Организация лечебного питания. Питание в пред-и послеоперационном периоде

парентеральное питание

характеристика стандартных диет , применяемых в ЛПУ
Организация лечебного питания в

ЛПУ
Питание в пред- и послеоперационном периоде.
Организация и обеспечение парентерального питания.
Организация и обеспечение энтерального питания.

июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».
Приказ

Минздрава России от 5 августа 2003 г. № 330 (ред. от 26 апреля 2006 г.) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».
Письмо Минздрава России от 7 апреля 2004 г. № 2510/2877-04-32 «О применении приказа Минздрава России № 330 от 5 августа 2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

23 декабря 2004 г. «Способ определения пищевого статуса больных и

методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения».
Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 3 февраля 2005 г. «Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях».
В приложении № 4 к приказу МЗ РФ № 330 от 05.08.2003 г . у казано, что организация лечебного питания в ЛПУ является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий.

лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления его качеством в

ЛПУ вводится новая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.
Ранее применявшиеся диеты номерной системы объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем.
Среднесуточный набор продуктов на одного больного является основой для составления стандартных диет, используемых в медицинских организациях в соответствии с приказом МЗ России от 21 июня 2013 №395н «Об утверждении норм лечебного питания»

диеты (ОВД)
Показания к назначению
Хронический гастрит в стадии ремиссии.
Язвенная

болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии ремиссии.
Хронические заболевания кишечника с преобладанием синдрома раздраженного кишечника с преимущественными запорами.
Острый холецистит и острый гепатит в стадии выздоровления.
Хронический гепатит с не резко выраженными признаками функциональной недостаточности печени.
Хронический холецистит и желчнокаменная болезнь.

диеты (ОВД)
Показания к назначению
Подагра, мочекислый диатез, нефролитиаз, гиперурикемия, фосфатурия.

Сахарный диабет 2 типа без сопутствующей ИМТ или ожирения.
Заболевания ССС с нерезким нарушением кровообращения, ГБ, ИБС, атеросклероз венечных артерий сердца, мозговых, периферических сосудов.
Острые инфекционные заболевания.
Лихорадочные состояния.

диеты (ОВД)
Общая характеристика, кулинарная обработка
Диета с физиологическим содержанием белков, жиров

и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты).
При назначении диеты больным СД рафинированные углеводы (сахар) исключаются.
Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль (6-8 г/день), продукты, богатые эфирными маслами, исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености.
Блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные, тушеные.
Температура горячих блюд – не более 60-65ºС, холодных блюд – не ниже 15ºС.
Свободная жидкость – 1,5-2 л.
Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.

механическим и химическим щажением (щадящая диета, ЩД)
Показания к назначению
Язвенная

болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения и нестойкой ремиссии.
Острый гастрит.
Хронический гастрит с сохраненной и высокой кислотностью в стадии нерезкого обострения.
ГЭРБ.
Нарушения функции жевательного аппарата.
Острый панкреатит, стадия затухающего обострения.
Выраженное обострение хронического панкреатита.
В период выздоровления после острых инфекций; после операций (не на внутренних органах).

механическим и химическим щажением (щадящая диета, ЩД)
Общая характеристика, кулинарная обработка
Диета

с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ.
Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/день).
Блюда готовятся в отварном и тушеном виде или на пару, протертые и не протертые.
Температура пищи – от 15 до 60-65ºС.
Свободная жидкость – 1,5-2 л.
Ритм питания дробный, 5-6 раз в день.

повышенным количеством белка (высокобелковая диета, ВБД)
Показания к назначению
После резекции

желудка через 2-4 месяца по поводу язвенной болезни при наличии демпинг-синдрома, холецистита, гепатита.
Хронический энтерит при наличии выраженного нарушения функционального состояния пищеварительных органов.
Глютеновая энтеропатия, целиакия.
Хронический панкреатит в стадии ремиссии.
Хронический гломерулонефрит нефротического типа в стадии затухающего обострения без нарушений азотовыделительной функции почек.

повышенным количеством белка (высокобелковая диета, ВБД)
Показания к назначению
Сахарный диабет

1 или 2 типа без сопутствующего ожирения и нарушений азотовыделительной функции почек.
Ревматизм с малой степенью активности процесса при затяжном течении болезни без нарушения кровообращения; ревматизм в стадии затухающего обострения.
Туберкулез органов дыхания, внелегочный туберкулез, туберкулез в сочетании с другой патологией и множественной лекарственной устойчивостью в период затухания туберкулезного процесса.
Нагноительные процессы.
Малокровие различной этиологии.
Ожоговая болезнь.

повышенным количеством белка (высокобелковая диета, ВБД)
Общая характеристика, кулинарная обработка
Диета с

повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов.
При назначении диеты больным сахарным диабетом и после резекции желудка с демпинг-синдромом рафинированные углеводы (сахар) исключаются.
Ограничиваются поваренная соль (6-8 г/день), химические и механические раздражители желудка, желчевыводящих путей.
Блюда готовятся в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару.
Температура пищи – от 15 до 60-65ºС.
Свободная жидкость – 1,5-2 л.
Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.

пониженным количеством белка (низкобелковая диета, НБД)
Показания к назначению
Хронический

гломерулонефрит с резко и умеренно выраженным нарушением азотовыделительной функции почек и выраженной и умеренно выраженной азотемией.
Общая характеристика, кулинарная обработка
Диета с ограничением белка до 0,8 г или 0,6 г или 0,3 г / кг идеальной массы тела (до 60, 40 или 20 г/день), с резким ограничением поваренной соли (1,5-3 г/день) и жидкости (0,8-1л).

пониженным количеством белка (низкобелковая диета, НБД)
Общая характеристика, кулинарная обработка
Исключаются

азотистые экстрактивные вещества, алкоголь, какао шоколад, кофе, соленые закуски. В диету вводятся блюда из саго, безбелковый хлеб, пюре, муссы из набухающего крахмала.
Блюда готовятся без соли, в отварном виде, на пару, не протертые. Пища готовится в отварном виде на пару, не измельченная. Рацион обогащается витаминами, минеральными веществами.
Свободная жидкость – 0,8-1,0 л.
Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.

пониженной калорийностью (низкокалорийная диета, НКД)
Показания к назначению
Различные степени алиментарного

ожирения при отсутствии выраженных осложнений со стороны органов пищеварения, кровообращения и др. заболеваний, требующих специальных режимов питания.
Сахарный диабет II типа с ожирением.
ССЗ при наличии избыточного веса.

пониженной калорийностью (низкокалорийная диета, НКД)
Общая характеристика, кулинарная обработка.
Диета с умеренным

ограничением энергетической ценности (до 1300-1600 ккал/день) преимущественно за счет жиров и углеводов.
Исключаются простые сахара, ограничиваются животные жиры, поваренная соль (3-5 г/день). Включаются растительные жиры, пищевые волокна (сырые овощи, фрукты, пищевые отруби). Ограничивается жидкость.
Пища готовится в отварном виде или на пару, без соли. Свободная жидкость – 0,8-1,5 л.
Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.

повышенной калорийностью (высококалорийная диета, ВКД)
Показания к назначению
Туберкулез органов дыхания:

первичный; инфильтративный; казеозная пневмония; туберкулема в фазе распада; кавернозный; цирротический; туберкулезный плеврит в том числе эмпиема; бронхов; силикотуберкулез.
Внелегочный туберкулез: ЦНС; периферических лимфатических узлов; органов брюшной полости; мочеполовой системы; генитальный; костно-мышечной системы; глаз; кожи и слизистых оболочек.
Туберкулез в сочетании с другой патологией: ВИЧ; СД; ХОБЛ; токсикоманией и акоголизмом; гепатитом; профвредностью.
Туберкулез в сочетании с множественной лекарственной устойчивостью.
Гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей.
Бронхоэктатическая болезнь.
Тиреотоксикоз, злокачественные новообразования с БЭН, в том числе после лучевой и химиотерапии

повышенной калорийностью (высококалорийная диета, ВКД)
Общая характеристика, кулинарная обработка
Диета с повышенным

содержанием белка, жира, физиологическим количеством сложных углеводов, ограничением легкоусвояемых сахаров, поваренной соли (до 6 г/день). Диета с повышенной энергетической ценностью. При назначении диеты больным СД рафинированные углеводы (сахар) исключаются.
Блюда готовятся в отварном, тушенном, запеченном виде, с механическим или без механического щажения.
Температура пищи – от 15 до 60-65 градусов С.
Свободная жидкость - 1,5-2 л
Ритм питания- дробный, 4-6 раз в день.

режим питания в каждом ЛПУ устанавливается в соответствии с его

профилем и утверждается на Совете по лечебному питанию.
Во всех ЛПУ устанавливается как минимум четырех разовый режим питания, по показаниям в отдельных отделениях или для отдельных категорий больных (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, болезнь оперированного желудка, сахарный диабет и др.) применяется более частое питание.
Приказом № 330 регламентируется деятельность
врача-диетолога,
медицинской сестры диетической,
Совета по лечебному питанию в ЛПУ,
организация лечебного питания в ЛПУ,
должностные обязанности лиц, участвующих в обеспечении лечебного питания,
организация энтерального питания в ЛПУ.
В приказе № 330 отмечается необходимость наличия сертификата по специальности «диетология» для врача, занимающего должность врача-диетолога.

г лавный врач, а в его отсутствие – заместитель по

лечебной части.
Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог/ медицинская сестра диетическая.
В подчинении врача-диетолога находятся медицинские сестры диетические и все работники пищеблока.
На пищеблоке ЛПУ контроль за соблюдением технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд осуществляет заведующий производством (шеф-повар, старший повар), контроль за качеством готовых диетических блюд – врач-диетолог, медицинская сестра диетическая, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения.
Все вопросы, связанные с организацией лечебного питания ЛПУ, систематически (не менее 1 раза в квартал) заслушиваются и решаются на заседаниях Совета по лечебному питанию.

ряда методов, отличных от обычного приема пищи.
Разновидности искусственного питания:

Парентеральное питание - вид искусственного питания, при котором питательные ингредиенты вводятся, минуя пищеварительный тракт, обычно внутривенно.
Энтеральное питание - вид искусственного питания, при котором питательные вещества (смеси) вводятся через зонд в желудок или тонкую кишку при невозможности адекватного питания через рот.
Смешанное питание: сочетание парентерального и энтерального питания.
Вспомогательное питание (дополняет диету) - дополнительный прием через рот энтеральной смеси для удовлетворения физиологических потребностей пациента при нежелании или невозможности принятия пищи в необходимом количестве.

вследствие имеющегося заболевания, составляющая 10% и более за 1 месяц

или 20% и более за 3 месяца.
Наличие у пациента: - Индекса массы тела < 19 кг/м2 - Гипопротеинемия < 60 г/л или гипоальбуминемии < 30 г/л.
Угроза развития прогрессирующей недостаточности питания: отсутствие возможности адекватного естественного питания (не могут, не хотят, не должны).
Возросшие потребности в нутриентах вследствие гиперметаболизма и (или) гиперкатаболизма.

(острейшая фаза повреждения)
Любой рефрактерный шок
Уровень сывороточного лактата более 3-4 ммоль/л
Гипоксия

рО2 менее 50 мм рт.ст.
Ацидоз рН менее 7,2, рСО2 более 80 мм рт.ст
Этические соображения

с помощью инфузии аминокислот, углеводов и жиров.
Аминокислоты предназначены для

построения белка и, в случае крайней необходимости, для образования энергии (глюконеогенез), в то время как углеводы и жиры предоставляют калории, необходимые для жизненных процессов
Основные задачи парентерального питания:
Восстановление и поддержание водно-электролитного и кислотно-основного равновесия.
Обеспечение организма энергетическими и пластическими субстратами.
Обеспечение организма всеми необходимыми витаминами, макро- и микроэлементами.

течение 10 дней (в т.ч. высокий катаболизм).
Кишечная недостаточность или тяжелая

диарея.
Кишечная непроходимость механического генеза.
Радиационный энтерит.
Тяжелое воспаление слизистых ЖКТ - при химиотерапии, болезни "трансплантат против хозяина", болезни Крона, неспецифическом язвенном колите и др.
Невозможность корригировать нутритивную недостаточность энтеральной поддержкой, в том числе при гиперкатаболизме.
Тяжелая или прогрессирующая белково-энергетическая недостаточность, определяющая тяжесть состояния больного.
Непереносимость энтерального питания.
Предоперационный период - подготовка к операции при тяжелой недостаточности питания.

адекватного энтерального и перорального питания.

Аллергические реакции на компоненты парентерального питания.
Отказ больного (его опекуна).
Случаи, при которых ПП не улучшает прогноз заболевания.
В некоторых перечисленных ситуациях элементы ПП могут использоваться в ходе комплексной интенсивной терапии пациентов.

которой питательные вещества вводятся перорально или через желудочный (внутрикишечный) зонд

практически не вызывает опасных для жизни осложнений, не требует соблюдения

условий строгой стерильности.
Энтеральное питание позволяет в большей степени обеспечить организм необходимыми субстратами.
Энтеральное питание предотвращает развитие атрофических процессов в ЖКТ.

нарушения глотания, жевания, опухоли и стенозы пищевода и выходного отдела

желудка).
пациент не должен есть пищу (острый панкреатит, ЖКК, обширные оперативные вмешательства, политравмы, обширные и глубокие ожоги).
пациент не хочет есть пищу (нервная анорексия, инфекции, анорексия во время химио- или лучевой терапии).
когда обычное питание не адекватно потребностям (травмы, ожоги, катаболизм, кахексия, истощение).

или его опекуна от проведения энтерального питания.
Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.
Анурия.
Профузная диарея.
Неукротимая

рвота.

плотность (не менее 1 ккал/мл).
Энтеральная смесь не должна содержать лактозы

и глютена.
Энтеральная смесь должна иметь низкую осмолярность (не более 300–340 мосм/л).
Энтеральная смесь должна иметь низкую вязкость.
Энтеральная смесь не должна вызывать избыточной стимуляции кишечной моторки.
Энтеральная смесь должна содержать достаточные данные о составе.