Оперативные вмешательства на кровеносных сосудах,нервах, сухожилиях

ВРЕМЕННАЯ:
1. Пальцевое прижатие к кости выше места повреждения
применим лишь

в течение короткого периода времени;
сложно или практически невозможно транспортировать пострадавших
2. Использование жгута
Преимущество: быстрота и простота применения
Недостатки:
ограниченное время применения (не более 2 часов);
возможность серьезных осложнений:
гангрена дистальной части конечности;
паралич нервов в результате их сдавления;
турникетный шок
3. Наложение кровоостанавливающего зажима на поврежденный сосуд
4. Наложение тугой марлевой повязки

Механические

в ране
наложение лигатур - перевязка сосуда
2. Физические на протяжении
- электро – и термокоагуляция
3. Биологические
гемостатические губки;
тампонада биологическими тканями и др.
4. Химические
- перекись водорода; раствор полуторахлористого железа и др.
5. Восстановление целости поврежденной магистральной артерии с помощью сосудистого шва

кровоостанавливающих зажимов на концы поврежденной артерии
3. Тщательное выделение концов

артерии из окружающих тканей (1-2 см)
4. Наложение лигатур на центральный и периферический концы артерии (даже если периферический конец артерии не кровоточит)
5. Иммобилизация конечности

При локализации в областях со сложными взаимоотношениями анатомических образований (

ягодичная область, лопаточная область, глубокая область лица)
- При кровотечении в гнойной ране
- При кровотечении в размозженной ране
В этих случаях целесообразна - перевязка артерии на протяжении
- способ остановки кровотечения
- метод предупреждения кровотечения перед выполнением сложных операций (ампутация конечности, резекция верхней челюсти и др.)
Оперативный доступ при перевязке артерии на протяжении:
• прямой (проекционный)
• непрямой (окольный, внепроекционный)
Осложнения при перевязке артерии:
1.Возможность развития некроза (гангрены) дистальной части конечности в ближайшем периоде после операции;
2.При сохранении жизнеспособности конечности возможность развития «болезни перевязанного сосуда» (быстрая утомляемость конечности, периодические боли, атрофия мышц) вследствие недостаточного кровоснабжения тканей в отдаленные сроки после операции.

прием

анастомозов кровеносных сосудов (боковых ветвей арте- рий), обеспечивающих кровообращение в

конечности (области,органе,его части) совместно с основными сосудами и восстановление кровотока в периферическом отделе конечности после закрытия просвета (окклюзии) основного (магистрального) сосуда.
Виды коллатералей
Предсуществующие (анатомические):
- внутрисистемные (короткие) - соединяют сосуды бассейна одной крупной артерии (коллатеральная сеть,кровоснабжающая кровью желудок, щитовидную железу и др.)
- межсистемные (длинные) - соединяют бассейны разных крупных артерий (подключично-подвздошные, бедренно-подвздошные, подключично-подмышечный и др.)
- внутриорганные и внеорганные
По месту расположения - мышечные, фасциальные, кожные, сосуды кости, надкостницы и
Предсуществующие коллатерали сразу после перевязки (или закупорки тромбом, эмболом) основного магистрального артериального ствола принимают на себя функцию проведения крови в периферические отделы конечности (области, органа).

Коллатеральное кровообращение

Возможности восстановления кровообращения в зависимости от анатомического развития и функциональной достаточности предсуществующих (анатомических) коллатералей:
1. Анастомозы существуют и достаточно широки, чтобы полностью обеспечить кровоснабжение тканей, несмотря на выключение магистральной артерии - анатомическая и функциональная достаточность коллатералей;
2. Анастомозы слабо развиты или имеются только капиллярные анастомозы (окольное кровообращение не обеспечивает питания периферических отделов, возникает ишемия, а затем некроз) - анатомическая и функциональная недостаточность коллатералей;
3. Анастомозы существуют, но объем поступающей по ним крови мал для полноценного кровоснабжения - функциональная недостаточность коллатералей.

