при атипичном расположении червеобразного отростка.
Уменьшение времени операции на этапе отработанных лапароскопических навыков.

TA, Ko CY, Esposito TJ. //
Comparison of outcomes after laparoscopic versus

open appendectomy for
acute appendicitis at 222 ACS NSQIP hospitals. // Surgery. 2010 Oct;148[4])
Удлинение времени операции на этапе освоения лапароскопической техники.
Износ дорогостоящего оборудования.
Необходимость соблюдения МЭСов.

Выведение и мобилизация червеобразного отростка
6. Аппендэктомия
7. Погружение культи отростка (по

показаниям)
8. Окончательная санация брюшной полости
9. Дренирование
10. Десуффляция, ушивание ран

эпидуральной анестезией с внутривенной седацией (у беременных пациенток), с учётом

размеров матки.
Лапароскопия выполняется через горизонтальный (полулунный) разрез над пупком (в области пупка), а не в точках Калька, с использованием иглы Вереша.
При наличии пирсинга в пуке – выполняется полулунный разрез под пупком или с иссечением канала.

Особенности выполнения лапароскопии

не в области средней линии (холецистэктомия, спленэктомия), или нижнесрединной лапаротомии,

верхний край которой заканчивается в нескольких сантиметрах от пупка, лапароскопия выполняется обычным способом, с использованием иглы Вереша.
При наличии лапаротомного рубца выполняется открытая лапароскопия в стороне от рубца (1-2 см) на уровне пупка. При этом требуется ассистент. Выполнение открытой лапароскопии по рубцу не правильно.
При необходимости вводится дополнительный 5-мм манипулятор

Особенности выполнения лапароскопии

дополнительный 5-мм манипулятор в левой подвздошной области.
При подозрении на

отсутствие острого аппендицита и другой патологии, желательно вводить 5-мм манипулятор в зоне роста волос над лонным сочленением (под строгим контролем лапароскопа!) или в правом подреберье.

Введение дополнительного манипулятора

от основания до верхушки!
При наличии спаечного процесса в правой

подвздошной области необходимо рассечь сращения ножницами без коагуляции для осмотра червеобразного отростка
При отсутствии патологии в червеобразном отростке после этого, его удаление не требуется.

биполярной коагуляции и пересекается. Основание отростка перевязывается тремя лигатурами с

формированием простых узлов или петлей Рёдера. Между двумя дистальными лигатурами червеобразный отросток пересекается, культя обрабатывается Йодом или спиртом, затем отросток извлекается через троакар или в эндоконтейнере».

Мобилизация отростка

и аналоги
Перевязка лигатурой у основания


Преимущества

Недостатки

вдоль стенки отростка.
При инфильтрированной брыжейке отростка последняя должна быть удалена

вместе с отростком или отдельно от него.
Оставшаяся инфильтрированная брыжейка отростка – высокий риск развития послеоперационного инфильтрата

Мобилизация отростка

или аппарата Harmoniс Scalpel, имеющего острую рабочую часть.
При мобилизации необходимо

помнить о повышенной вероятности ожога прилежащих органов (купол слепой кишки, подвздошные сосуды, правый мочеточник) и держать в поле зрения всю металлическую часть диссектора
Для рассечения брюшины допускается применение эндоскопического крючка

Мобилизация отростка

Рёдера
Используются металлические клипсы
Используется экстракорпоральный узел
Используется сшивающий аппарат

НЕ ДОПУСКАЕТСЯ
Использование аппарата Liga

Sure для аппендэктомии (но не для мобилизации)

2/0
Можно использовать любую рассасывающуюся плетёную нить
Количество узлов на петле соответствует

рекомендациям для открытой хирургии: 5-6
Две петли должны накладываться одна на другую, во избежания формирования замкнутой полости между ними
Длина остающейся культи должна составлять 5 мм от купола слепой кишки

деструкция, инфильтрация основания отростка
Выраженный тифлит
Перфорация у основания отростка
Другие изменения,

при которых имеется риск осложнений, связанных с несостоятельностью культи.
Погружение интракорпоральным швом во всех случаях
Без погружения (конверсия или лапароскопически – ассистированная операция)

нить 3/0, 4/0 (желательно рассасывающийся монофиломент)
Погружение культи отростка

коагуляция выступающей слизистой оболочки культи.
При наличии гнойного выпота брюшная полость

санируется и осушается.
Дренирование брюшной полости выполняем по показаниям.