Основные причины дисфункции кишечника у детей в летний период

к.м.н., СПбГПМУ
14 мая 2013 года Санкт-Петербург

и
пристеночные ферменты,
муцин, частично микробиота,
иммуннокомпетентные
клетки)
4. Моторная и экскреторная
1. Секреция слизи,

образование биопленки
2. Формирование каловых масс
3. Всасывание воды
4. Защитная (преимущественно микробиота, иммунокомпетентные клетки, слой слизи)
5. Моторная и экскреторная

Тонкий кишечник

Толстый кишечник

снижением моторики,
секреции, повышением
всасывательной функции,
изменением тонуса кишки
и сфинктров - запор
С

усилением моторики, секреции,
снижение всасывательной
функции - диарея

3. С усилением или снижением
функции кишечника (секреции,
всасывания, моторики,
выделения) и сфинктров

2. Острая и хроническая

сутки,
для детей старше 4-6 мес.) с избыточной потерей воды
(более

10 мл/кг/сут.), электролитов (натрия и хлора более
50 ммоль/л, калия - более 70 ммоль/л), как правило, из-за
изменений кишечного эпителия и/или попадания в кишечник
высоко осмолярных компонентов, а также ускоренной моторики
желудка при снижении процессов всасывания
с повышенным образованием слизи

и гуморальных воздействий (раздражения интрамуральных нервных сплетений или нарушения центральной

регуляции кишечной моторики)
замедленное всасывание жидкости из просвета кишки вследствие нарушения проницаемости кишечной стенки и резких сдвигов в регуляции осмотических процессов в кишечнике.

Острая
продолжительность
не превышает 2-3 нед.

Хроническая
продолжительность
более 3 нед.

избыточное потребление углеводов
Аллергия пищевая
и медикаментозная
Отравления
(мышьяк, ртуть,
ядовитые грибы)
Основные причины острой

диареи

Диарея путешественников – полиэтиологическое заболевание
(преимущественно энтеротоксигенная кишечная палочка)

Невроз

токсины

Острый живот

протеолитических ферментов поджелудочной железы
Относительно низкий качественный и количественный уровень специфических

и неспецифических факторов защиты (sIgА, лизоцима лактоферрина и др.)
Нестабильность кишечного микробиоценоза, особенно у детей первых двух лет жизни
Отсутствие санитарно-гигиенических
навыков

«Дети болеют кишечными инфекциями столько,
сколько им позволяют родители»

2001-2011 гг.
Частота заболеваемости
на 100 тыс. населения
Соотношение взрослые - дети
1

к 5-7

в 2001-2011 гг.
Частота заболеваемости
на 100 тыс. населения
Верифицированы возбудители
в 40-50%

случаев

всего населения на 100 тыс. в 2001-2011 гг.
Частота заболеваемости
на

100 тыс. населения

Соотношение установленных к неустановленным
инфекционным возбудителям – 1 к 2,5-3

г.)
вирусная этиология

Санкт-Петербург, за 2010 г.)

период, доля вирусных антигенов в развитии ОКИ –
НЕЗНАЧИТЕЛЬНА

Поносы, обусловленные
поражением толстой кишки
Энтеральные поносы

Признак

метаболического ацидоза
Синдром инфекционного токсикоза
Тяжесть состояния больного определяется выраженностью синдромов

50 мл/кг массы тела
Субкомпенсация за счет централизации кровообращения при потере

жидкости в объеме 51-100 мл/кг массы тела
Декомпенсация – 110-150 мл/кг
Летальный исход – 200 мл/кг (20% массы тела)
Клинические симптомы эксикоза нарастают параллельно потере веса больного

Определение степени тяжести эксикоза

растворам =1:2
Глюкозо-солевые к
бессолевым растворам =2:1

осмотические)
этиотропная
иммунотерапия
АБ
ХП*
Фаги
2. Сорбционная
терапия
4. Диетотерапия -
кишечник не должен голодать!
3. Пре-, про-,

синбиотики

1. Регидротация
оральная,
парентеральная

6. Ферменты и
витаминоминеральные комплексы

5. Симптоматическая терапия

часов
II этап
ОЖ (мл/час)= (МхРх10):6, где
ОЖ – объем вводимой жидкости

за час
М – фактическая масса тела ребенка в кг
Р - процент острой потери массы тела
за счет эксикоза
10 - коэффициент пропорциональности

Объем жидкости 80–100 мл/кг массы тела в сутки


Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) = ФП+ ПП
ФП (мл/кг) = (100 – 3n)хМ,
n – возраст в годах,
М – фактическая масса тела ребенка в кг
ПП - 10 мл/кг на каждое испражнение.

признаками гиповолемического шока;
инфекционно-токсический шок;
сочетание эксикоза (любой степени) с

тяжелой интоксикацией;
олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа регидратации (оральной);
неукротимая рвота;
нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации в течение 2-х дней лечения;
неэффективность оральной регидратации в течение суток

стартовой терапии при инвазивной диареи
Блокирует рост и размножение микробной клетки
Разрушает

мембрану микробной клетки
Снижает продукцию токсинов микроорганизмами
Не нарушает равновесие кишечной микрофлоры
Восстанавливает кишечный микробиоценоз
Стимулирует иммунитет за счет повышения фагоцитарной активности лейкоцитов

Форма суспензии для детей с 1 месяца

толстокишечного микробиоценоза: снижается активность условно-патогенных аэробов, в частности, протеолитических видов,

нормализуется баланс аэробно/анаэробной популяции микроорганизмов
(Горелов А.В., Усенко Д.В., 2006; Солдаткин П.К., Фигурнов В.А. и др., 2011)
Высокая клиническая эффективность: купирование синдрома интоксикации, болей в животе, метеоризма, оптимальная динамика показателей неспецифической защиты, дегидратации и поражений поджелудочной железы в сравнении с амикацином, цефтибутеном, цефиксимом
(Плоскирева А.А., Горелов А.В., Усенко Д.В. и др., 2011)

возраста» Ловердо Р.Г., Штокалов К.Г., Поплавская В.В., Новиков В.А., 2011
Проведено

сравнительное изучение эффективности стартовой антибактериальной терапии острых кишечных инфекций у 130 детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет при различных типах диарейного синдрома с использованием Энтерофурила, фуразолидона, амикацина.
Установлено, что применение Энтерофурила в стартовой терапии среднетяжелой и тяжелой форм (в сочетании с антибиотиком) инвазивной и смешанной диареи вызывало достоверно более быстрый терапевтический эффект по сравнению с другими препаратами, как общих, так и локальных симптомов заболевания, с минимальными нарушениями микробиоценоза кишечника в период реконвалесценции.
Использование Энтерофурила в стартовой терапии ОКИ у детей раннего возраста позволяет значительно уменьшить риск развития дисбактериоза после перенесенного заболевания и исключить необходимость последующей его коррекции пробиотиками в период реконвалесценции.

детей
Состав:
Нифураксозид 100 мг, 200 мг
Форма выпуска:
Суспензия

для приема внутрь
200 мг/5мл, 90 мл
Капсулы 100 мг № 30
Капсулы 200 мг № 16
Разрешен с 1 мес. жизни

FOS)
+
Гарантируемая концентрация:
1,5*109 в 1 грамме порошка

Вспомогательные субстанции
Рафтилоза (получаемая из цикория)
Декстроза

безводная
Двуокись кремния

Производство выполняется
согласно правилам GMP,
относящимся к лечебным продуктам

Консультативное заключение о препарате «Нормобакт»
Институт матери и ребенка Варшава 20 августа 2007 г.

! Не содержит БКМ

сахар
Не содержит глютен
В состав входит сухое молоко

Для детей с 3-х

лет

Пробиотик
Lactobacillus acidophilus LA-5
Bifidobacterium BB-12

Пребиотик
Фруктоолигосахарид ( FOS)

+

Нормобакт Junior производится компанией Anlit Ltd., Израиль

Bifidobacterium lactis 1 х 109,
Lactobacillus acidophilus 1 х 109
FOS (фруктоолигосахарид) 280 мг

Bibas Bonet ME, Perdigón G. Study of the effect exerted

by fructo-oligosaccharides from yacon (Smallanthus sonchifolius) root flour in an intestinal infection model with Salmonella Typhimurium. Br J Nutr. 2012 Nov 9:1-9.

Обогащение рациона экспериментальных животных пребиотиками

контаминация Salmonella Typhimurium

На секционном материале изучение транслокации возбудителя
уровень общего и специфического sIgA

пик синтеза общего и sIgA без транслокации патогена
увеличение IL-6 и макрофагального proteins-1α,
усиление экспрессии рецепторов CD206 и TLR4.

