Обзор клинических рекомендаций АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ)
Сазонов Константин Александрович
Тверь, 2015 г.
ГБУЗ ТО «Клиническая больница

скорой медицинской помощи»

Отделение анестезиологии и реанимации

помощи больным сахарным диабетом (СД) во всех регионах России на

основе доказательной медицины.

Данное руководство базируется на международном и отечественном опыте оказания помощи этим пациентам, включая рекомендации ВОЗ (2011, 2013), Международной диабетической федерации (IDF 2011, 2012, 2013), Американской диабетической ассоциации (АDA, 2012, 2015), Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE, 2013), Международного общества по детскому и подростковому диабету (ISPAD, 2014), Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ, 2011, 2012), а также результатах завершенных международных (ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS и др.) и отечественных рандомизированных клинических испытаний у больных СД, в которых участвовали многие российские клиники.

Это уже 7 выпуск….

хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина

или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
СД 2 типа –

нарушение углеводного обмена, вызванное:

• Иммуноопосредованный

• Идиопатический

• с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или

• с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее

(ВОЗ, 1999, с дополнениями)

дефекты действия инсулина
• Заболевания экзокринной части поджелудочной железы
•

Эндокринопатии
• СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами
• Инфекции
• Необычные формы иммунологически опосредованного диабета
• Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД
• Гестационный СД (Возникает во время беременности*)



* Кроме манифестного СД

(ВОЗ, 1999, с дополнениями)

КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

1999–2013)

возможность использования HbA1c для диагностики СД.

В качестве диагностического критерия СД

выбран уровень HbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/моль).

Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 % (42 ммоль/моль).

Перевод HbA1c из % в ммоль/моль:
(HbA1c % × 10,93) – 23,5 = HbA1c ммоль/моль

Перевод HbA1c из ммоль/моль в % :
(0,0915 × HbA1c ммоль/моль) + 2,15 = HbA1c %

(ГГС)

Молочнокислый ацидоз (лактатацидоз)

Гипогликемия и гипогликемическая кома
ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО

ДИАБЕТА

(уровень глюкозы плазмы > 13,9 ммоль/л), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л),

кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее.

Диабетический кетоацидоз
(ДКА, диабетическая кетоацидотическая кома)

Основная причина: абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность.

Провоцирующие факторы:
– интеркуррентные заболевания, операции и травмы;
– пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина;
– недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина;
– манифестация СД, особенно 1 типа;
– врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина;
– хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.;
– беременность.

олиго- и анурия), слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запах ацетона

в выдыхаемом воздухе, головная боль, одышка, в терминальном состоянии дыхание Куссмауля, нарушения сознания – от сонливости, заторможенности до комы.
Часто – абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) – боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея.

Диабетический кетоацидоз
(ДКА, диабетическая кетоацидотическая кома)

осмолярности плазмы (норма 285-295 мосмоль/л):
2 (Na+, ммоль/л + K+,

ммоль/л) + глюкоза, ммоль/л
** Анионная разница = (Na+) – (Cl– +HCO3–) (ммоль/л).

отделении:
1. Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые

тела;
2. Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м;
3. 0,9 %-ный NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии
(лечение ДКА легкой степени проводится
в эндокринологическом/терапевтическом отделении)

Основные компоненты:
• устранение инсулиновой недостаточности;
• борьба с дегидратацией и гиповолемией;
• восстановление электролитного баланса и КЩС;
• выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение).

до снижения уровня глюкозы плазмы до 13 ммоль/л, затем 1

раз в 3 ч.
• Анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.
• Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток.
• Na+, К+ сыворотки: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА, затем каждые 4–6 часов до полного выздоровления.
• Расчет эффективной осмолярности.
• Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно, лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще.
• Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС.

Инструментальные исследования:
– почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД), АД, пульса и t° тела каждые 2 часа; ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг; пульсоксиметрия
– поиск возможного очага инфекции по общим стандартам.

0,15 ед/кг в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц,

добирают 0,9 % NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин).
2. В последующие часы: ИКД по 0,1 ед/кг в час в одном из вариантов:
• Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/час. Приготовление инфузионной смеси:
50 ед ИКД + 2 мл 20 % альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50 % дозы); объем доводят до 50 мл 0,9 % NaCl.
• Вариант 2 (более удобен в отсутствие инфузомата): ИКД в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в «резинку» инфузионной системы. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом – до 60 мин. Преимущества: нет сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2.

Инсулинотерапия – режим малых доз (лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем в режиме больших доз)

4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным

пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень глюкозы плазмы менее 13–15 ммоль/л

Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне глюкозы плазмы ≤ 11-12 ммоль/л и рН > 7,3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4 – 6 ч в сочетании с инсулином продленного действия.

скорректированного Na+ плазмы < 145 ммоль/л; при Na+ 145–165 ммоль/л:

регидратацию проводят 0,45 % (гипотоническим) NaCl; при Na+ >165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 2 %-го раствора глюкозы;
• При уровне глюкозы плазмы ≤ 13 ммоль/л: 5–10 % глюкоза (+ 3–4 ед ИКД на каждые 20 г глюкозы).
• Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или ЦВД ниже 4 мм водн. ст.).
• Преимущества кристаллоидных растворов (Рингера, Рингера-Локка и др.) перед 0,9 % NaCl, при ДКА не доказаны.

Регидратация

Скорость регидратации: 1 л в 1-й час, по 0,5 л – во 2-й и 3-й часы, по 0,25–0,5 л в последующие часы. Возможна более медленная регидратация: 2 л в первые 4 ч, еще 2 л в следующие 8 часов, в дальнейшем – по 1 л за каждые 8 ч. Общий объем инфузии в первые 12 ч терапии – не более 10 % массы тела. Если регидратация при ДКА начинается с 0,45 % NaCl (случаи истинной гипернатриемии), скорость уменьшают до 4–14 мл/кг в час. Диурез не должен отставать более чем на 0,5 – 1,0 л/ч.

с введением инсулина из расчета:
Восстановление электролитных нарушений
Если уровень К+ неизвестен,

в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза.

ДКА – инсулин.

Показания к введению бикарбоната натрия:
рН крови

7,0 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л.
При рН 6,9 – 7,0 вводят 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2 % раствора в/в медленно за 1 ч), при более низком рН – 8 г бикарбоната (400 мл 2 % раствора за 2 ч).

Коррекция метаболического ацидоза

Без определения рН/КЩС введение бикарбоната противопоказано!

и как минимум два из трех показателей КЩС: бикарбонат ≥

18 ммоль/л, венозный рН ≥ 7,3, анионная разница ≤ 12 ммоль/л. Небольшая кетонурия может некоторое время сохраняться.

Критерии разрешения ДКА:

После полного восстановления сознания, способности глотать, в отсутствие тошноты и рвоты – дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов и умеренным количеством белка (каши, картофель ное пюре, хлеб, бульон, омлет, разведенные соки без добавления сахара), с дополнительным п/к введением ИКД по 1-2 ед на 1 ХЕ. Через 1-2 суток от начала приема пищи, в отсутствие острой патологии ЖКТ, – переход на обычное питание.

Питание :

правило, уровень глюкозы плазмы > 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы

и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза.

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС)

Основная причина: выраженная относительная инсулиновая недостаточность
+ резкая дегидратация.

Провоцирующие факторы:
– рвота, диарея, лихорадка;
– другие острые заболевания (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, массивные кровотечения, обширные ожоги, почечная недостаточность, диализ, операции, травмы, тепловой и солнечный удар);
– применение диуретиков, сопутствующий несахарный диабет;
– неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде);
– пожилой возраст;
– прием глюкокортикоидов, половых гормонов, аналогов соматостатина и т. д., эндокринопатии (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Кушинга).

(у пожилых может отсутствовать), слабость, головные боли; выраженные симптомы дегидратации

и гиповолемии: сниженный тургор кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, позднее – артериальная гипотония, затем нарастание недостаточности кровообращения, вплоть до коллапса и гиповолемического шока; сонливость. Запаха ацетона и дыхания Куссмауля нет.

Особенность клиники ГГС – полиморфная неврологическая симптоматика (судороги, дизартрия, двусторонний спонтанный нистагм, гипер- или гипотонус мышц, парезы и параличи; гемианопсия, вестибулярные нарушения и др.), которая не укладывается в какой-либо четкий синдром, изменчива и исчезает при нормализации осмолярности.

Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание ОШИБОЧНОГО назначения мочегонных ВМЕСТО РЕГИДРАТАЦИИ.

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС)

скорректированного Na+.

и любой порции мочи на кетоновые тела;
2. 0,9 % NaCl

в/в капельно со скоростью 1 л/ч.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии
обязательная госпитализация в ОАиР, интенсивная многокомпонентная терапия

Основные компоненты:
• борьба с дегидратацией и гиповолемией;
• устранение инсулиновой недостаточности;
• восстановление электролитного баланса;
• выявление и лечение заболеваний, спровоцировавших ГГС, и его осложнений).

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС)

Расчет скорректированного Na+ (для выбора раствора для инфузии):
скорректированный Na+ =

измеренный Na+ + 1,6 (глюкоза – 5,5) / 5,5.

2. Желательно – уровень лактата (частое сочетанное наличие лактат-ацидоза).

3. Коагулограмма (минимум – протромбиновое время).

Инструментальные исследования:

Как при ДКА. Если после явного снижения гиперосмолярности неврологические симптомы не уменьшаются, показана компьютерная томография головного мозга.

первый час – 1 л 0,9 % NaCl, затем –

в зависимости от уровня Na+:
при скорректированном Na+ > 165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 2 %-го раствора глюкозы;
при скорректированном Na+ 145 – 165 ммоль/л: регидратацию проводят 0,45 % (гипотоническим) NaCl;
при снижении скорректированного Na+ до < 145 ммоль/л переходят на 0,9 % NaCl.
• При гиповолемическом шоке (АД < 80/50 мм рт. ст.) вначале в/в очень быстро вводят 1 л 0,9 % NaCl или коллоидные растворы.

Скорость регидратации: 1-й час – 1–1,5 л жидкости, 2-й и 3-й час – по 0,5–1 л, затем по 0,25–0,5 л (под контролем ЦВД; объем вводимой за час жидкости не должен превышать часового диуреза более, чем на 0,5–1 л).

Регидратация

учетом высокой чувствительности к инсулину при ГГС, в начале инфузионной

терапии инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах – 0,5–2 ед/ч, максимум 4 ед/ч в/в. Техника в/в введения инсулина – см. выше.
• Если через 4–5 ч от начала инфузии, после частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА.
• Если одновременно с началом регидратации 0,45 % (гипотоническим) NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (≥ 6–8 ед/ч), возможно быстрое снижение осмолярности с развитием отека легких и отека мозга.

Уровень глюкозы плазмы не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/ч, а осмолярность сыворотки – не более, чем на 3–5 мосмоль/л/ч.

Инсулинотерапия

ДКА. Обычно дефицит калия более выражен, чем при ДКА.
Восстановление дефицита

калия

Как при ДКА, плюс часто – прямые антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) из-за высокой вероятности тромбозов и тромбоэмболий.

Частая сопутствующая терапия

и уровнем молочной кислоты в крови > 4 ммоль/л (по

некоторым определениям – более 2 ммоль/л).

Молочнокислый ацидоз (лактатацидоз)

Основная причина: повышенное образование и снижение утилизации лактата и
+ гипоксия.

Провоцирующие факторы:
– прием бигуанидов, выраженная декомпенсация СД, любой ацидоз, включая ДКА;
– почечная или печеночная недостаточность;
– злоупотребление алкоголем;
– внутривенное введение рентгеноконтрастных средств;
– тканевая гипоксия (ХСН, ИБС, облитерирующие заболевания периферических артерий, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии);
– острый стресс, выраженные поздние осложнения СД, старческий возраст, тяжелое общее состояние, запущенные стадии злокачественных новообразований
– беременность.

антиангинальными средствами, боли в животе, головные боли, тошнота, рвота, слабость,

адинамия, артериальная гипотония, тахикардия, одышка, впоследствии дыхание Куссмауля, нарушение сознания от сонливости до комы.

Молочнокислый ацидоз (лактатацидоз)

инфузия 0,9 % NaCl.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии
обязательная

госпитализация в ОАиР, интенсивная многокомпонентная терапия

Лабораторный и инструментальный мониторинг:
проводится, как при ДКА, с более частым мониторированием уровня лактата.

Основные компоненты:
• уменьшение образования лактата;
• выведение из организма лактата и метформина;
• борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями;
• устранение провоцирующих факторов.

ЛЕЧЕНИЕ

введения – см. выше), 5 % глюкоза по 100 –

125 мл в час.

Уменьшение продукции лактата

Молочнокислый ацидоз (лактатацидоз)

• Единственное эффективное мероприятие – гемодиализ с безлактатным буфером.
• При острой передозировке метформина – активированный уголь или другой сорбент внутрь.

Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись)

рСО2 25–30 мм рт. ст.).
• Введение бикарбоната натрия – только

при рН < 7,0, крайне осторожно (опасность парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и продукции лактата), не более 100 мл 4 %-ного раствора однократно, в/в медленно, с последующим увеличением вентиляции легких для выведения избытка СО, образующегося при введении бикарбоната.

Восстановление КЩС

Молочнокислый ацидоз (лактатацидоз)

По общим принципам интенсивной терапии.

Борьба с шоком и гиповолемией

симптоматикой или < 2,2 ммоль/л, независимо от симптомов*.

* Единого определения гипогликемии не существует.

Гипогликемия и гипогликемическая кома

Основная причина: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).

Провоцирующие факторы:
– непосредственно связанные с медикаментозной сахароснижающей терапией:
передозировка инсулина, препаратов сульфонилмочевины или глинидов: ошибка больного, ошибка функции инсулиновой шприц-ручки, глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы);
изменение фармакокинетики инсулина или пероральных препаратов: смена препарата, почечная и печеночная недостаточность, высокий титр антител к инсулину, неправильная техника инъекций, лекарственные взаимодействия препаратов сульфонилмочевины;
повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность.
– питание: пропуск приема или недостаточное количество ХЕ, алкоголь, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов); замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции.
– беременность (первый триместр) и кормление грудью.

тошнота, сильный голод, беспокойство, тревога, агрессивность.

• Нейрогликопенические симптомы: слабость, нарушение

концентрации, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушения зрения, растерянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома; возможны судороги и другие неврологические симптомы.

Гипогликемия и гипогликемическая кома

требующая помощи другого лица)
Прием 1-2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар

(3-5 кусков по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1–1,5 столовых ложки), или 100–200 мл фруктового сока, или 100–200 мл лимонада на сахаре, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г), или 1-2 тубы с углеводным сиропом (по 13 г).
Если гипогликемия вызвана ИПД, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т. д.).

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии
госпитализация в ОАиР, интенсивная многокомпонентная терапия при наличии витальных нарушений

Основные компоненты:
• устранение гипогликемии;
• лечение осложнений (гипоксия, электролитные нарушения и прочее).

ЛЕЧЕНИЕ

Гипогликемия и гипогликемическая кома

без нее):
• Пациента уложить на бок, освободить полость рта от

остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!).
• В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 %-ного раствора глюкозы, до полного восстановления сознания.
• Альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного).
• Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40 %-ного раствора глюкозы – начать в/в капельное введение 5–10 %-ного раствора глюкозы и госпитализировать. Симптоматическая терапия.
• Если причиной является передозировка пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5–10 %-ного раствора глюкозы продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма.

Лабораторный и инструментальный мониторинг:
Контроль глюкозы крови по cito! и через час, далее по состоянию.

ЛЕЧЕНИЕ

Гипогликемия и гипогликемическая кома

требует немедленной лабораторной диагностики:
- определение клинического анализа

крови;
общего анализа мочи + кетонурии и глюкозурии;
биохимического анализа крови с электролитами, лактата и бикарбоната;
газоанализ и pH крови;
КЩС.

2. Лечение острых осложнений сахарного диабета сложна, и требует наличия современного оснащения отделения анестезиологии и реанимации, в т.ч. :
- АИВЛ с возможностью определения капнометрии;
- перфузоры и инфузоматы для дозированного введения инсулина, возопрессоров, седативных препаратов;
- растворы с разной осмолярностью (гипо – и изоосмолярные р-ры NaCl и глюкозы).

3. Тяжесть состояния больных может усугубляться сопутствующими заболеваниями, что также требует коррекции.

Выводы: