Разделы презентаций


Орловский государственный университет. Медицинский институт. Кафедра презентация, доклад

Содержание

Если мы плохо ведем больного с артериальной гипертонией, значит, ведем его к инсульту, если хорошо – к деменции.

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1Орловский государственный университет. Медицинский институт. Кафедра фармакологии, клинической фармакологии и фармации. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА,

ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АГ

Орловский государственный университет. Медицинский институт. Кафедра фармакологии, клинической фармакологии и фармации.  ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АГ

Слайд 2Если мы плохо ведем больного с артериальной гипертонией, значит, ведем

его к инсульту, если хорошо – к деменции.

Если мы плохо ведем больного с артериальной гипертонией, значит, ведем его к инсульту, если хорошо – к

Слайд 3ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ АГ И ЗАДАЧИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ АГ И ЗАДАЧИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

Слайд 4Структура смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ

Структура смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ

Слайд 5Классификация уровня АД

Классификация уровня АД

Слайд 6Целевые уровни АД

Целевые уровни АД

Слайд 7 Цель лечения АГ: максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений Задачи лечения:
Коррекция модифицируемых

факторов риска
Достижение целевого АД
Органопротекция
Лечение ассоциированных клинических состояний

Цель лечения АГ: максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений Задачи лечения: Коррекция модифицируемых факторов рискаДостижение целевого АДОрганопротекция

Слайд 8НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ АГ
Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам,

независимо от тяжести гипертонии и медикаментозного лечения
ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ
СНИЖЕНИЕ ИЗБЫТОЧНОЙ

МАССЫ ТЕЛА
УМЕНЬШЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ СОЛИ
УМЕНЬШЕНИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ
СНИЖЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ ЖИВОТНЫХ ЖИРОВ, УВЕЛИЧЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ ПРОДУКТОВ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
УВЕЛИЧЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ЗА СЧЁТ АЭРОБНОЙ НАГРУЗКИ
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ АГ Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам, независимо от тяжести гипертонии и

Слайд 9Медикаментозное лечение больных АГ
У большинства (если не у всех) больных

АД следует снижать постепенно и целевое АД должно быть достигнуто

в течении нескольких недель
Фармакотерапию в группах высокого и очень высокого риска начинают безотлагательно, при умеренном и низком риске - немедикаментозное лечение с наблюдением в течение 3 и 12 мес. соответственно
Учитывая исходные значения АД, наличие или отсутствие осложнений лечение следует начинать либо с монотерапии (1 препарат в минимальной дозе) или с низкодозовой комбинации
Смену тактики гипотензивной терапии (титрование доз, замена ЛС, добавление второго ЛС) проводят не ранее, чем через 4-6 нед.



Медикаментозное лечение больных АГУ большинства (если не у всех) больных АД следует снижать постепенно и целевое АД

Слайд 10КЛАССЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
ДИУРЕТИКИ
БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
ИНГИБИТОРЫ АПФ
АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II
АЛЬФА-1-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
АГОНИСТЫ ИМИДАЗОЛИНОВЫХ

РЕЦЕПТОРОВ

КЛАССЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫДИУРЕТИКИБЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВИНГИБИТОРЫ АПФАНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА IIАЛЬФА-1-АДРЕНОБЛОКАТОРЫАГОНИСТЫ ИМИДАЗОЛИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Слайд 11ТРЕБОВАНИЯ К РАЦИОНАЛЬНЫМ КОМБИНАЦИЯМ ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ
РАЗНЫЙ, НО ВЗАИМОДОПОЛНЯЮЩИЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ КОМПОНЕНТОВ
УМЕНЬШЕНИЕ

КОЛИЧЕСТВА НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЯВЛЕНИЙ И УЛУЧШЕНИЕ ПЕРЕНОСИМОСТИ
ПРОЛОНГИРОВАНИЕ ГИПОТЕНЗИВНОГО ДЕЙСТВИЯ

ТРЕБОВАНИЯ К РАЦИОНАЛЬНЫМ КОМБИНАЦИЯМ ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ РАЗНЫЙ, НО ВЗАИМОДОПОЛНЯЮЩИЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ КОМПОНЕНТОВУМЕНЬШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЯВЛЕНИЙ И УЛУЧШЕНИЕ

Слайд 12КОМБИНИРОВАННАЯ ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ
РАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ
Диуретик + бета-адреноблокатор
Диуретик + ингибитор АПФ
Диуретик

+ антагонист рецепторов к АТ II
Диуретик + агонист имидазолиновых рецепторов
Бета-адреноблокатор

+ антагонист кальция (дигидропиридин)
Бета-адреноблокатор + альфа-1-блокатор
Ингибитор АПФ + антагонист кальция

МЕНЕЕ РАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ
Антагонист кальция + диуретик
Бета-адреноблокатор + ингибитор АПФ

НЕРАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ
Бета-адреноблокатор + антагонист кальция типа верапамила или дилтиазема
Антагонист кальция + альфа-1-блокатор


КОМБИНИРОВАННАЯ ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ  РАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИДиуретик + бета-адреноблокаторДиуретик + ингибитор АПФДиуретик + антагонист рецепторов к АТ IIДиуретик

Слайд 13КЛАССИФИКАЦИЯ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

КЛАССИФИКАЦИЯ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

Слайд 14Проблемы при применении традиционных бета-блокаторов
Окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей, синдром

Рейно
Обструктивный бронхит, бронхит курильщика
Сахарный диабет
Дислипидемии
Сердечная недостаточность
Беременность (тонус матки)
Портальная гипертензия
Эректильная дисфункция
Снижение

мозгового кровотока у пожилых
Снижение качества жизни (эффекты на Ц.Н.С.)

Вывод: предпочтение следует отдавать кардиоселективным бета-блокаторам
Проблемы при применении традиционных бета-блокаторовОкклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей, синдром РейноОбструктивный бронхит, бронхит курильщикаСахарный диабетДислипидемииСердечная недостаточностьБеременность (тонус

Слайд 15Метаболический профиль селективных БАБ
Не нарушают толерантность к углеводам
Не нарушают скорость

утилизации глюкозы
Не нарушают чувствительность к инсулину
Не повышают холестерин и не

изменяют липидный спектр крови
Не повышают уровень триглицеридов
Безопасны у больных с сахарным диабетом
Метаболический профиль селективных БАБНе нарушают толерантность к углеводамНе нарушают скорость утилизации глюкозыНе нарушают чувствительность к инсулинуНе повышают

Слайд 16Бета – адреноблокаторы (стандарты лечения)
АГ, ХИБС и их сочетание
Выбор БАБ

определяется фармакологическими свойствами (степень кардиоселективности, наличие вазодилатирующих свойств) и осуществляется

с учетом сопутствующих заболеваний, синдромов.
Острый инфаркт миокарда (ОИМ)
1. Внутривенно затем внутрь БАБ без ВСА
2. Кардиоселективные более безопасны (метопролол, атенолол, эсмолол и др.)
3. Рекомендуемые: пропранолол, метопролол, атенолол, эсмолол.
Вторичная профилактика ОИМ
бисопролол, метопролол сукцинат, атенолол, пропранолол
Длительная терапия НК
(после достижения стабилизации) - карведилол, бисопролол, метопролол
Бета – адреноблокаторы  (стандарты лечения)АГ, ХИБС и их сочетаниеВыбор БАБ определяется фармакологическими свойствами (степень кардиоселективности, наличие

Слайд 17Выбор класса гипотензивных ЛС в зависимости от сопутствующих заболеваний


БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

-стенокардия (без

ВСА),

-ОИМ (без ВСА), ПИКС,

-ХСН,

-беременность,

-тахиаритмии,

-эссенциальный тремор (неселективные),

-гипертиреоз,



-мигрень

Выбор класса гипотензивных ЛС в зависимости от сопутствующих заболеванийБЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ-стенокардия (без ВСА),-ОИМ (без ВСА), ПИКС, -ХСН,-беременность, -тахиаритмии, -эссенциальный

Слайд 18ДИУРЕТИКИ: МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЕМА ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ И ВНЕКЛЕТОЧНОЙ ЖИДКОСТИ
СНИЖЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА

В НАЧАЛЕ ЛЕЧЕНИЯ
СНИЖЕНИЕ ОПСС ПРИ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОМ ПРИМЕНЕНИИ

ДИУРЕТИКИ: МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЕМА ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ И ВНЕКЛЕТОЧНОЙ ЖИДКОСТИСНИЖЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА В НАЧАЛЕ ЛЕЧЕНИЯСНИЖЕНИЕ ОПСС ПРИ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОМ

Слайд 19ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ДИУРЕТИКОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АГ
ТИАЗИДНЫЕ ДИУРЕТИКИ
- ГИДРОХЛОРОТИАЗИД

ТИАЗИДОПОДОБНЫЕ ДИУРЕТИКИ
-

ИНДАПАМИД
- ХЛОРТАЛИДОН
- КСИПАМИД

ПЕТЛЕВЫЕ ДИУРЕТИКИ
- ФУРОСЕМИД
- ТОРАСЕМИД

КАЛИЙ - СБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ
- СПИРОНАЛОКТОН
-

ТРИМПТЕРЕН
- АМИЛОРИД
ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ДИУРЕТИКОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АГ ТИАЗИДНЫЕ ДИУРЕТИКИ		 - ГИДРОХЛОРОТИАЗИДТИАЗИДОПОДОБНЫЕ ДИУРЕТИКИ		- ИНДАПАМИД		- ХЛОРТАЛИДОН		- КСИПАМИДПЕТЛЕВЫЕ ДИУРЕТИКИ		- ФУРОСЕМИД		- ТОРАСЕМИДКАЛИЙ

Слайд 20Эффекты диуретиков на липидный профиль и инсулинорезистентность

Эффекты диуретиков на липидный профиль и инсулинорезистентность

Слайд 21Торасемид (Диувер)
Петлевой диуретик нового поколения для лечения сердечной недостаточности
Клинические преимущества:

большая мощность, калий-магний-сохраняющие свойства, продолжительное действие
Терапевтическая доза – 5 мг

в сутки, при необходимости увеличивают до 10-20 мг, в отдельных случаях – до 40 мг/сут
Прием внутрь, 1 раз в сутки, после еды
Торасемид (Диувер)Петлевой диуретик нового поколения для лечения сердечной недостаточностиКлинические преимущества: большая мощность, калий-магний-сохраняющие свойства, продолжительное действиеТерапевтическая доза

Слайд 22Выбор класса гипотензивных ЛС
Диуретики

тиазидные

ХСН, пожилой возраст


Петлевые ХПН, ХСН

Антагонисты ХСН, ПИКС
альдостерона
Выбор класса гипотензивных ЛСДиуретики  тиазидные       ХСН, пожилой возраст

Слайд 23Механизм действия БМКК

Механизм действия БМКК

Слайд 24Классификация БМКК

Классификация БМКК

Слайд 25Сравнение частоты побочных эффектов БМКК

Сравнение частоты побочных эффектов БМКК

Слайд 26Показания и противопоказания к назначению БМКК при АГ(ВОЗ)
1-длительно действующие дигидропиридины
2-недигидропиридиновые

антагонисты кальция,
3 -верапамил и дилтиазем при атриовентрикулярной блокаде 2-3

степени
Показания и противопоказания к назначению БМКК при АГ(ВОЗ)1-длительно действующие дигидропиридины2-недигидропиридиновые антагонисты кальция, 3 -верапамил и дилтиазем при

Слайд 27Взаимодействие САС и РААС

Взаимодействие САС и РААС

Слайд 28ИНГИБИТОРЫ АПФ
1.СОДЕРЖАЩИЕ СУЛЬФГИДРИЛЬНУЮ ГРУППУ -КАПТОПРИЛ, АЛАЦИПРИЛ, ЗОФЕНОПРИЛ, МЕТИОПРИЛ и др.


2.СОДЕРЖАЩИЕ КАРБОКСИЛЬНУЮ ГРУППУ -ЭНАЛАПРИЛ, ЛИЗИНОПРИЛ, РАМИПРИЛ, ПЕРИНДОПРИЛ, ЦИЛАЗАПРИЛ, БЕНАЗАПРИЛ, ТРАНДОЛАПРИЛ,

КВИНАПРИЛ и др.
З.СОДЕРЖАЩИЕ ФОСФИНИЛЬНУЮ ГРУППУ -
ФОЗИНОПРИЛ, ЦЕРОНАПРИЛ
4.СОДЕРЖАЩИЕ ГИДРОКСАМОВУЮ ГРУППУ -ИДРАПРИЛ
ИНГИБИТОРЫ АПФ1.СОДЕРЖАЩИЕ СУЛЬФГИДРИЛЬНУЮ ГРУППУ -КАПТОПРИЛ, АЛАЦИПРИЛ, ЗОФЕНОПРИЛ, МЕТИОПРИЛ и др. 2.СОДЕРЖАЩИЕ КАРБОКСИЛЬНУЮ ГРУППУ -ЭНАЛАПРИЛ, ЛИЗИНОПРИЛ, РАМИПРИЛ, ПЕРИНДОПРИЛ,

Слайд 29Классы ингибиторов АПФ

Классы ингибиторов АПФ

Слайд 30ГУМОРАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ИАПФ
1.Уменьшение образования ангиотензина II, альдостерона, АДГ
2.Увеличение образование

кининов, простагландинов Е2 и J2, эндотелина-1, предсердного натрийуретического фактора
ОСНОВНЫЕ ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИЕ

ЭФФЕКТЫ ИАПФ
1.Артериальная и венозная вазодилатация
2. Подавление и обратное развитие гипертрофии, фиброза миокарда, стенки артерий (кардио-, ангиопротекция)
ГУМОРАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ИАПФ 1.Уменьшение образования ангиотензина II, альдостерона, АДГ2.Увеличение образование кининов, простагландинов Е2 и J2, эндотелина-1, предсердного

Слайд 31Кратность назначения различных ингибиторов АПФ
Каптоприл

3 раза в день
Эналаприл

2 раза в день
Беназеприл 1-2 раза в день
Фозиноприл 1-2 раза в день
Лизиноприл 1 раз в день
Периндоприл 1-2 раза в день
Квинаприл 1-2 раза в день
Трандолаприл 1 раз в день
Рамиприл 1-2 раза в день
Квадроприл 1 раз в день




JNC VI: Arch.Intern. Med., 1997, 157:2413-46.
The Medical Letter, Drugs for Hypertension, 2001, 43:17-22
Кратность назначения различных ингибиторов АПФКаптоприл           3 раза

Слайд 32Показания и противопоказания к назначению ИАПФ при АГ(ВОЗ)

Показания и противопоказания к назначению ИАПФ при АГ(ВОЗ)

Слайд 33АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II

Слайд 34Показания и противопоказания к назначению АРА II при АГ (ВОЗ)

Показания и противопоказания к назначению АРА II при АГ (ВОЗ)

Слайд 35Моксонидин (Физиотенз)
Агонист имидазолиновых рецепторов
Показания – АГ и метаболический синдром, сахарный

диабет
Дозировка 0,4 мг в сутки

Моксонидин (Физиотенз)Агонист имидазолиновых рецепторовПоказания – АГ и метаболический синдром, сахарный диабетДозировка 0,4 мг в сутки

Слайд 36Классификация а-адреноблокаторов
Неселективные (а1-, а2-адреноблокаторы):
-Фентоламин
-Феноксибензамин
Селективные (а1-адреноблокаторы):
I поколение (короткого действия): празозин
II

поколения (длительного действия):
-доксазозин
-теразозин
Уроселективные а1А-адреноблокаторы
-альфузозин
-тамсулозин






Классификация а-адреноблокаторовНеселективные (а1-, а2-адреноблокаторы):-Фентоламин-Феноксибензамин Селективные (а1-адреноблокаторы):I поколение (короткого действия): празозинII поколения (длительного действия):-доксазозин-теразозинУроселективные а1А-адреноблокаторы-альфузозин-тамсулозин

Слайд 37Альфа-1-адренергические блокаторы

Альфа-1-адренергические блокаторы

Слайд 38Показания и противопоказания к применению альфа-1-блокаторов при артериальной гипертензии (ВОЗ)

Показания и противопоказания к применению альфа-1-блокаторов при артериальной гипертензии (ВОЗ)

Слайд 39Международная классификация ГК (I)
Неосложненный ГК
(некритический, неотложный, urgency)

протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне

имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острым развитием повреждения органов-мишеней. Требует снижения уровня АД в течение нескольких часов.