Вновь образующиеся коллатерали - преобразование мелких в нормальных условиях не функционирующих мышечных сосудистых артериальных ветвей (vasa vasorum, vasa nervorum) - оптимальное развитие к концу второго месяца после повреждения (окклюзии) основного сосуда.

Анатомические особенности предсуществующих коллатералей (учитываются при наложении лигатуры):

- диаметр артериальных ветвей;
- угол их отхождения от основного ствола (лучшие условия при остром угле);
- количество боковых ветвей и тип ветвления;
- степень выраженности анастомозов и условия для развития вновь образующихся коллатералей (наиболее благоприятные условия в областях, где много «богатых» сосудами мышц).
Функциональное состояние стенок сосудов, тонус их стенок (спазмированное или расслабленное состояние сосудов)

Механические
наложение лигатур - перевязка сосуда
2. Физические
- электро – и термокоагуляция
3.

Биологические
гемостатические губки;
тампонада биологическими тканями и др.
4. Химические
- перекись водорода; раствор полуторахлористого железа и др.
5. Восстановление непрерывности поврежденной магистральной артерии с помощью сосудистого шва

крови и питание конечности, с физиологической точки зрения, идеальна.
Применение

сосудистого шва в экстренной хирургии
Показания
- Повреждения крупных магистральных артерий (бедренной, подколенной, подключичной, подмышечной)
- Некомпенсированная ишемия конечности (отсутствие адекватных движений, потеря чувствительности) при повреждении более мелких артерий (на плече, предплечье, голени)
- Отрывы конечности с возможностью реплантации
Противопоказания
- Нагноение в ране
- Обширные дефекты поврежденной артерии
- Ранение одной из парных артерий конечности (голени, предплечья) при относительной достаточности коллатералей (не считается показанием)

шов сосуда
II Циркулярный – при полном разрыве сосуда или нарушении окружности

более, чем на 2/3 ее длины.
Боковой – при ране сосуда, не превышающей 1/3 длины окружности.
III В зависимости от способа проведения шовной нити:
- Узловой шов
- П-образный шов
- Матрацный шов
- Непрерывный шов
IV В зависимости от диаметра сосуда:
Кровеносные сосуды малого диаметра
- узловой шов Cabbott, Морозовой
Кровеносные сосуды среднего диаметра
- непрерывный шов Carrel
Кровеносные сосуды большого диаметра
- матрацный шов

интимы;
соприкосновение интимы с интимой обоих концов сосуда;
отсутствие шовных нитей в

просвете сосуда;
иссечение адвентиции с концов сосуда.
2. Предупреждение сужения просвета сосуда в месте наложения шва
3. Герметичность по линии соприкосновения краев стенки сосуда и в местах прохождения шовного материала
4. Прочность шва

-трудность контроля за соприкосновением интимы концов сосуда при каждом

стежке;
-требует значительного времени;
-технические трудности при сшивании сосудов малого диаметра
ПРЕИМУЩЕСТВА МЕХАНИЧЕСКОГО ШВА:
хорошее прилегание интимы к интиме;
герметизация линии швов;
предупреждение сужения просвета сосуда;
быстрота сшивания
НЕДОСТАТКИ МЕХАНИЧЕСКОГО ШВА:
применение только на эластичных сосудах;
большой оперативный доступ и выделение сосуда на значительном протяжении

– наиболее распространенный метод (дефект сосуда не > 3 см)

Ангиопластика

аутовенозным или синтетическим трансплантатом (плетеные и тканые протезы)

– наиболее распространенный метод (дефект сосуда не > 3 см)

Протезирование

сосуда (ангиопластика) – замена пораженного участка аутовенозным или синтетическим трансплантатом (плетеные и тканые протезы)

(срочная операция)

Хроническая окклюзия
1. ЧРЕСКОЖНАЯ АНГИОПЛАСТИКА (ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ДИЛЯТАЦИЯ)

2. ТРОМБЭНДАРТЕРИОЭКТОМИЯ (в крупных

сосудах с хорошим кровотоком)

3. ОБХОДНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ (БАЙПАС)- создание дополнительного пути для кровотока в обход имеющегося препятствия (с помощью аутовены, аутоартерии, протеза сосуда)

4. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СОСУДА (АНГИОПЛАСТИКА) – замена пораженного участка аорты или других артерий искусственным пластмассовым тканым или плетеным сосудом соответствующей формы и диаметра

артерии

ТРАДИЦИОННЫЕ (стандартные) МЕТОДЫ
1. Устранение венозного рефлюкса
2. Флебэктомия (сафенэктомия ) - удаление варикозно расширенных подкожных вен

СОВРЕМЕННЫЕ (нестандартные) МЕТОДЫ
1.Эндоскопическая диссекция перфорантных вен - эндоскопическое устранение горизонтального рефлюкса.
2. Склеротерапия (инъекционная терапия) – «бескровная флебэктомия»:
- склерооблитерация
- эндовазальная лазерная и радиочастотная коагуляция (без рассечения вены)
3. Минифлебэктомия

Комбинированные вмешательства
- Операция Троянова-Тренделенбурга + интраоперационная склерооблитерация.
- Операция Троянова-Тренделенбурга + операция Бэбкока + эндоскопическая диссекция перфорантных вен.
- Эндовазальная лазерная коагуляция + склеротерапия + минифлебэктомия

венозного рефлюкса:
- вертикального (операция Троянова- Тренделенбурга)
-

горизонтального (операция по Коккету, Линтону)
2. Флебэктомия (удаление варикозно расширенных подкожных вен):
- операция по Бэбкоку
- операция по Маделунгу
- операция по Нарату (удаление варикозных узлов и притоков подкожных вен)

Комбинированные вмешательства
- Операция Троянова-Тренделенбурга + интраоперационная склерооблитерация.
- Операция Троянова-Тренделенбурга + операция Бэбкока + эндоскопическая диссекция перфорантных вен.
- Эндовазальная лазерная коагуляция + склеротерапия + минифлебэктомия

(v.saphena magna) на бедре
Кроссэктомия- высокая приустьевая резекция
большой подкожной вены
со

всеми притоками

Этапы операции
1.Выделение и пересечение большой подкожной вены (v.saphena magna) у сафено-бедренного соустья
2.Выделение и пересечение ветвей проксимального конца большой подкожной вены
3.Отсечение большой подкожной вены от бедренной вены (кроссэктомия)
4.Выделение дистального конца большой подкожной вены и перевязка ее ветвей
5.Удаление большой подкожной вены (венэкстракция, сафенэктомия, стриппинг)
6.Зашивание ран

вены

перевязка ее ветвей

(подфасциальная)
по Коккету (надфасциальная)
Устранение горизонтального венозного рефлюкса
Перфорантные вены

рефлюкса:
- вертикального (операция Троянова- Тренделенбурга)
- горизонтального

(операция по Коккету, Линтону)

2. Флебэктомия (удаление варикозно расширенных подкожных вен):
- операция по Бэбкоку
- операция по Маделунгу
- операция по Нарату

Комбинированные вмешательства
- Операция Троянова-Тренделенбурга + интраоперационная склерооблитерация.
- Операция Троянова-Тренделенбурга + операция Бэбкока + эндоскопическая диссекция перфорантных вен
- Эндовазальная лазерная коагуляция + склеротерапия + минифлебэктомия

диссекция перфорантных вен - эндоскопическое устранение горизонтального рефлюкса
2. Склеротерапия (инъекционная

терапия) - “бескровная флебэктомия”
- склерооблитерация (введение в просвет варикозной вены склерозирующего препарата-
- эндовазальная лазерная и радиочастотная коагуляция (без рассечения вены) большой и малой подкожной вен, варикозно измененных притоков,несостоятельных перфорантных вен
3. Минифлебэктомия – доступ к вене осуществляется с помощью прокола кожи (микроинцизия) длиной 2-3мм

ТРАДИЦИОННЫЕ (стандартные) МЕТОДЫ
1. Устранение венозного рефлюкса
2. Флебэктомия (сафенэктомия ) - удаление варикозно расширенных подкожных вен

СОВРЕМЕННЫЕ (нестандартные) МЕТОДЫ
1.Эндоскопическая диссекция перфорантных вен - эндоскопическое устранение горизонтального рефлюкса.
2. Склеротерапия (инъекционная терапия) – «бескровная флебэктомия»:
- склерооблитерация
- эндовазальная лазерная и радиочастотная коагуляция (без рассечения вены)
3. Минифлебэктомия

КОМБИНИРОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
- Операция Троянова-Тренделенбурга + интраоперационная склерооблитерация.
- Операция Троянова-Тренделенбурга + операция Бэбкока + эндоскопическая диссекция перфорантных вен.
- Эндовазальная лазерная коагуляция + склеротерапия + минифлебэктомия

стволов, тот знает, как медленно и плохо восстанавливаются их отправления,

с какими мучениями соединено бывает образование рубца и как часто раненые остаются целую жизнь калеками и мучениками от повреждения одного нервного ствола».
(Н.И. Пирогов)

Это утверждение не потеряло своей актуальности и сегодня.

огнестрельные
Закрытые повреждения:
сотрясение, ушиб, сдавление, вывих, растяжение.
Формы повреждения нервов:
-

анатомический перерыв нервного ствола (полный или частичный)
- внутриствольные повреждения нерва (гематома, разрывы пучков, инородные тела и др.)

из окружающих рубцов или костной мозоли
- эпиневролиз (внешний)
- эндоневролиз (внутренний)
2.

Шов нерва
- эпиневральный
- периневральный
- периневральный + эпиневральный
3. Пластика нерва
аутопластика – замещение дефекта нерва
( 3 см) свободным аутотрансплантатом
интерфасцикулярная (межпучковая) аутопластика

с первичной хирургической обработкой раны
Отсроченный:
-

ранний - в первые 3- 4 недели после повреждения
- поздний - позже 3-х месяцев после повреждения
Вторичный

- 4 см)
2. Минимальная травматизация
3.Предупреждение перекручивания (ротации нерва) по оси
4.

Сшивание концов нерва без натяжения
(диастаз – 0,5–1 мм)
5. Расположение места шва в полноценных тканях

нерва
- мобилизация нерва для устранения его натяжения
- резекция поврежденных участков

нерва («освежение» концов нерва)
- наложение шва нерва
Зашивание раны

на участке перехода в мышцу;
- на протяжении сухожилия.
Вывихи сухожилия (крайне

редко)
Открытые
резаные раны;
рваные раны;
огнестрельные повреждения.

сухожилия;
Пластическое замещение дефекта сухожилия – тендопластика;
Подключение (пересадка) сухожилия парализованной мышцы

к одной из соседних мышц или сухожилию.

-поверхностное расположение;
-отсутствие синовиальных

влагалищ на значительном протяжении;
-концы сухожилий при пересечении далеко не расходятся --
создают благоприятные условия для наложения шва с хорошими функциональными результатами.

- первичный (24 ч.)
вторичный - первично-отсроченный (до 3
• ранний (2 нед. – 1,5 мес.) - вторичный (от 3 сут. до 2 мес.)
• поздний (от 2 мес.)
Тендопластика:
ранняя (10дн.-2 мес.)
поздняя (после 2 мес.)
По технике наложения:
Погружной (оставляемый в тканях)
•шов Кюнео, Казакова, Розова и др.
Удаляемый
• шов Беннеля и др.
Классификация Розова В.Н. (погружной шов)
швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия;
внутриствольные швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия;
внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилий;
прочие швы.

простым и легко выполнимым.
2. Шов не должен нарушать кровоснабжение сухожилия

– он должен захватывать в узлы минимальное количество сухожильных пучков.
3. Шов должен обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия – на его поверхности должно оставаться минимальное число нитей.
4. Шов должен быть прочным, крепко удерживать концы и не разволокнять сухожилие.
5. Над сухожилием по возможности следует восстановить фасциальное или синовиальное влагалище.
6. Атравматичная хирургическая техника.

Виды сухожильного шва а-Ланге;

б-Кюнео; в-Блоха и Бонне; г- М.М.Казакова; д-В.И.Розова