Слайд 1ONKOLOJİDE KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
Слайд 2ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
A-TEMEL TANI YÖNTEMLERİ
KANSER
TANIMI:
Normal yapısı değişmiş hücrelerin kontrolsüz bir şekilde çevre dokulardan daha hızlı çoğalmasıyla ortaya çıkan bir hastalıktır.
-doku/organda yapısal ve fonksiyonel bozukluk
Selim (benign ) tümörler –> Ur (Şişlik)
Habis (malign) tümörler –> Kanser
Malign: a) Çevre dokulara invazyon
b) Uzak organlara metastaz
ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
Kanserin tedavisinde ERKEN
TANI önemlidir.
Hastanın öyküsü
Fizik muayene
İlk değerlendirme
İleri tetkik >>>Laboratuar :
-Görüntüleme yöntemleri
-Endoskopiler
-Sitoloji
-Biyopsi
-Histopatoloji
ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
KANSERDE ERKEN TANI
1- Uzun süre kapanmayan yaralar
2- Uzun (20 gün/1 ay) süren öksürük veya ses kısıklığı
3- Siğil veya benlerin hızlı büyümesi, değişiklik göstermesi
4-Devamlı hazımsızlık veya yutma zorluğu
5- Meme veya diğer organlarda hissedilen şişlikler
6- Beklenmeyen kanamalar
7- Dışkılama alışkanlığında değişme
( 8- Nedeni açıklanamayan ateş ve zayıflama )
ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
ERKEN TANI YÖNTEMLERİ
Erken tanı için kitle taraması yapılır
Erken tanı yöntemleri için saha çalışmaları yapılır
Etken ajanı belirlemek için Kohort çalışması yapılır
Erken tanıya ulaşmak için risk grupları taranır
Kitleler basın-yayın yoluyla bilgilendirilir
Kendi kendini muayene medya aracılığı ile öğretilir
Okul konferansları ile yeni nesil eğitilir
Sigorta kuruluşları riskli kişileri peryodik muayeneye tabi tutarlar
Zararlı çevresel faktörler elimine edilir
Kimyasal ajanlara maruziyet önlenir
Слайд 6ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
GÖRÜNTÜLEM YÖNTEMLERİ
Direkt grafiler
Tomografiler
Kontrastlı grafiler
Bilgisayarlı tomografiler (BT)
Magnetik rezonans görüntüleme(MR)
Sintigrafiler
Ultrasonografiler
Dopler sonografi
Ekokardiyografi
Bronkografi
Kateterli kontrastlı grafiler
Termografiler
PET(Pozitron emisyon
Tomografisi)
Слайд 7KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
ENDOSKOPİLER
Üst GİS endoskopisi
Rektoskopi
Kolonoskopi
Rektosigmoidoskopi
ERCP
Bronkoskopi
Artroskopi
Sistoskopi
Laparoskopi
Torakoskopi
Слайд 8KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
EVRELEME
0 In situ kanser İnvazyon yok, metastaz yok
1 Sınırlı lokal kanser Erken lokal invazyon var, met yok
2 İleri lokal kanser Sınırlı lokal invazyon var, LN+, met yok
3 İlerlemiş kanser Geniş lokal invazyon var, LN+, met yok
4 Sistemik kanser Geniş lokal invazyon var, LN +, met var
ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
TÜMÖR SINIFLANDIRMASI
1) Epitelyal
tümörler (KANSER)
2) Mezenkimal tümörler (SARKOM)
3) Hemopoietik malignensiler (LÖSEMİ, LENFOMA)
4) Germinal tümörler (TERATOM ve DİĞERLERİ)
5) Sınıflandırılamayan
>200 malign tümör tanımlandı
Слайд 10KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
TNM SİSTEMİ
T: Primer tümör TX,
T0, T1-4
N: Bölgesel lenf nodu Nx, N0, N1-3
M: Uzak metastaz Mx, M0, M1
pTNM > cTNM
rTNM
Слайд 11
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
GRADE’LEME
G1: İyi
farklılaşmış tümör
G2: Orta farklılaşmış tümör
G3: Az farklılaşmış tümör (Kötü diferansiye)
G4: Farklılaşmamış tümör (Anaplastik)
ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
BİYOLOJİK BELİRLEYİCİLER
(TÜMÖR MARKIRLARI)
Tedavi sonuçlarını değerlendirmede
Nüksleri
saptamada
Prognozu belirlemede
Hastalığın yaygınlığını belirlemede kullanılır.
>>>Kesinlikle tanı amacıyla kullanılmaz !
>>>Kesinlikle tarama testi olarak kullanılmaz!
>Hastalığın takibinde önemlidir<
ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
BAZI TÜMÖR BELİRLEYİCİLERİ
CEA: Kolorektal ca, mide ca, NSCLC
Alfa-Fetoprotein: HCC, testis non-seminomatöz tm
Beta-HCG: Koriyokarsinom, testis embriyojenik tm
NSE: Küçük hücreli akciğer ca, nöroendokrin tm
CA 125: Over ca.
CA 15-3: Meme ca.
CA 19-9: GİS- tümörleri.
CA 50: Pankreas tümörleri
CA 72-4: GİS- tümörleri.
Alkalen fosfataz: Kemik metastazları, karaciğer h.
PSA: Prostat karsinomu.
Calsitonin: Tiroid medüller ca.
Слайд 14ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
B-TEDAVİ PRENSİPLERİ
Kanser tanı ve tedavisi multidisipliner (ekip) çalışma gerektirir.
Cerrahi branşlar tanı için biyopsi yapar.
Cerrahi branşlar tedavi amacıyla operasyon yaparlar.
Cerrahi branşlar palyasyon amacıyla operatif yaklaşırlar.
Tanı amacıyla gastroenterologlar, göğüs hastalıkları uzmanı, kardiyologlar devreye girerler.
Tedavi amacıyla medikal onkologlar ve radyasyon onkologları hastalarla sıkı işbirliği içinde olurlar.
Hasta takipleri çoğunlukla medikal onkolojide yapılır.
Слайд 15ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
HASTANIN PERFORMANS STATÜSÜ
ECOG-Kriterleri: (Kornofsky skalası1000).
0 Normal aktivite.
1
Semptomlu fakat ayakta, hafif iş yapar.
2 Vaktinin %50 yatakta / oturarak geçer, yardım gerekir.
3 Vaktinin %50 yatakta / oturarak geçer, tıbbi destek gerekir.
4 Yatağa bağımlı, tıbbi tedavi ile yaşar, pre ex.
Слайд 16ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
TEDAVİ
CEVABININ DEĞERLENDİRİLMESİ______
Tam cevap (CR): Bulgular yok olmuş, met. yok, laboratuvar:
N
Kısmi cevap (PR): Bulgular %50 gerilemiş, yeni bulgu yok.
Sabit hastalık (SD):PR dışında kalan küçülme veya minimal büyüme ( %25)
İlerleyici hastalık (PD): bilinen lezyonlar %25 büyür veya yeni lezyonlar ortaya çıkar.
Слайд 17ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
TEDAVİ TİPLERİ
1) CerrahiTedavi 4) Radyoizotoplar
Küratif
Palyatif
Tanısal
Primer
2) Radyoterapi 5) Hormonal tedavi
Neoadjuvant
Adjuvant 6) Brakiterapi
palyatif
3) Kemoterapi 7) Biyolojik ajanlar
Primer
Adjuvant
Neoadjuvant - DESTEK TEDAVİSİ
palyatif
Слайд 18ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
BAZI TEDAVİ ŞEKİLLERİ
Önleyici cerrahi
Araştırıcı (eksploratif) cerrahi
Redüktif cerrahi
Reoperasyon
Second look
Kozmetik cerrahi
Alternatif radyoterapi
Tüm vucut ışınlaması
Tutulmuş alan ışınlaması
Mantl tipi ışınlama
Ters Y tipi ışınlama
Слайд 19ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
KANSER TEDAVİSİ
Tedavi öncesi plan yapılmalıdır
Tedavi multidisipliner yaklaşımla planlanmalı ve sürdürülmelidir
Kesin histopatolojik tanı olmasına özen gösterilmelidir
Tedavinin küratif mi, yoksa palyatif mi olması gerektiğine karar verilmelidir
Genel durumu düşük hastalara sadece destek tedavisi verilmelidir
Önceki tedavi protokollerinden yaralanmalıdır
Önceden kazanılmış tecrübelerden istifade edilmelidir
Hasta takipleri iyi yapılmalıdır
Tedavilerin yararı ve yan etkileri mutlaka değerlendirilmelidir
Слайд 20ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
KANSER HASTASININ TAKİBİ
Hastalar belli aralıklarla kontrole çağrılmalıdır.