Неосложненный ГК характеризуется малосимптомной АГ при следующих состояниях, ассоциированных с повышенным АД: тяжелая и злокачественная АГ без острых осложнений, обширные ожоги, лекарственно-индуцированная АГ, периоперационная АГ, острый гломерулонефрит с тяжелой АГ, криз при склеродермии.


Международная классификация ГК (I)Неосложненный ГК   (некритический, неотложный, urgency)  протекает с минимальными субъективными и объективными

Слайд 40Международная классификация ГК (I I)
Осложненный ГК
(критический, экстренный,

жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального

повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в БИТ) и немедленного снижения уровня АД с применением парентеральных антигипертензивных средств

Об осложненном ГК говорят тогда, когда диагностируются следующие состояния, ассоциированные с повышенным АД: острая гипертоническая энцефалопатия, ОНМК, острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острый коронарный синдром (ИМ, нестабильная стенокардия), расслаивающая аневризма аорты, тяжелое артериальное кровотечение, эклямпсия
Международная классификация ГК (I I)Осложненный ГК   (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого

Слайд 41Тактика ведения пациента с ГК в зависимости от клинического состояния:

группа I - неосложненный ГК
АД - > 180/100 мм рт.ст.
Выраженная

головная боль, одышка
Минимальная объективная симптоматика
Наблюдение в течение 3-6 часов. Постепенное снижение АД с помощью таблетированных лекарственных средств. Коррекция проводимой ранее лекарственной терапии
Наблюдение до 24 часов

Тактика ведения пациента с ГК в зависимости от клинического состояния: группа I - неосложненный ГКАД - >

Слайд 42Тактика ведения пациента с ГК в зависимости от клинического состояния:

группа II - осложненный ГК
АД - > 220/140 мм рт.ст.
Одышка,

боли в груди, никтурия, дизартрия, слабость, измененное сознание.
Энцефалопатия, отек легких, ОНМК, острый коронарный синдром
Внутривенное введение гипотензивных средств, мониторирование АД. Экстренная госпитализация в БИТ. Лечение в БИТ. Последующий перевод на таблетированные антигипертензивные препараты. Мониторирование АД.

Тактика ведения пациента с ГК  в зависимости от клинического состояния: группа II - осложненный ГКАД -

Слайд 43Скорость снижения АД при осложненных ГК
Первые 2 часа - снижение

АД на 15-25%
Последующие 2-6 час – уровень АД снижают до

160/100 мм рт.ст.
далее - пероральные препараты

При ОНМК скорость снижения АД должна быть медленной, при расслаивающей аневризме аорты - быстрое снижение АД на 25% в течение 5-10 мин (целевое АД - 110-100 мм рт.ст.)

Скорость снижения АД  при осложненных ГКПервые 2 часа - снижение АД на 15-25%Последующие 2-6 час –

Слайд 44АЛГОРИТМ лечения неосложненного гипертонического криза (АД > 180/110, индивидуально высокое АД)
Цель: снижение

АД в течение 24 - 48 ч.
А. Недифференцированный выбор
Препараты выбора
Клонидин

(внутрь)
каптоприл (под язык, внутрь)
карведилол (внутрь)
фуросемид (внутрь, возможно в дополнение к другим препаратам)
нифедипин (под язык, внутрь, при хорошей переносимости)
празозин (внутрь у больных с ДГПЖ)

Б. Дифференцированный выбор (с учетом эффективности предшествующей фармакотерапии)
АЛГОРИТМ лечения неосложненного гипертонического криза (АД > 180/110, индивидуально высокое АД) Цель: снижение АД в течение 24

Слайд 45ОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ (ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ)

ОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ (ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ)

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика