Слайд 1Осложнения сахарного диабета
КАЗАНЬ, 2015
Шарипова Юлия Урановна
ассистент кафедры эндокринологии КГМУ
Слайд 2Диабетическая кетоацидотическая кома (ДКК) — это крайняя степень декомпенсации сахарного
диабета, характеризующаяся тяжёлым расстройством всех видов обмена веществ, резким угнетением
функции центральной нервной системы, общей дегидратацией организма, метаболическим ацидозом, электролитными нарушениями и нарушениями функции всех жизненно важных органов.
Диабетическая кетоацидотическая кома
Слайд 3ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД,
с гипергликемией
(уровень глюкозы плазмы >13,9 ммоль/л), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией
(≥ + +),
метаболическим ацидозом (pH < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
Слайд 4ДКК, как правило, встречается у больных сахарным диабетом (СД) 1типа,
т.е. при инсулинозависимом сахарном диабете.
Слайд 5
Основная причина – абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность
Слайд 6а) манифестация СД, особенно 1 типа
б) развитие у больного СД
острых воспалительных заболеваний (пневмония, тяжёлая ангина, инфаркт миокарда и др.),
операций и травм
в) недостаточный самоконтроль гликемии больными
г) беременность
д) прекращение введения или ошибки в технике инъекций инсулина или введение инсулина с просроченным сроком
е) хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.
Факторы, провоцирующие или способствующие развитию ДКК:
Слайд 7Патогенез
Абсолютная недостаточность инсулина
Гипергликемия
Повышение липолиза
Повышенный
катаболизм белков
Глюкозурия
Гиперлипидемия
Диспротеинемия
Активация
глюконеогенеза
Полиурия
Дегидратация
Салурия
Гиповолемия
Гипокалиемия
Гипонатрийемия
Гипохлоремия
Нарушение гемодинамики
Падение АД
Ухудшение деятельности
сердца и почек,
нарушение
микроциркуляции в тканях,
головном мозге
Накопление в
крови НЭЖК
Гиперкетоногенез
Гиперкетонемия
Кетоацидоз
Дыхание Куссмауля,
ацетонурия
Гипергликемия
Ухудшение иммунитета,
дистрофия
паренхиматозных
органов
Слайд 8Кетоацидотическая кома (10%)
Причины развития
- резкое обезвоживание клеток
головного мозга
- гиперосмолярность вследствие гипергликемии
- повышенное содержание азотистых шлаков из-за активного распада белка и нарушения выделительной функции почек
- гипоксия мозга
- недостаточность механизмов внутриклеточного энергетического обеспечения
- ацидоз
- гипокалиемия
- общая интоксикация
Слайд 91. Кардиоваскулярная форма.
Ведущим в клинической картине является тяжелый коллапс в
сочетании с выраженным снижением давления, как артериального, так и венозного.
Часто данная форма комы осложняется тромбозом венечных сосудов, сосудов легких, нижних конечностей и других органов.
Клинические формы диабетического кетоацидоза
Слайд 102. Желудочно-кишечная форма.
Характерны многократная рвота, боли в животе неопределенной локализации,
напряжение мышц передней брюшной стенки. При обследовании отмечаются признаки раздражения
брюшины, в крови – нейтрофильный лейкоцитоз.
Клинические формы диабетического кетоацидоза
Слайд 113. Почечная форма.
Отмечаются симптомы острой почечной недостаточности (протеинурия, цилиндрурия, гиперазотемия).
Слайд 124. Энцефалопатическая форма.
Характерна для пожилого возраста особенно при наличии атеросклероза
сосудов головного мозга. Проявляется общемозговыми симптомами,
а также очаговыми симптомами,
такими как гемипарез,
асимметрия рефлексов и
появление пирамидной симптоматики.
Клинические формы диабетического кетоацидоза
Слайд 13Лабораторные изменения:
диагностика и дифференциальная диагностика
Слайд 14Алгоритм диагностики диабетических ком
Слайд 15 1-я стадия (диабетический кетоацидоз)
характерны жалобы больных на слабость, жажду,
возможно тошноту и рвоту
сознание сохранено - сомналенция,
не резко
выраженные симптомы дегидратации
гемодинамика не нарушена
гипергликемия в среднем 16,5 ммоль/л (300 мг%) и выше.
в моче глюкозурия (3-5%) и ацетонурия (++).
Клиника
Слайд 16 2-я стадия – диабетическая прекома
Состояние больного тяжёлое, сознание
угнетено до сопора
Дыхание типа Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом
воздухе.
Симптомы дегидратации организма значительно выражены: заострившиеся черты лица, сухость слизистых, язык обложен грязно-коричневым налётом, кожные покровы сухие, тургор кожи снижен.
Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Гипотония, иногда до критических цифр.
Может наблюдаться абдоминальный синдром (псевдоперитонит) — напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины
гипергликемия до 22,0-27,5 ммоль/л (400-500 мг%),
в моче сахар 4-6%, ацетон +++.
Клиника
Слайд 17 3-я стадия (глубокая диабетическая кома)
сознание отсутствует, рефлексы угнетены
или отсутствуют, гипотония мышц
дыхание - типа Куссмауля, запах ацетона в
выдыхаемом воздухе.
симптомы дегидратации сильно выражены: заострившиеся черты лица, мягкие глазные яблоки, сухость губ, языка, кожные покровы сухие, тургор кожи резко снижен.
пульс частый, малый, нитевидный. АД снижено, иногда — до коллапса. Тоны сердца глухие.
температура тела обычно нормальная или понижена, повышение температуры свидетельствует, как правило, о сопутствующем воспалительном процессе
гипергликемия до 27,5-44 ммоль/л (500-600 мг%), глюкозурия — 5-8%,
ацетон в моче — ++++, рН крови 7,0 и ниже.
Клиника
Слайд 18Оценка степени тяжести комы
(Glasgow Coma Scale)
15 БАЛЛОВ –
СОЗНАНИЕ НЕ НАРУШЕНО
9-12 БАЛЛОВ – НАЧИНАЮЩАЯСЯ КОМА
13-14 БАЛЛОВ – ПРЕКОМА 3-8 КОМА
Слайд 19Цели терапии ДКА
Восстановление ОЦК
Коррекция нарушения
КОС
Восстановление запасов
глюкозы
Коррекция гипергликемии
Коррекция
электролитных
нарушений
Лечение состояний,
вызвавших ДКА
инфузионная терапия
инсулинотерапия
введение калия
Антибактериальная терапия
Слайд 20Инфузионная терапия
Оценка степени дегидратации
Гиповолемический шок
0,9% NaCl,
плазма или плазмозаменители (5% альбумин) 30 мл/кг в час до нормализации ОЦК и АД
Умеренная степень дегидратации
Введение 0,9%NaCl, растворов глюкозы (при гликемии выше 25 ммоль/л -2,5%; при глликемии ниже 25 ммоль/л – 5%)
Расчет необходимого объема инфузии:
1500-2000 мл/м2 в сутки
(50% - в первые 8 часов, 50% - в оставшиеся 16 часов)
или
При весе ребенка до 10 кг – 4 мл/кг в час
При весе ребенка от 11 до 20 кг – (40 мл+2 мл/каждый кг между 11 и 20 кг)/час
При весе ребенка более 20 кг – (60 мл+1 мгл/каждый кг более 20 кг)/час
Слайд 21Инсулинотерапия
Стартовая доза 0,1 Ед/кг внутривенно, у детей
младше 4 х лет 0,05 Ед/кг
Контроль гликемии каждый час
Снижение гликемии
более чем на 4 ммоль/л в час
Снижение гликемии
на 2-4 ммоль/л в часе
Снижение гликемии менее чем на 2 ммоль/л в час
Уменьшение скорости введения инсулина в 2 раза
Скорость введения инсулина оставить без изменений
Увеличение скорости введения инсулина в 1,5-1,75 раза
Поддержание гликемии на уровне 11-13 ммоль/л, контроль гликемии каждый час
Инфузия 0,9% NaCl , 5% глюкозы и инсулина с рассчитанной скоростью
Снижение гликемии ниже
11 ммоль/л
Снижение гликемии ниже
8 ммоль/л
Подключение к инфузии 10% глюкозы
Снижение скорости введения инсулина
Слайд 22Коррекция электролитных нарушений (гипокалиемии)
Оценка диуреза
анурия
Калий вводится только в случае тяжелой
доказанной гипокалиемии
под ежечасным контролем
уровня калия и ЭКГ
Диурез сохранен
Определение
исходного уровня калия
Определение невозможно
Калий в норме
Калий снижен
Калий повышен
Введение калия через 2-3 часа после старта инфузии
Введение калия одновременно
со стартом инфузии
Контроль уровня калия каждый час
суточная потребность в калии 3-5 мэкв/кг
(до 6-8 мэкв/кг при выраженной гипокалиемии) в сутки
(7,5% раствор KCl содержит 1 ммоль(мэкв) в 1 мл)
Слайд 23Принципы неотложной терапии
Восстановление электролитных нарушений
В/в инфузию калия начинают одновременно с
введением инсулина из расчета:
Слайд 24Терапевтические мероприятия
Скорость снижения гликемии – не более 4 ммоль/л/час (опасность
обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека
мозга);
в первые сутки следует не снижать уровень глюкозы плазмы менее 13 – 15 ммоль/л.
Слайд 25Коррекция КОС
Введение соды при
pH
лактатацидоза
2,5 мл 4% раствора NaHCO3
на кг фактической массы тела
внутривенно медленно
(в течение 60 минут).
Дополнительно вводится
калий 2-4 ммоль
(2-4 мл 7,5% раствора KCl)
на каждый литр 4% раствора
NaHCO3 однократно
Слайд 26Отек головного мозга
Причины развития
- Быстрое падение уровня глюкозы крови
-
Резкое падение осмолярности крови вследствие введения гипотонических растворов без учета
осмолярности или повышения рекомендуемой скорости регидратации
Слайд 27Гипоксия ЦНС
Парадоксальный
ацидоз ЦНС на
фоне
лечения
бикарбонатами
Слайд 28Неотложные мероприятия при отеке мозга
Уложить ребенка с приподнятым головным концом
так, чтобы голова и шея были расположены прямо, не затрудняя
венозный отток от головы;
Проводить осторожную гипервентиляцию легких с помощью аппарата ИВЛ с незначительным увеличением дыхательного объема и поддержанием ЧД на уровне 20 в минуту с последующим медленным переходом на нормальный режим;
Прекратить регидратацию, ввести 20-40% глюкозу
Внутривенно ввести маннитол 1г/кг (или 5 мл/кг 20% раствора) в течение 20 минут, затем – инфузия в дозе 0,25 г/кг в час или повторное введение исходной дозы каждые 4-6 часов;
После стабилизации состояния – КТ или МРТ головного мозга
Слайд 29Терапевтические мероприятия
Перевод на п/к инсулинотерапию:
при улучшении состояния,
стабильной гемодинамике,
уровне глюкозы плазмы ≤ 11-12 ммоль/л и pH > 7,3
переходят на п/к введение ИКД каждые 4 – 6 ч в сочетании с ИПД.
Слайд 30ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА
Причина – выраженная относительная недостаточность инсулина + резкая дегидратация
Острая
декомпенсация СД с гипергликемией >35 ммоль/л, высокой осмолярностью плазмы и
резко выраженной дегидратацией при отсутствии кетоза и ацидоза
Слайд 32Осложнения инсулинотерапии
Гипогликемические состояния
Причины развития
- неправильно подобранная доза
инсулина (передозировка)
- ошибки при введении инсулина
- физическая нагрузка
- дефицит углеводов
- желудочно-кишечные расстройства
- прием алкогольных напитков
- намеренно индуцированные гликемии
Слайд 33Гипогликемия и гипогликемическая кома
Лабораторным показателем гипогликемиии считается уровень сахара в
крови 2,2–2,8 ммоль/л, у новорожденных – менее 1,7 ммоль/л, у
недоношенных – менее 1,1ммоль/л.
Слайд 34Гипогликемические состояния
клинические проявления
Нейрогликопения
Снижение интеллектуальной деятельности, растерянность, рассеянность, дезориентация,
вялость, сонливость или агрессивность, немотивированные поступки, эйфория, головная боль, головокружение,
ощущение «ватных ног», «туман» или мелькание «мушек» перед глазами, резкое чувство голода или отказ от еды у маленьких детей.
Гиперкатехоламинемия
тахикардия, повышение АД, потливость, бледность кожных покровов, тремор конечностей, чувство внутренней дрожи, тревоги, страха.
Слайд 35Гипогликемические состояния
степень тяжести
Степень 1 – легкая, больной полностью осознает свое
состояние и самостоятельно купирует гипогликемию (у детей младше 5 лет
эта степень не может быть зарегистрирована).
Степень 2 – средняя, пациенты не могут самостоятельно купировать гипогликемию, но в состоянии принимать углеводы per os.
Степень 3 – тяжелая, больные находятся в полубессознательном, бессознательном или коматозном состоянии, нередко в сочетании с судорогами, требуют парентеральной терапии.
Слайд 36Гипогликемические состояния
лечение
При отсутствии четкой
клинической картины и
невозможности провести
экспресс-исследование
лабораторных показателей
первоочередные
лечебные мероприятия должны
оказываться как при
гипогликемической коме,
учитывая большую опасность
энергетического голодания ЦНС.
Слайд 37Гипогликемические состояния
лечение
Гипогликемия 1-2 степени
Немедленный прием рафинированных углеводов
(1ХЕ), если в течение 10-15 минут состояние не купируется –
повторить прием. С улучшением самочувствия или нормализации уровня гликемии принять сложные углеводы (хлеб, молоко) для профилактики рецидива гипогликемии.
Гипогликемия 3 степени
внутривенно струйно 20-80-100 мл 40% глюкозы до полного восстановления сознания
подкожное или внутримышечное введение глюкагона 0,5 мг - до 12 лет, 1 мг – старше 12 лет.
Слайд 39Поздние осложнения сахарного диабета
Диабетические
микроангиопатии
Диабетическая ретинопатия
Диабетическая нефропатия
Диабетическая нейропатия
Слайд 41ДИАБЕТИЧЕСКАЯ МИКРОАНГИОПАТИЯ-СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ СОСУДОВ
МЕЛКОГО КАЛИБРА, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХСЯ ПРОЛИФЕРАЦИЕЙ ЭНДОТЕЛИЯ С УТОЛЩЕНИЕМ
БАЗАЛЬНОЙ МЕМБРАНЫ ЗА СЧЕТ ОТЛОЖЕНИЯ СЛОЖНЫХ БЕЛКОВО-УГЛЕВОДИСТЫХ СОЕДИНЕНИЙ- ГЛИКОПРОТЕИДОВ.
Слайд 42Гипергликемия приводит к
Накоплению в эндотелии сосудов сорбитола и фруктозы
В
условиях хронической гипергликемии происходит гликозилирование белковс образованием гликопротеидов, откладывающихся на
базальной мембране
Повышению гликированного гемоглобина и гипоксии тканей
Хронической травматизации стенок капилляров вследствие утолщения мембраны
Нарушению реологических свойств крови
Слайд 43Диабетическая ретинопатия (ДР) — микрососудистые нарушения и изменения сетчатки, в
терминальной стадии приводящие к полной потере зрения.
Слайд 44Диабетическая ретинопатия - микрососудистые изменения сетчатки, в терминальной стадии приводящие
к потере зрения.
Слайд 46ЛЕЧЕНИЕ
1. Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС)
2. Витрэктомия с эндолазеркоагуляцией
3. Медикаментозная терапия: интравитреальное введение антиVEGF (vascular endothelial growth factor)
препаратов- ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов- ранибизумаба (как монотерапия и в сочетании с ЛКС)
Слайд 47Диабетическая нефропатия - специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием
узелкового или диффузного гломерулосклероза,
терминальная стадия которого характеризуются развитием хронической почечной
недостаточности
(ХПН).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Стадия микроальбуминурии
Стадия протеинурии, с сохранной азотовыделительной функцией почек
Стадия хронической почечной недостаточности (ХПН)
Слайд 49Диагностические показатели микроальбуминуриии
Слайд 50Расчет скорости клубочковой фильтрации
Формула Швартца (для детей):
СКФ (мл/мин) = 4,3
× рост (м) / креатинин сыворотки (ммоль/л)
Величину СКФ, рассчитанную по
формулам Кокрофта-Голта и Швартца, необходимо приводить к стандартной площади поверхности тела 1,73 м2
Формула Коунахана (для детей):
СКФ (мл/мин/1,73 м2) =3,8 × рост (м) / креатинин сыворотки (ммоль/л)
Слайд 52Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов,
каждый из которых
характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон
в результате СД.
Слайд 62Диабетическая нейроостеоартропатия
Диабетическая нейроостеоартропатия (артропатия Шарко, ДОАП) – относительно безболевая, прогрессирующая,
деструктивная артропатия одного или нескольких суставов, сопровождающаяся неврологическим дефицитом.
Слайд 65Группы риска
• длительно болеющие СД
• пациенты с периферической нейропатией
любого генеза
• перенесшие хирургическое вмешательство на стопе
• получающие
лечение глюкокортикоидами, иммуносупрессорами
• больные на хроническом гемодиализе
Слайд 68Лечение острой стадии нейроостеоартропатии
Единственным эффективным методом лечения острой стадии ДОАП
является разгрузка пораженного сустава с помощью индивидуальной разгрузочной повязки Total
Contact Cast, которая должна быть наложена пациенту сразу после установления диагноза
В качестве дополнительного по отношению к разгрузке пораженного сустава методом лечения острой стадии ДОАП может стать назначение препаратов из группы бисфосфонатов (алендронат, памидронат
Слайд 70Лечение хронической стадии нейроостеоартропатии
• постоянное ношение сложной ортопедической обуви;
•
при поражении голеностопного сустава постоянное ношение индивидуально изготовленного ортеза;
• адекватный
подиатрический уход с целью профилактики развития хронических раневых дефектов в зонах избыточного нагрузочного давления на стопе;
• при формировании выраженных деформаций стопы и рецидивирующих раневых дефектах в зоне деформации – хирургическая ортопедическая коррекция
Слайд 71Синдром диабетической стопы
Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической
нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие
непосредственную угрозу или развитие язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.
Слайд 72Классифкация (формулировка диагноза)
Нейропатическая форма СДС
• трофическая язва стопы
• диабетическая нейроостеоартропатия (стопа Шарко)
Ишемическая форма СДС
3. Нейроишемическая
форма СДС
Слайд 73синдром диабетической стопы нейропатическая форма
Слайд 80Лечение нейропатической формы Сдс
А) с язвой стопы
1.Достижение и поддержание индивидуальных
целевых показателей углеводного обмена
2. Разгрузка пораженной конечности (лечебно-разгрузочная обувь,
индивидуальная разгрузочная повязка, кресло-каталка)
3. Первичная обработка раневого дефекта с полным удалением некротизированных и нежизнеспособных тканей хирургическим, ферментным или механическим путем
4. Системная антибиотикотерапия (цефалоспорины II генерации, фторхинолоны, метронидазол, клиндамицин, даптомицин) при наличии признаков активного инфекционного процесса и раневых дефектах 2-й ст. и глубже
Слайд 815. При выявлении остеомиелита – удаление пораженной кости с последующей
антибактериальной терапией
6. Использование современных атравматичных перевязочных средств, соответствующих стадии
раневого процесса
Для обработки раневых дефектов может быть использована гидрохирургическая система (VersaJet)
Слайд 82Б) С ОСТЕОАРТРОПАТИЕЙ ( СТОПА ШАРКО)
• Достижение и поддержание индивидуальных
целевых показателей углеводного обмена
• Разгрузка пораженной конечности (индивидуальная разгрузочная повязка)
на острой стадии. Длительность использования повязки – 6 мес, частота замены – каждые 3–4 недели.
• Системная антибиотикотерапия (клиндамицин, фторхинолоны, цефалоспорины, даптомицин) при язвенных дефектах с признаками инфекции и ранах 2-й ст. и глубже
• При наличии раневых дефектов – использование современных атравматических перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса
Слайд 832.Лечение ишемической формы СДС
Консервативная терапия
• Достижение и поддержание индивидуальных
целевых показателей углеводного обмена, своевременный перевод на инсулинотерапию
• Отказ
от курения!
• Коррекция артериальной гипертензии (≤ 140/85 мм рт. ст.)
• Лечение дислипидемии
• Антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины: дальтепарин, эноксапарин, надропарин) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) под контролем коагулограммы и состояния глазного дна
• Препараты простагландина Е1
2. Хирургическая реваскуляризация (баллонная ангиопластика, стентирование, эндартерэктомия, дистальное шунтирование)
3. Антибактериальная терапия – при наличии раневых дефектов, с использованием препаратов, активных в отношении аэробной и анаэробной микрофлоры
Слайд 84При наличии признаков критической ишемии консервативное лечение неэффективно! Больной в
обязательном порядке должен быть направлен в отделение сосудистой хирургии. Решение
вопроса об ампутации конечности следует принимать только после ангиографического исследования и/ или консультации ангиохирурга.
Слайд 86Хронические осложнения сахарного диабета
Ограничение подвижности суставов
(Хайропатия)
Липоидный некробиоз
Слайд 87Хронические осложнения сахарного диабета
Синдром Мориака
- Задержка физического и полового
развития
- Гепатомегалия
Перераспределе
ние ПЖК по «кушингоид-
ному» типу
Слайд 88Хронические осложнения сахарного диабета
Синдром Нобекура
- Задержка физического
и полового развития
- Гепатомегалия
- Дефицит массы тела