Hastayı deneyimli bir ekibin takip etmesi şarttır.
Hastaların sosyal sorunlarına eğilmek gerekir.
Hastanın psikolojik sorunları çözülmelidir.
Tedavinim yan etkileri anlatılmalıdır.
Tedavi sonuçları ve yan etkileri kaydedilmelidir.
Tedavisi başarısız olanlarda yeni rejimlere geçilmelidir.
Tedavi sonuçları değerlendirilmeli ve istatistiksel analizler yapılmalıdır.
Hasta tecrübeleri yeni hastalara uyarlanmalıdır.
Dünya onkoloji literatürü ve yenilikler izlenmelidir.
Hizmet içi eğitime önem verilmelidir.
Слайд 21ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
KLİNİK ÇALIŞMA
FAZ I: İlacın maksimal tolere edilen dozunun saptanması (farmakokinetiği)
FAZ II: İlacın antitümör etkinliği ve yan etkileri
FAZ III: Yeni ilacın klasik (standart) tedavilerle karşılaştırılması
FAZ IV: İlacın primer tedavilere entegrasyonu ve uzun dönem yan etkiler
Слайд 22ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
BAZI KLİNİK
ÇALIŞMALAR
Retrospektif çalışma: Geriye dönük olarak vakaların bilimsel değerlendirilmesi
Prospektif randomize çalışma: İleriye yönelik olarak hastaların rast gele seçilerek incelenmesi
Vaka takdimi: İlginç ve nadir görülen vakaların sunulması, tıbbi kamuoyunun bilgilendirilmesi
Слайд 23ONKOLOJİDE
KANSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM
KANSERDEN
KORUNMA
Biricil korunma: Kansere neden olan maddenin bertarafı >Örnek : Akciğer ca.Sigara
İkincil korunma: Kanserin erken teşhisi >Örnek: Meme ca’ nın evre I ve II’ de teşhisi ile küratif tedavi edilir, evre IV’ de prognoz kötüdür, palyatif tedavi edilebilir
Üçüncül korunma: Tümörün en etkili yöntemle tedavisi >Örnek:- Over ca.Debulking cerrahisi - M. Melanom 3-5 cm emniyet sınırını gözeten cerrahi rezeksiyon - Meme ca.-Aksilla LN diseksiyonu
Слайд 24ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
A) AKUT NEFES DARLIĞI (Adult Respiratory Distress Syndrom=ARDS)
-Nonspesifik
pulmoner reaksiyon
-Çok faktörlü bir proçes
-Larinks ca.
SEPSİS
Pnömosistis carinii
Plevral sıvı
Bronş spazmı
Kemik metastazları
Kalp tamponadı
Yaygın asit
Diafragma elavasyonu
Akciğer elevasyonu
Слайд 25
ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
B) TÜMÖR LİZİS SENDROMU (TLS)
Kemoterapiye hassas büyük
tümörlerde (Bulky disease) görülür.
-Burkitt lenfoma
-ALL
-KML-Blastik kriz
-KLL
-Lenfomalar
-SCLC
-Diğer tümörler
KT, IFN, Tamoksifen, Steroid,
intratekal Metotreksat
Слайд 26ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
TLS - KLİNİK
HiPERÜRİSEMİ
HİPERKALEMİ
HİPERFOSFATEMİ
HİPOKALSEMİ
-Ürat nefropatisi
-Ölümcül aritmiler
-Tetani , aritmi
Genel durumu bozuk
Şuur bulanık
Dehidrate
Слайд 27ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
TLS - TEDAVİ
Hidratasyon, min. 2400 cc mayi/24 saat
Allopurinol,
150-300 mg/gün oral, proflaksi
300-900 mg /gün oral, tedavide
%5 Dextroz, insülin infüzyonu
Kalsiyum glukonat i.v., acil-aritmi
Böbrek fonksiyonlarının takibi, normal tutulması
(LDH> 1500U/L)
Слайд 28ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
C)NÖTROPENİK ATEŞ
En sık görülen KT yan etkisi
-Kemik
iliğinin baskılanması
Nötropeni>İnfeksiyonlar
İnfeksiyon odağı araştırılır
Kültürler alınır
-Emprik antibiyotikler kullanılır
Sefalosporin+Aminoglikozid
>5 gün ateş
sürerse
-kinolon grubu ajan eklenir
>7 gün ateş sürerse
-Antifungal ajan eklenir
Üreyen etkene, antibiyograma uygun antibiyotik verilir.
Слайд 29
ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
NÖTROPENİK ATEŞ –KLİNİK
ATEŞ:
>38.5°C ise kan kültürü
Atipik
seyredebilir (Ateş dahi olmayabilir)
İnflamasyon bulguları görülmeyebilir
Ateş dahi olmayabilir
İnfeksiyonlar dökümante edilir
GENEL
TEDBİRLER:
-Hasta izolasyonu
-Pişmiş gıda alımı
-Soyulabilen meyve
-Hijyenik şartlar gözetilir
-Oda dezenfekte edilir
-Ziyaretçi yasaklanır
Слайд 30ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
D) HİPERKALSEMİ
En sık görülen endokrin acil sorundur
%80
kemik metastazı
%20 paraneoplastik sendrom
-Multipl myelom
-Meme c a
-Akciğer ca
-Renal cell ca
-Sarkomlar
-Diğerleri
Слайд 31ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
HİPERKALSEMİ –KLİNİK
-Poliüri
-Polidipsi
-Bulantı
-Kabızlık
-Kilo kaybı
-Yorgunluk
-Adale zayıflığı
-Hiporefleksi
-Psişik bozukluklar
-Koma
-Böbrek
yetmezliği
Слайд 32
ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
HİPERKALSEMİ KLİNİK – EKG
-Bradikardi
-T
genişlemesi
-VES, SVES
-PR uzaması
-QT kısalması
LABORATUVAR:
*Serum Ca>12 mg/dl
Слайд 33ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
E) VENA KAVA SÜPERİOR SENDROMU (VCSS)
%75 Akciğer ca
%15 Lenfoma
%10 Extragonadal testis tümörleri
nadiren diğer nedenler
selim oluşumlar
da neden olabilir
-Akciğer grafisi p.a.
-Toraks BT
-Histolojik tanı
Слайд 34
ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
VCSS-KLİNİK
-Yüz ödemi
-Siyanoz
-Boyun ödemi
-Kol ödemi
-Boyun
venlerinde staz
-Nefes darlığı, öksürük
-Baş ağrısı,baş dönmesi
-Şuur bulanıklığı
-Koma
Слайд 35ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
VCSS-KLİNİK
Acil önlem
ANTİÖDEM TEDAVİSİ
-Deksametazon
8
mg i.v. Puşe, başlangıç 3x4 mg i.v./i.m., idame
-H Blokörleri,
antiasit
-Loop diüretikleri
Acil radyoterapi (RT)
Primer hastalığın tedavisi
-Tromboz tedavisi
Слайд 36ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
F) HİPERVİSKOZİTE
*Paraprotein (gamopati) ile kan yoğunluğunun
değişmesi,
*Hücresel
elemanların artışı ile kan akışkanlığının
değişmesi,
-M. Myelom
-Waldenström hastalığı
-Polisitemia Vera
-diğer nedenler
IgG, IgA, IgM
İnkomplet ağır zincirler
Hafif zincirler
Слайд 37ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
HİPERVİSKOZİTE –KLİNİK
Kan viskositesi normalin 3 katına çıkarsa
semptomlar başlar.
Görme bozukluğu
Kanamalar
Kramplar
Nefes darlığı
Başağrısı
Şuur bulanıklığı, koma
Kalp yetmezliği
Böbrek yetmezliği
TEDAVİ:
Plazmaferez
Esas hastalığın tedavisi
Слайд 38ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
G) BEYIN METASTAZI
KİBAS BULGULARI: A. Tanı: -Primer
beyin tm
-SCLC
-NSCLC
-Meme ca.
-M.Melanom
-Renal cell ca.
-NHL
-Sarkomlar
-Diğer
ANTİÖDEM TEDAVİSİ: Acil palyatif ışınlama
Primer hastalığın tedavisi
Tek lezyonun çıkarılması
Слайд 39ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
H) SPİNAL KORD BASISI
- KOMPRESYON KIRIĞI
-Vertebra metastazları
Akciğer
ca.
Meme ca.
Prostat ca.
M. Myelom
Renal cell ca.
Sarkomlar
Lenfoma ve lösemiler
Diğerleri
Слайд 40ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
KLİNİK
-Felçler
-Ağrı
-İdrar inkontinansı
-Dışkı inkontinansı
TEDAVİ
Antiödem tedavisi
Radyoterapi
Laminektomi + RT
Stabilizasyon
Esas hastalığın tedavisi
Слайд 41
ONKOLOJİDE ACİL SORUNLAR
I) DİĞER ACİL SORUNLAR
-Patolojik
kırıklar -Kanama diyatezi
-Kemik ağrısı - Tromboembolik proçes
-GİS-Obstrüksiyonu -Fil bacak
-GİS-Kanaması -Uygunsuz ADH sendromu
-
GİS-Mukozit -Asit, plevral mayi
-Hiperglisemi -Kalp tamponadı
-Hipoglisemi -Paraneoplastik sendromlar
-Tıkanma sarılığı
Слайд 42KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
Tümör tedavisinin 3 temel unsurundan birisi
Bazı tümörler için
primer tedavi
Çoğu erişkin tümörleri için:
-Adjuvan tedavi
-Neoadjuvan tedavi
-Palyatif tedavi
-Konkomitan
tedavi
-Simültane (eş zamanlı) tedavi
Çoğunlukla sekuensiyel (ardışık) tedavi olarak uygulanır
Слайд 43 KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
A - KÜRATİF ETKİ
İyileşme> %80:
Koriyokarsinom
Burkitt lenfoma, afrika tipi
Çocukların testis tümörleri
Çocukların hodgkin hastalığı
Çocukların
kemik sarkomları
İyileşme>%50:
Çocukluk çağı ALL
Çocukluk çağı yumuşak doku sarkomları
Hodgkin hastalığı
Non-hodgkin lenfoma, high grade
Testis tümörleri
Слайд 44
KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
B) PALYATİF ETKİ
İyileşme
ALL
Over ca.
Küçük hücreli akciğer ca.
Osteosarkom
Yumuşak doku sarkomu
iyileşme beklenmez,
geçici cevap alınır,
semptom
kontrolü:
Çoğu erişkin tümörleri bu özelliktedir
Слайд 45KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
KT’YE DİRENÇ GÖSTEREN TÜMÖRLER
-Pankreas ca.
-Safra kesesi ca.
-Hepatoselüler
ca.
-Renal hücreli ca.
-Malign mezotelyoma
Слайд 46KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
SPONTAN REGRESYON GÖSTEREN TÜMÖRLER
-Malign melanom
-Renal hücreli karsinom
-Histiositozis
X
-Koriyokarsinom
-Bazı lenfomalar
Слайд 47KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
PREMEDİKASYON
Hidratasyon
Antiemetik uygulama
-Deksametazon 8 mg ve
i.v.
-Metoklopramid veya
-Seratonin reseptör antagonistleri (ondonsetron, granisetron gibi)
-H 2 reseptör
blokörleri
-Antihistaminikler
Слайд 48KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
KT UYGULAMA ŞEKİLLERİ
oral
i.v: puşe, kısa infuzyon, uzun
inf.
i.m.
s.c.
i.tekal
i.plevral
i.peritoneal
i.vezikal
rejiyonel arterden
intratümöral
topikal
Слайд 49
KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
KEMOTERAPİ UYGULANIŞI
Medikal onkoloji uzmanı order eder
Deneyimli hemşireler
uygular
KT, kapalı kabinlerde hazırlanır
Yan etkiler izlenir ve önlem alınır
Ortaya çıkan
yan etkiler işlenir
Uzun yan etkiler takip edilir
Hastanın beslenmesi sağlanır
Semptomlar kontrol altında tutulur
Слайд 50KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
SİTOSTATİK AJANLARIN ETKİ MEKANİZMALARI-I
a-SİKLUS SPESİFİK ÜRÜNLER:
Nitrozüre grubu ajanlar (CCNU,BCNU)
Mekloretamin
-G0-fazı
etkilenmez
-G1,S, G2 ve M fazı etkilenir
b- SİKLUS NONSPESİFİK ÜRÜNLER:
Alkilleyici ajanlar
Antrasiklin
grubu ajanlar
Aktinomisin D
-aktif bölünen hücreler etkilenir
-G0-fazında istirahat eden hücreler etkilenir
Слайд 51KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
SİTOSTATİK AJANLARIN ETKİ MEKANİZMALARI-II
c- FAZ SPESİFİK ÜRÜNLER
Her bir
faz ayrı ayrı etkilenir
1) S fazına spesifik ajanlar:
Antimetabolitler
2) G2 fazına spesifik ajanlar:
Antibiyotikler
3) M fazına spesifik ajanlar:
Vinka alkaloidleri
Taksoidler
Podofilin deriveleri
Topoizomeraz inhibitörleri
Слайд 52KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
SİTOSTATİ AJANLARIN SINIFLAMASI
A-ALKİLLEYİCİLER
Busulfan Prokarbazin
Carmustin Sisplatin
Klorombusil Karboplatin
Siklofosfamid
İfosfamid
Lomustin
Melfelan
Thiotepa
Dakarbazin
Streptozosin
Слайд 53KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
B-ANTİBİYOTİKLER
Bleomisin
Daktinomisin
Mitramisin
Mitomisin C
Adriamisin
Epirubisin
Daunorubisin
Mitoksantron
(Antrasiklinler)
Слайд 54KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
C-ANTİMETABOLİTLER
Sitozin Arabinozid (Ara- C)
5 Fluorourasil
6 Merkaptopürin
Metotreksat
6 Thioguanin
Hidroksiürea
Gemsitabin
Слайд 55KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
D-BİTKİ ALKALOİDLERİ
1) Vinka alkaloidleri: 3)Taksoidler:
Vinkristin Dosetaksel (Taksotere)
Vinblastin Paklitaksel
(Taxol)
2) Podofilin deriveleri 4) Diğerleri:
Etoposid (Vepesid, VP
16) Vindesin
Tenoposid (VM 26) Vinorelbin
İrinotekan
Topotekan
(Topoizomeraz inhibitörleri)
Слайд 56KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
E-ENZİMLER
L-Asparaginaz
F-DİĞERLERİ
Sisplatin
Karboplatin
Prokarbazin
Слайд 57KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
KEMOTERAPİ ÖNCESİ HAZIRLIK
-Hastanın ruhsal hazırlığı
-Tedavi öncesi premedikasyon
-Tedavi
ortamının hazırlanması
-Ekibin hazır olması
Слайд 58KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
TEDAVİ ÖNCESİ DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR-I
Beyaz küre
> 4000/mm³
Trombosit > 100 000/mm³
Karaciğer fonksiyon testi: N
Böbrek fonksiyon testi:
N
Ateş: N
İnfeksiyon: Bulunmamalı
Cerrahi sorunlar olmamalı
Radyoterapi sorunu olmamalı
Слайд 59KEMOTERAPİ PRENSİPLERİ
TEDAVİ ÖNCESİ DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR-II
Bir evvelki
tedavinin üzerinden
>10 (15) gün geçmeli
-Tek ajan nadiren kullanılır (5 FU)
-Kombine
KT protokolleri tercih edilir
-KT, hormonal tedavi ile kombine edilebilir
-KT, radyoterapi ile kombine edilebilir
-Genellikle bu tedaviler ardışık olarak uygulanır
-KT protokolleri bazı durumlarda alterne olarak verilir
Слайд 60KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
Hiçbir tedavi risksiz ve yan etkisiz
değildir!
KT’ nin yan etkisi yüksektir !!!_________________
-Uzman doktor indikasdyonu kor.
-Uzman doktor
order eder.
-Uzmanı tarafından tarifesi verilir.
-Yan etkiler hasta ve yakınına izah edilir
-Yan etkiler gözlenir ve dökümante edilir.
-Komplikasyonlara karşı tedbir alınır.
-Ortaya çıkan sorunlar giderilir
Слайд 61KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
a) Genel yan etkiler
b) Organlara olan
yan etkiler
c) İkincil malignensi riski (mutasyon)
d) Teratotoksisite
e) İnfertilite
f) Ekstravazasyon
g) Ağrı
h)
Kanama
i) Tromboz
k) Anjina pektorisin agreve olması
k) Diğer yan etkiler
Слайд 62KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
KONTRENDİKASYONLAR
Gebelik
Emzirme
Nötropenik ateş
Ağır enfeksiyon
Sepsis
Ağır trombositopeni
Ağır anemi
Ağır organ
yetmezlikleri
( Gebeliğin 2., 3. Trimestirinde kullanılabilir)
Слайд 63KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
GENEL YAN ETKİLER
Bulantı ve kusma
Sisplatin
Deticene (DTIC) ve Aktinomisin
D
Nitrozürea grubu
Siklofosfamid ve İfosfamid
Adriamisin
Taksoidler
Metotreksad
Ara-C
Prokarbazin
Etoposid
Bleomisin
5 FU
Слайд 64
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
BULANTI VE KUSMA
KT öncesi premedikasyon gerekir
-Hidratasyon
-Dexametazon 8
mg i.v.
-Antiemetik
Metoklopramid
Ondansetron ve benzerleri
-Antihistaminik
-H2 blokörleri
Yan etki nedeniyle tedavi sonlanması olabilir.
Beslenme
sorunu ortaya çıkabilir.
Слайд 65KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
İŞTAH KAYBI
Tümör kaşeksisi (TNF)
KT yan etkisi
RT
yan etkisi
Tümöral obstrüksiyon
Cerrahi sorunlar
Karaciğer metastazı
Beyin metastazı
İkter, üremi
Hiperkalsemi
Şiddetli ağrılar
Слайд 66KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
HASTANIN BESLENMESİ
Antiemetik verilmesi
Ağrının kesilmesi
İştah açıcı gıdalar
Sulu
gıda alımı
Vitamin preparatları
Nazogastrik sonda
Gastroenterestomi
Parenteral beslenme
İz elementler
Progestin verilmesi
Primer hastalığın tedavisi
Слайд 67KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
MUKOZİT
-5 FU
-Metotreksat
-Sisplatin
-Bleomisin
-Ara-C
Слайд 68
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
HEMORAJİK SİSTİT
-Siklofosfamid
-İfosfamid
Mesna verilmesi
Bol mayi
Mesane tahliyesi
Слайд 69
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
AKCİĞER FİBROZİSİ
Bleomisin
Busulfan
Nitrozürea
Klorambusil
Deticene
Melfelan
Слайд 70KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
OTOTOKSİSİTE
Sisplatin
Karboplatin
Слайд 71KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
HİPERPİGMENTASYON
Bleomisin
Busulfan
Sisplatin
5FU
Слайд 72KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
AŞIRI DUYARLILIK
Taksoidler
-Paklitaksel (Taxol)
-Dosetaksel (Taxotere)
Слайд 73KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
ANAFLAKSİ
L- Asparaginaz % 5-40
Bleomisin % 2-10
Etoposid % 1-3
Sisplatin % 5-20
Karboplatin %
5-10
Adriamisin % 1-2
Daunorubisin (hızlı inf.)
Metotreksat < %1
Слайд 74
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
PERİFERİK NÖROPATİ
VİNKA ALKALOİDLERİ
-Vinkristin
-Vinblastin
TAKSOİDLER
-Paklitaksel
-Dosetaksel
SİSPLATİN
KARBOPLATİN
Слайд 75KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
KARDİYOMYOPATİ
ANTRASİKLİN GRUBU
-Adriamisin (Doksorubisin)
-Epirubisin
-Mitoksantron
-Daunorubisin
-İdarubisin
5 FU
-Anginal ağrıyı provoke eder
-Koroner arter
spazmı yapar
Слайд 76
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
VEZİKAN ETKİLİ SİTOSTATİKLER
Adriamisin
Daunorubisin
İdarubisin
Aktinomisin D
Nitrojen mustard
Mitomisin C
Vinkristin
Vinblastin
Vindesin
Vinorelbin
Слайд 77
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
BÖBREK TOKSİSİTESİ
Sisplatin
Metotreksat (Yüksek doz)
İfosfamid
Mitramisin
Streptozotosin
Amfoterisin B
(Antifungal)
Слайд 78KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
SANTRAL SİNİR SİSTEMİ
İfosfamid
Слайд 79KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
KEMİK İLİĞİ BASKILAMASI YAPMAYAN AJANLAR
L-Asparaginaz
Bleomisin
Vinkristin
Слайд 80KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
KARACİĞER FONKSİYON BOZUKLUĞU YAPAN AJANLAR
5 FU (Bil.>5 mg/dl verilmez)
Metotreksat (Bil.>3
mg/dl - %75)
Mitoksantron (Bil.>3 mg/dl - %75)
Adriamisin vb (Bil.>1.5mg - %50)
Adriamisin (Bil.>3mg/dl
- verilmez!)
Vinka-Alkaloidleri (Bil.>1.5mg/dl - %50)
Vinka-Alkaloidleri (Bil.>3mg/dl – Verilmez)
Слайд 81
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
KT’ Yİ SINIRLAYAN HALLER
Beyaz küre: >= 4000/mm³-
%100
3500-4000/mm³- %75
3000-3500/mm³-%50
100000/mm³-%100
75000-100000/mm³-%75
50000-75000 /mm³-%50
Слайд 82KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
BÖBREK YETMEZLİĞİ
Kreatinin klirensi (ml/dk) Doz %
>60 100
15-60 50-75
grubu antibiyotikler
Parasetamol dışı NS-analjezikler
Слайд 83
KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
KT TOKSİSİTESİ (I)
WHO’ ya göre 0,1,2,3
ve 4. Derece
-Hematolojik
-GİS
-Renal
-Pulmoner
-Kardiyak
-Deri ve -Saç dökülmesi
-Oto toksisite
-Ateş ve -İnfeksiyon
-Ağrı
-Laboratuvar parametreleri
Слайд 84KEMOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ
KT TOKSİSİTESİ (II)
Hemoglobin Beyaz küre
0: >11 g/dl >4000/mm³
I:
9,5-10,9 3000-3900
II: 8,0-9,4 2000-2900
III: 6,5-7,9 1000-1900
IV:
bin Kızarmış-ağrı
II: 50-74 bin Hiperemi/katı gıda yer-ağrı
III: 25-49 bin Ülser/sulu gıda yer-ağrı
IV: <25 bin Oral alamaz-ağrı
Слайд 85PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
Hormonların tümör ve metastazları tarafından ektopik olarak sentezlenmesi ve
endokrin yolla bunların neden olduğu klinik tablo
KRİTERLERİ:
1. Kanda hormon seviyesinin
yükselmesi, sirkadiyen ritmin bozulması
2. Tümör dokusunda yüksek konsantrasyonda hormon tespiti
3. Tümör giriş ve çıkışından alınan örneklerde hormon seviyeleri arasında anlamlı fark bulunması
4. Tümörün cerrahi yolla çıkarılması veya diğer yöntemlerle tedavisinden sonra endokrinolojik semptomların ortadan kalkması
5. Tümör ekstresinin hayvan deneylerinde hormonal aktivite göstermesi
Слайд 86
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
PARANEOPLASTİK SENDROM ETKEN HORMONLAR
Cushing sendromu ACTH, CRH, POMC
Uygunsuz ADH
sendromu ADH
Osteoartropati Vazoaktif maddeler
Jinekomasti, galaktore, puberte prekoks Prolaktin, LH, h-CG
Hipertroidi TSH
Hiperkalsemi Parathormon, kolekalsiferol, TGF-alfa, TGF-beta,
PG E2, IL-1
Hipoglisemi İnsülin, insülin benzeri büyüme faktörleri (IF-1, IF-2) _____________________
Bir tümör birden fazla hormon üretebilir ve klinik tablo karışabilir.
Ektopik üretilen hormonların yapıları farklı olabileceğinden klinik tablo tamamlanmamış olabilir, belirti ve bulgular silik olabilir.
Tümör tanısı konmadan, tümörün kendisi belirti vermeden
paraneoplastik sendrom ortaya çıkabilir.
Слайд 87PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
PARANEOPLASTİK CUSHİNG SENDROMU I
Ektopik üretilen -ACTH (Adrenokortikotropik hormon)
-POMC (Proopiomelanocortin)
-CRF (Kortikotropik releasing
faktör)
-MSH (Melanosit stimüle edici hormon)
-Big-ACTH (Bir prohormon)
bu hormonlar klinik tablonun nedenini oluşturur.
-Aydede yüzü
-Gövde yağlanması ve -Ense kalınlığı
-Diabetes mellitus ve -Hipertansiyon
-Osteoporoz
-Stria rubra ve -Hirsutizm
Vakaların %50’ de semptom bulunmaz
Слайд 88PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
PARANEOPLASTİK CUSHİNG SENDROMU II-TANI
Cushingoid yapı
Glukoz toleransı bozuk
Kan
şekeri yüksek
Ödem var
Hipertansiyon
Hiperpigmentasyon
Adale zayıflığı
AYIRICI TANI
-Deksametazon supresyon testi negatif
-Günlük sirkadiyen ritmin
olmaması
Слайд 89
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
PARANEOPLASTİK CUSHİNG SENDROMU III
Ektopik hormon üreten tümörler
-Akciğer ca.(Özellikle
küçük hücreli akciğer kanseri (%22)
-Timoma
-Pankreas ca.
-Troid ca.
-Sürrenal kökenli tümörler
>>>ölçülen ACTH
düzeyi ile semptomlar paralellik göstermeyebilir.
Слайд 90PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
HİPERTROFİK OSTEOARTROPATİ
-Kronik iltihabi akciğer ve karaciğer hastalıkları
-Akciğer
tümörleri
-Plevral mezotelyoma
>>>Vazoaktif doku hormanları
parmak
Ağrılı eklem ödemleri
Yumuşak doku ödemleri
Kemik ağrıları
Tedaviye dirençli periferik ödem
Слайд 91PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
UYGUNSUZ ADH SENDROMU I
Aşırı ADH üretilmesine bağlı su tutulması
(SU İNTOKSİKASYONU)
Hipervolemi
-Akciğer kanseri
-Pankreas kanseri
-M. Melanom
-Beyin
tümörleri
Baş ağrısı- baş dönmesi
Bulantı-kusma
Oryantasyon bozukluğu
Epileptik nöbetler, koma
Слайд 92
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
UYGUNSUZ ADH SENDROMU II
Serum:
-Hiponatremi
-Hipokloremi
-Hipoosmolarite (
azalır
-ADH seviyesi yüksek
Hipervolemi
İdrar:
-Hipernatriüri
-Hiperosmolarite (>700 mosmol/l)
Sodyum filtrasyonu artar
Böbrek ve
adrenal fonksiyonlar: N
>Tümörün metastatik döneminde çıkar
Prognoz kötü
Слайд 93
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
UYGUNSUZ ADH SENDROMU III
Ayırıcı Tanı: -Tbc
-Santral sinir
sistemi basısı
-Akut intermittan porfiria
TEDAVİ:___________________________________________
-Tümör rezeksiyonu
-Kemoterapi/Radyoterapi
-Su kısıtlaması (ağır susuzluk hissi)
-Lithium tuzu verilmesi
-Demeclocyclin verilmesi
NOT: Vinkristin,
Siklofosfamid,
Morfin ile Clofibrat,
Sülfonilüre grubu ilaçlar ve
Barbiturat bu sendroma yol açabilir.
Слайд 94PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
PARANEOPLASTİK HİPERKALSEMİ I
TÜMÖRLER
* Multipl myelom
* Akciğer ca.
* Böbrek tm.
* Over ca.
* Pankreas ca.
* Diğer kemik metastazı yapan tümörler
Слайд 95 PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
PARANEOPLASTİK HİPERKALSEMİ
II
KLİNİK:
-Poliüri
-Polidipsi
-Dehidratasyon
-Kusma
-İleus
EKG: QT kısalması
-Adinami, hiporefleksi
-Hafıza kaybı, koma
Слайд 96PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
PARANEOPLASTİK HİPERKALSEMİ III
AYIRICI TANI
-Primer/tersiyer hiperparatroidizm
-Hipertroidi
-Sarkoidoz
-Vitamin D intoksikasyonu
-Süt-alkali
sendromu
-Addison hastalığı
-Tümörün kemik metastazları
-Multipl myelom
Слайд 97PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
PARANEOPLASTİK HİPERKALSEMİ IV
NEDEN VE TEDAVİ
Ektopik üretilen:
* Parathormon
*
Parathormon benzeri maddeler
* TGF-alfa, TGF-beta
* PGE2
* Kolekalsiferol
* IL-1 (Osteoklastik aktiviteyi
artırır)
TEDAVİ:
Tümör rezeksiyonu
Medikal tedavi
Слайд 98AKCİĞER KANSERİNDE GÖRÜLEN PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
Sistemik:
-Anoreksi, kaşeksi
-Dermatomyozit, polimyozit
-Çomak parmak
-Hipertrofik pulmoner osteoartropati
Dermatolojik:
-Akantozis
nigrikans
-Diffüz hiperpigmentasyon
-Eritema multiforme
-Prirutus, ürtiker
Слайд 99AKCİĞER KANSERİNDE GÖRÜLEN PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
Renal:
-Glomerulonefrit
-Nefrotik sendrom
Hematolojik:
-Anemi ve
-Polisitemi
-Eozinofili
-Lökoeritroblastik kan tablosu
-Trombositopenik purpura
-Koagülopati ve -Tromboemboli
Слайд 100AKCİĞER KANSERİNDE GÖRÜLEN PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
Nörolojik:
-Lambert-Eaton sendromu
-Periferik nöropati
-Visseral nöropati
-Serebral ensefalopati
-Görme kaybı
-Nekrozitan
myelopati
-Polinöropati
Слайд 101AKCİĞER KANSERİNDE GÖRÜLEN PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
Endokrinolojik:
-Cushing sendromu
-Jinekomasti
-Galaktore
-Hipertansiyon
-Akromegali
-Hipertroidi
-Karsinoid sendrom
Слайд 102AKCİĞER KANSERİNDE GÖRÜLEN PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
(devam)
-Hiperkalsemi
-Hiponatremi
-Hiperglisemi
-Hipoglisemi
-Hipofosfatemi
-Hipoürisemi
-Uygunsuz ADH
sendromu
Слайд 103KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ
A- ONKOLOJİK AĞRI
B-
GENEL DESTEK TEDAVİSİ
Слайд 104KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ -
ONKOLOJİK AĞRI
Ağrı önemli bir semptomdur.
Ağrı, hastanın yaşam kalitesini
bozar.
Ağrı, başka sorunlara yol açan bir faktördür: -iştah kaybı,
-beslenme sorunu ve kilo kaybı,
-uyku bozukluğu,
-kendi şahsi işini yapamama ve başkasına bağımlı olma,
Слайд 105KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
-bulantının artması,
-hastanın
kendini iyi hissetmemesi,
-hastanın düzelemeyeceğini düşünmesi,
-intihar düşünce ve girişimleri
gibi.
* Ağrı, metastatik olmayan dönemde %15, metastatik evrede %33,
terminal dönemde %60-90 oranında görülür.
* Kanser hastalarının %50-80’inde hastalığın her hangi bir döneminde kronik ağrı vardır.
Слайд 106KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
Ağrı hastayı etkileyen ve yaşam kalitesini kısıtlayan bir komplikasyondur.
Ağrı
nedeniyle analjezik kullanımı had safhaya çıkar.
Hastaların %25’i ağrısı hafifletilemeden kaybedilir.
Tümörlü hasta ağrı ile yaşamamalıdır.
Ağrı mümkün olan en kısa sürede ortadan kaldırılmalıdır.
Bunun için öncelikle ağrının nedeni araştırılmalıdır.
Слайд 107KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
AĞRININ ÖZELLİKLERİ :
-Ağrının yeri ve muhtemel nedeni (karın, barsak obstrüksiyonu gibi),
-Ağrının
süresi (kısa süreli, bir-iki saat süren, devamlı, gün boyu, gece, günlerce süren gibi),
-Ağrı ile birlikte bulunan diğer semptomlar (bulantı, kusma, daire, ateş, çarpıntı, terleme, iştahsızlık, uykusuzluk gibi),
-Ağrıyı artıran faktörler (hareket, duruş, ısı, yemek yeme gibi),
Слайд 108KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
AĞRININ ÖZELLİKLERİ –
2:
-Ağrının zamanlaması (gece, gündüz, yemekten sonra, aç karna, sırt
üstü yatınca),
-Ağrının karakteri (yanıcı, kesici, vurucu, künt, delici, kuşak tarzı, uyutmayan, kola veya sırta yayılan ağrı gibi),
-Ağrının non-steroid analjeziklere cevap verip vermemesi gibi özellikleri belirlenmelidir.
Слайд 109KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
AĞRI OLUŞUMU :
Ağrının nasıl ortaya çıktığı sorusunu sormak, başarılı bir tedavi yapabilmek
için şarttır.
Ağrı, belirli rezeptörlerin (örnek: Nozizeptör) irritasyonu sonucu ortaya çıkar.
Ağrının %75’i nozizeptör etkileşimi ile olur.
Nozizeptörler, çoğunlukla kemik ve yumuşak dokuda bulunur.
Sinir tutulumu, basısı veya irritasyonu ağrıya neden olur.
Sinir kökü, plexus veya periferik sinirler etkilenmiş olabilir.
Слайд 110KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
Bununla ilgili fiziksel bulgular
vardır.
Aferent sinir tutulumu ağrı nedeni olabilir.
Aferent sinirlerin ağrısı
tipik olarak vücut periferine projekte edilerek algılanır (Dermatomlar).
Deaferensiyasyon ağrısında, aferent sinirlerin merkezi sinir sitemine ilettiği ağrı baskılayıcı faktörlerin ortadan kalkması (belirli sinir iletimleri zaafa uğrar) ile ortaya çıkar.
Herpes zoster ağrısı, deaferensiyasyon ağrısına tipik bir örnektir.
Herpes zoster, hipostezi bölgesinde acı veren bir ağrıya yol açar.
Parankimatöz organ ve içi boş organ tutulumları da ağrıya yol açar.
Слайд 111KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
TÜMÖR AĞRI NEDENLERİ :
>%80 tümöre bağlı,
%15-20 tedaviye bağlı,
%10
tümör ve tedavisinden bağımsız.
Слайд 112KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
AĞRI TİPLERİ :
a)Akut
ağrı:
Akut ağrıda çoğunlukla objektif fiziksel değişikler vardır ve otonom
sinir sistemi aktive olur.
Bu durumda hastanın şikayet ettiği subjektif semptomlara karşı tedavi eden hekim hastada objektif bulular saptayabilir.
Hekimin objektive edebildiği bulgular:
-karın ağrısında rebaund ve karın duvarı hassasiyeti pozitifliği,
-kemik ağrısında perküzyon pozitifliği,
Слайд 113KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
-nabız sayısının artması,
-kan
basıncının artması,
-ter boşanması,
-kot metastazında derin nefes almada ağrı,
-ağrı olan bölgede saptanan şişlik gibi.
Akut ağrıda, sebep olan mekanizma bilinir ve bu patolojik durum ortadan kaldırılınca (operasyon, radyoterapi gibi) ağrı iyileşir.
Nedene yönelik tedavi seçilecek yöntemdir ve başarı getirir.
Слайд 114KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
b)Kronik ağrı:
Kanser hastalarının
%10 kadarında görülür.
Kronik ağrı haftalar ve aylardır var olan
bir patolojik durumdur.
Acı çekilmesi, ağrının dinmemesi karakteristiktir.
Otonom sinir sistemi bu duruma adapte olmuştur ve bulgu vermez.
Subjektif semptomları objektive eden fiziksel bulgular yoktur.
Kronik ağrı psikoljik ve sosyal değişikliklere yol açmıştır.
Hayat tarzı değişmiştir.
Kronik ağrıda nedene yönelik tedavi yetersiz kalır.
Değişik tedavi denemelerinin başarısızlığı anamnezde tipiktir.
Kronik ağrıyı başarı ile tedavi edebilmek için onun yol açtığı psikolojik ve sosyal etkileri de ortadan kaldırmak gerekir.
Слайд 115KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
AĞRININ SINIFLAMASI :
1-Nozizeptiv
ağrı:
(Kemik ağrısı, yumuşak doku ağrısı),
2-Nöropatik ağrı:
(Sinir basısı, sinir zedelenmesine bağlı ağrı),
3-Visseral ağrı:
(İçi boş organların gerilimi, tıkanması, mukoza ve duvar tutulumuna bağlı ağrı),
4-Deaferensiyasyon ağrısı:
(Tümörün sinir infiltrasyonu ile ortaya çıkar).
Слайд 116KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
AĞRININ TÜRÜ :
Ağrının
türü mümkünse belirlenmeye çalışılmalıdır.
NOZİZEPTİF AĞRI
Kemik, yumuşak doku ağrıları nozizeptif
ağrı türündendir.
Lokalizasyonu iyi, fakat künt ve delici tarzda bir ağrıdır.
VİSSERAL AĞRI
İç organların ağrısı bu türden bir ağrıdır.
Derinde hissedilen, basınçla birlikte olan bir ağrıdır.
Dermatomla seyri mümkündür.
Слайд 117KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
KOLİKLER
İçi boş organların
ağrısıdır.
Kolik tarzında ağrı, kramplarla seyreder.
NÖROPATİK AĞRI
Tümörün sinir
invazyonunda veya basısında görülür.
Kalıcı özellikte ve vurucu karakterinde bir ağrıdır.
Beraberinde parastezi, disastezi olabilir.
Yanıcı özellikte ve sıcak basması ile birlikte olabilir.
Слайд 118KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
PSİKOSOMATİK AĞRI
Tüm vücut
ağrısı şeklinde ifade edilir.
Ağrı yer değiştirir ve lokalize edilemez.
Ağlatıcı ve “yok edici” olarak vasıflandırılan bir ağrıdır.
SEMPATİK AĞRI
Isıyı yanlış algılayan bir ağrıdır.
Yanıcı tarzda, sıcak basması ile birlikte olabilen bir ağrıdır.
Ağrı vücut hareketlerinden bağımsızdır.
Son dönemlerde ciltte trofik bozukluklar ortaya çıkabilir.
Слайд 119KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
TANI :
Ağrı durumunda
aşağıdaki parametreler dikkate alınır:
İntensite: Vizüel analog skala ile değerlendirilir.
Lokalizasyon: Ağrı yeri, segmenti ve yayılım şeması.
Kalite özelliği: Yanıcı, batıcı, delici, künt, kolik tarzı gibi. Gelişim: Süresi, ritmi, frekuensi kaydedilir.
İlgili sistemler: Kemik, yumuşak doku, deri, karın, baş, gövde, sırt gibi.
Etiyoloji: Harekete bağımlı ortaya çıkışı, ısı ile artışı, istirahatte azalması, yürüme ile geçmesi, öne eğilince hafiflemesi gibi.
Слайд 120KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
ÖZEL AĞRI TİPLERİ (2):
1-Kemik ağrısı:
Ağrı patofizyolojisi:
Nozizeptöre tümörün veya metastazın basısı
Nozizeptiv ağrı
İnflamasyon, prostaglandin E, bradikinin, madde P, potasyum, pH değerleri ile ortaya konabilir.
Ağrı karakteristiği:
İyi lokalize edilir.
Kalitesi, batıcı ve delici özelliktedir.
Palpasyon ve perküzyon ile ağrı artar ve lokalize edilir.
Ağrı hareketle ve zorlayınca artar, istirahatte azalır.
Слайд 121KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
ÖZEL TANI
Laboratuar: İnflamasyon bulguları, alkalen fosfataz artışı, kalsiyum artışı gibi.
Görüntüleme yöntemleri: Direkt grafi, kemik sintigrafisi, BT.
Özel tedavi: lokal tedavi ameliyat, radyoterapidir.
WHO’ya göre medikal tedavi:
non-steroidal antiflogistikler etkilidir :
-diklofenak: Voltaren® 50-100 mg oral 8 saat ara ile (maksimal 200 mg),
-ibuprofen: Profen fort® 200-800 mg 4-12 saat ara ileoral (maksimal 1600 mg),
-metamizol: Novalgin® 500-1000 mg 4-6 saat ara ile oral (maksimal 5 gr),
-parasetamol: Parol® 500-1000 mg 4-6 saat ara ile oral (maksimal 5 gr),
-asetilsalisilik asit (ASS): Aspirin® 500-1000 mg 4-6 saat ara ile oral (mak. 5 gr),
Adjuvan steroidal tedavi:
-dekzametazon: Dekort® (tümör ödemi çözülür).
Bifosfonatlar:
-pamidronat: Aredia®, ve diğerleri
Слайд 122KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
2-Yumuşak doku ağrısı:
Ağrı
patofizyolojisi:
Nozizeptöre tümörün veya metastazın basısı Nozizeptiv ağrı
İnflamasyon,
prostaglandin E, bradikinin, madde P, potasyum, pH değerleri ile ortaya konabilir.
Ağrı karakteristiği:
Kalitesi, batıcı ve delici özelliktedir.
Çoğunlukla lokal inflamasyon bulguları vardır.
Bası ile ağrı ortaya çıkar ve iyi lokalize olur.
Kızarma, şişlik vardır.
Özel tanı:
Laboratuar: İnflamasyon bulguları vardır.
Görüntüleme yöntemleri: BT ve özellikle MR tümörü gösterir ve lokalize eder.
MR ile komşu doku ve organ ilişkileri iyi saptanır.
Özel tedavi: Lokal cerrahi ve radyoterapidir.
WHO’ya göre medikal tedavi yapılır.
Fiziksel tedavi denenebilir.
Kas gevşeticiler yararlı olur.
Слайд 123KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
3-Nöropatik ağrı:
Ağrı patofizyolojisi:
Aferenslerde ağrı özel kodlanır. Ağrı eşiği spinal iletide düşer.
Ağrı
karakteristiği: Kalitesi, yanıcı, vurucu, batıcı ve spontan bir ağrıdır.
Hiperalgezi ve allodiin ile birliktedir. Harekete bağlı değildir.
Nörolojik defisitlerle birlikte olabilir.
Özel tanı:
Özel bir laboratuar bulgusu yoktur.
BT ve MR’da sinir ve plexus basısı/invazyonu gösterilir.
Özel tedavi: Lokal radyoterapidir.
Erken invazyonda ganglioner opiat anestezisi yararlıdır.
Sistemik tedavi: Başarılı değildir.
Adjuvan: Karbamazepin: Tegrotol®,
Amitriptilin: Laroxyl®, Saroten®,
Dekzametazon: Dekort®.
Слайд 124KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
4-Visseral ağrı:
Ağrı patofizyolojisi:
Mekanik veya kimyasal nozizeptörlerin etkilenmesi ile ağrı ortaya çıkar.
Aferent
sinirler ve sempatik sinirler birlikte etkilenir.
Spinal konvergenz olup dermatomlardaki somatik aferenzlerin etkilenmesi.
Ağrı karakteristiği:
Künt bir ağrıdır.
Kötü lokalize edilir.
Hareketle ağrı azalır.
İçi boş organa bağlı ağrıda kramp-kolik tarzında ağrı olur.
Vücut periferine Head Dermatom zonları çerçevesinde projeksiyon vardır.
Слайд 125KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
Özel tanı:
Basının klinik bulguları,
Bozulmuş peristaltizm, organ obstrüksiyonu, subileus, ileus,
Laboratuar: İnflamasyon bulguları olabilir.
Görüntüleme yöntemleri: USG, BT ve MR’da tümör invazyonu bulguları görülür.
Özel tedavi:
İleusta cerrahi palyatif girişim yapılır.
Ganglium blokaji (Pankreas kanserinde ganglion zöliakum bloke edilir).
Sistemik tedavi WHO’ya göre yapılır.
Adjuvan:
Amitriptilin: Saroten®,
Kolik ağrılarda metamizol: Novalgin®,
Butyl-scopolamin: Buscopan® 10 mg her 6-8 saate bir oral verilir.
Слайд 126KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
TEDAVİ :
Ağrı tedavi
prensipleri aşağıya çıkarılmıştır:
*Ağrı çıkmasını beklemeden belirlenmiş saatlerde ilacın alınması
önemlidir.
*Kişiye özel doz belirlenmesi şarttır.
*Hasta hiç ağrı hissetmeyecek şekilde yeterli doz verilmelidir.
*Mümkünse oral ilaç uygulaması tercih edilir .
*Yan etkiye karşı profilaksi kaçınılmazdır (bulantı ve kabızlık profilaksisi gibi).
Слайд 127KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
*Belli dönemlerde ağrı şiddeti
ve karakteri tekrar belirlenir.
*Tedavi etkinliği belli aralıklarla gözden geçirilir.
*Lüzumu halinde parenteral uygulama (yutma zorluğu, bulantı ve kusma hali, ishal gibi)
*Ayrıca transdermal, subkütan, epidural, intratekal, intraventriküler, çöliak ganglion blokajı, tutulan sinirin uyuşturulması, intralezyoner uygulamalar yapılabilir.
Слайд 128KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
WHO’ya göre basamak tedavisi
:
Basamak I: Non-steroidal anti-inflamatuarlar (anti-flogistikler) + Adjuvanlar
Basamak II:
Hafif opiodlar + Adjuvanlar
Basamak III: Kuvvetli opiodlar + Adjuvanlar
Basamak IV: İnvaziv yöntemler
Слайд 129KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
Basamak I: Non-steroidal anti-inflamatuarlar:
Etki: Prostaglandin sentez inhibisyonu,
Spinal ve
periferik analjezi,
Kısmen antiflogistik, kısmen spasmolitik (metamizol ve butyl-scopolamin gibi) etkilidir.
Hepatik ve renal elimine olur.
Yan etki: Ülserojen, trombosit agregasyon inhibitörü (ASS gibi), ateş düşürücü (infeksiyonu maskeleyebilir), hepatotoksik (parasetamol), nefrotoksik (diklofenak, ibuprofen) sitopenik olabilirler.
Mide korunur (H2-blokürleri ile)-özellikle adjuvan steroid verilirse ülser riski çok yüksektir
Слайд 130KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
TABLO 1: WHO ‘
NUN BASAMAK TEDAVİSİ
Analjezikler Doz (mg)
Doz aralığı (saat) Azami doz (mg)
Birinci basamak
Parasetamol 500-1000 4-6 6000
Diklofenak 25-50 4-8 200-300
Diklofenak retard 100 8-12 200-300
Ibuprofen 300-400 4-8 2400
Metamizol 500-1000 4-6 6000
Asetilsalisilik asit 2000 4-6 6000
Слайд 131KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
İkinci basamak
Parasetamol +
Kodein 1-2 tablet
4-6 12 tablet
Diklofenak + Kodein fosfat 1-2 tablet 6-8 5 tablet
Dihidrokodein retard 60-120 8-12 240
Tramadol 50-100 2-4 600
Tramadol retard 100 8-12 600
Dekstropropoksifen 150 8-12 600
Tilidin + Nalokson 50-100 2-4 400
Слайд 132KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
Üçüncü basamak
Buprenorfin
1-3 tablet 6-8
20 tablet
Morfin sulfat retard 10-200 8-12 yok
MST 30 (başlangıç) 8-12 2000
Dördüncü basamak
Basamak 3 ‘ün sürekli verilmesi (Örnek: infüzyon pompası ile, transdermal uygulama ile)
Not: Bu analjeziklere her basamakta periferik veya santral etkili adjuvan (nöroleptik gibi) tedaviler eklenebilir.
Слайд 133KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
Basamak II: Hafif opioidler:
Etki: Morfin rezeptörü üzerinden etkilidirler.
µ-agonistleri
olarak etkili olur.
Etki derecesi: Morfin=1, dihidrokodin=0.3, dekstropropoksifen=0.07’dir.
Hepatik metabolize olur.
Yan etki:
Doza bağlı:Kabızlık, bulantı-kusma, ürtiker, miozis, kan basıncında düşme, bradikardi, idrar retensiyonu, sedasyon, tremor, halüsinasyon, solunum depresyonu.
Слайд 134KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
TABLO 2: HAFİF OPİOİD
TEDAVİSİ
ETKEN MADDE- İLAÇ DOZ- ETKİ SÜRESİ –UYGULAMA- MAKSİMAL DOZ
Kodein 30-130 mg 4 saat oral 240 mg Dihidrokodin 60-120 mg 8 saat oral 360 mg Dekstropropoksifen 150-300 mg 8-12 saat 600 mg PentazocinFortral25-50 mg4-6 saat oral
Tilidin +Naloxon 50-100 mg4-6 saat 400 mg Tramadol 50-100 mg 8 saat oral 600 mg
Слайд 135KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
Basamak III: Kuvvetli opioidler:
Etki: Morfin rezeptörü üzerinden etkilidirler.
µ-agonistleri
olarak etkili olur.
Etki derecesi: Morfin=1, buprenorfin=20, fentanil=100’dür.
Hepatik metabolize olur.
Yan etki:
Doza bağlı:Kabızlık, bulantı-kusma, ürtiker, miozis, kan basıncında düşme, bradikardi, idrar retensiyonu, sedasyon, tremor, halüsinasyon, solunum depresyonu.
Antidot: Doz aşımı ve solunum depresyonunda kullanılır.
Naloxon 0.4 mg iv, 3-5 dakika ara ile tekrarlanır (solunum uzun süre stabil hale gelene kadar).
Слайд 136KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
TABLO3: KUVVETLİ OPİOİDLER
ETKEN
MADDEİLAÇ DOZ ETKİ SÜRESİUYGULAMAMAKSİMAL DOZ /Gün
Morfin sulfat retardMST,Vendal >10 mg8-12
saat oral -Sınır yok
Buprenorfin Temgesic >0.2 mg4-8 saat oral 3.5 mg
Morfin hidroklorür MSI, Morfin hidroklorid 2 mg/saat 4 saat iv,im -Ağrı kesilene kadar
Petidin Dolantin, Aldolan 5-150 mg 8-12 saat i.m. -Ağrı kesilene kadar
Fentanil Durogesic 20-100 mg 72 saat transdermal 600 mg Levometadon L-Polamidon 2.5-5 mg 6-8 saat
Слайд 137KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
TABLO 4: ADJUVAN
ANALJEZİK TEDAVİ
ETKEN MADDE- İLAÇ -DOZ -İNDİKASYON
Amitriptilin
Saroten25-75 mg/gün Nöropatik ağrı
Karbamazepin Tegretol600-1200 mg/gün Nöropatik ağrı
Dekzametazon Dekort3-6 x 4-8 mg/gün KİBAS, sinir basısı, kemik metastazı
Pamidronat Aredia 30-90 mg iv/3-4 hafta kemik metastazı
Adjuvan tedavi olarak psikofarmaka kullanılabilir ve bir çok hastada gereklidir.
Слайд 138KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
Sedatif etkili nöroleptikler:
Oxazepam:
Adrumbran®,
Prometazin: Atosil®,
Levomepromazin: Neurocil®,
Antidepressiv etkili psikofarmaka:
Amitritilin: Laroxyl®,
Saroten®,
Klomipramin: Anafranil®,
Imipramin: Tofranil®.
Слайд 139KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
Basamak IV: İnvaziv yöntemler:
1-Operasyon,
2-Anestetik yöntemler.
Cerrahi yöntemler:
Ameliyat ile sinir basısı ortadan kaldırılabilir.
Genel
cerrahlar obstrüksiyonu bertaraf ederek ağrı nedenini ortadan kaldırır.
Ortopedik yöntemlerle kemik kırıkları stabilize edilir.
Beyin cerrahları vertebra çökmesini ortadan kaldırıp hastayı mobilize edebilir.
Kordotomi, uygun indikasyonda %90 başarılı bir yöntemdir.
Слайд 140KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
Anestetik yöntemler:
Sempatik blokaj,
Çöliak blokajı,
Epidural kateter yolu ile analjezik ve morfin uygulaması,
Kateter ile plexus blokajı,
Ventriküle kateter yerleştirerek santral ağrı kontrolü.
Слайд 141KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
ADJUVAN TEDAVİ:
Reaktif depresyonun
birlikte olduğu ağrı:
-Antidepressif tedavi: Tofranil 1 x 25 mg
tbl , gerektiğinde 3 x 25 mg veya 1 x 75 mg,
Ludiomil 3 x 25 mg tbl
Halloperidol (Haldol) 3 x 0.5 mg veya 3 x 1 mg,
Laroxil 1 x 10 mg tbl, gerektiğinde 3 x 10 mg veya 1 x 25 mg,
Diğer antidepresanlar (Psikiatrinin önerisi doğrultusunda).
-Sinir basısının neden olduğu ağrı: Medikal antiödem tedavisi (Dekzametazon 4 x 0.75 mg tbl, veya 4 x 4 mg ampül i.v. )
Слайд 142KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
-Beyin ödemine bağlı baş
ağrısı: Medikal antiödem tedavisi ve kraniyal radyoterapi.
-Kemik ağrısı: Non-steroid
analjezikler, bifosfanatlar, radyoterapi ve ortopedik girişimler.
-Aralıklı sokucu tarzda ağrı: Antiepileptikler (Örnek: Tegretol 2 x 200 mg, gereğinde 4 x 200 mg).
-Spastik, kramp tarzı ağrı: Adale gevşetici tbl veya ampul verilmesi (Örnek: Baklofen 3 x 5 mg veya
3 x 25 mg tbl).
-Visseral ağrı: Spazm çözücü ajanlar (Doladamon P tbl/ampul veya Buscopan tbl gibi).
-Tek taraflı ekstremite ağrısı: Kordotomi.
Слайд 143KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
DİĞER TEDAVİ YÖNTEMLERİ :
a)Beyin cerrahisi: Radikotomi, rizotomi, açık kordotomi (anterolateral ve spinotalamik), perkütan
kordotomi, komissorotomi ve beyin ventriküllerine analjezik uygulaması için kateter yerleştirilmesi gibi,
b)Sempatik blokaj (Girişimsel Radyoloji),
c)Pleksus çöliakusun blokajı,
d)Sinir blokajları,
e)Evde analjezik uygulamasının organize edilmesi,
f)Psikolojik tedavi (hasta ve yakınlarının).
Слайд 144KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - ONKOLOJİK AĞRI
TEDAVİ BAŞARISIZLIĞI :
-Yetersiz
doz,
-İkinci basamakta opoidlerin gereğinden yüksek dozda verilmesi,
-İki kuvvetli
opoidin kombinasyonu
(Örnek: Morfin ile parsiyel morfin antagonisti bir ajanın
kombine edilmesi,
-Ağrı analizinin yetersiz yapılması sonucu uygunsuz ağrı tedavisi girişimi.
Слайд 145KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ – GENEL DESTEK TEDAVİSİ
BESLENME:
* Parenteral,
* Nazogastrik sonda,
* Gastrostomi,
* Enterostomi,
* Total parenteral
besleme (TPN)
Слайд 146KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - GENEL DESTEK TEDAVİSİ
KAN TRANSFÜZYONU
* Tam kan,
* Eritrosit süspansiyonu,
* Trombosit süspansiyonu,
* Demir replasmanı,
* Eritropoetin tedavisi.
Слайд 147KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - GENEL DESTEK TEDAVİSİ
PSİKOLOJİK SORUNLAR:
*
Uyku bozukluğu,
* Anksiyete,
* Depresyon,
* Deliriyum,
* İntihar
düşüncesi.
Слайд 148KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - GENEL DESTEK TEDAVİSİ
MUKOZİT:
* Profilaksi,
* Tedavi.
Ağız ve Diş bakımı
Gargara
Lokal anastetikler
RT
ve KT
Слайд 149KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - GENEL DESTEK TEDAVİSİ
DİARE:
Kemoterapi
Radyoterapi
Diet
Parenteral besleme
Loperamid
Antibiyotik
Слайд 150KANSER HASTASINDA DESTEK TEDAVİSİ - GENEL DESTEK TEDAVİSİ
OBSTRÜKSİYON:
* Cerrahi
tedavi
* Dekompresyon (NG-sondası)
* Rektal lavman
Слайд 151SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK (SIGN)
tarafından yapılan bilimsel kanıtların kalite sınıflaması
(quality of evidence)
DÜZEY BİLİMSEL KANIT TİPİ____________
I a
Randomize kontrollü çalışmaların meta-analizi
I b En az bir randomize kontrollü çalışma
II a En az bir iyi dizayn edilmiş randomize olmayan kontrollü çalışma
II b En az bir eksperimental çalışma
III İyi dizayn edilmiş deneysel olmayan deskriptif çalışma
( mukayese çalışmaları, korelasyon çalışmaları, kohort, vaka takdimleri)
IV ( I-III düzeyinde bilimsel kanıt yoksa) uzman komite raporları, saygın otörlerin deneyimlerine dayalı görüşleri