Пребиотик может предотвратить развитие сальмонелезного энтерита.
Этот эффект обусловлен неспецифической устойчивостью
интестинального барьера

у детей
Препятствуют прикреплению патогенов к слизистой оболочки кишечника
Нормализуют моторную, секреторную

функции желудочно-кишечного тракта
Стимулируют созревания лимфоидного аппарата кишечника
Активируют синтез факторов неспецифической защиты -гуморальных (лизоцим, пропердин, комплемент)
Индуцируют синтез sIgА, клеточных – фагоцитов
Стимуляция продукции цитокинов и интерферонов колоноцитами
Обеспечивают формирование пищевой и иммунологической
толерантности

Вид вскармливания
3. Степень тяжести заболевания
4. Фаза заболевания
5. Наличие сопутствующей патологии

(аллергия, анемия, гипотрофия и др.)

У детей с ОКИ:
Вторичная дисахаридазная (лактазная) недостаточность в 67% случаев - низколактозные, безлактозные смеси, фермент лактаза
Нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы – 55% - ферменты, смеси со СЦТ
(По данным НИИДИ, Санкт-Петербург 2006 г.)

введение
лечебной смеси (гидролизаты, полуэлементные) и парентеральная терапия
В рационе -

ограничение жира, продуктов, усиливающих
перистальтику кишечника и брожение (с учетом возраста)

или пробиотиками, с доказанным безопасным эффектом и (или) другими иммунонутриентами

(нуклеиновые кислоты, антиоксиданты, ДПНЖК), NAN ГА, Nestle
Кислые адаптированные молочные смеси, содержащие безопасные штаммы пробиотиков (NAN кисломолочный, Nestle)
Безлактозные или низколактозные смеси (NAN ГА, Nestle; NAN безлактозный, Nestle)
Полные белковые гидролизаты (Альфаре, Nestle)

Лечебно-профилактические смеси, обогащенные пре-, или пробиотиками
Лечебные смеси
Неадаптированные кисломолочные продукты, обогащенные про – или пребиотиками, предназначенные для детей раннего возраста

Дети первого года жизни

Дети старше года

1-3 лет и взрослых
1. Стандартные сухие смеси
Клинутрен Оптимум

(для взрослых), Клинутрен Юниор
(с года до 10 лет) - 100 мл – 100 (150) кал 20% СЦТ
Ресурс Оптимум содержащая лецитин, пре- (инулин, ФОС) и пробиотики (L. Paracasei), cо вкусом ванили для детей старше 7 лет и взрослых – 100 мл – 100 кал
2. Стандартная жидкая полноценная сбалансированная смесь cо вкусом ванили для детей старше 3-х лет и с тремя вкусами: ванили, шоколада мультифруктов для взрослых
Изосурс Стандарт 100 мл – 100 кал 20% СЦТ, с 3 лет
Не содержат лактозу и глютен

Nestle HealthCare Nutrition GmbH

L. Рaracasei
FOS+Inulin

глютен
Сбалансированный белковый профиль
- содержит 100% пептиды сывороточных белков, полученных путем

ферментативного гидролиза
- 75% белков абсорбируется в тощем кишечнике в виде пептидов.

Peptamen, Peptamen AF(с 3 лет),
Peptamen Junior, Peptamen AF Junior (с 1 года)

СЦТ захватываются энтероцитами в интактном виде (без участия жёлчи, панкреатической липазы), внутри клетки жирные кислоты отщепляются под действием эстераз и поступают сразу через капилляры в воротную вену, минуя лимфатический проток. В связи с быстрой абсорбцией легче трансформируются в энергию, чем ДЦТ.

70% СЦТ

*Peptamen AF - улучшенный липидный профиль, повышенное количество
сывороточных белков, увеличенная калорическая плотность.
*Peptamen AF Junior – дополнительно обогащен Prebio (FOS+Inulin)

лет и взрослых, жидкая смесь "Импакт® " (Impact oral®) со

вкусами ванили, кофе, тропических фруктов.
Клинически доказанный иммуномодулирующий эффект.
Смесь содержит: СЦТ, обогащена аргинином, омега-3 ПНЖК, нуклеотидами

IMPACT - enteral

Smith R, Bohl J, McElearney S et al. Ann Surg 2004
Weber WP et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008
Waitzberg, D, Saito H, Plank L et al. World J Surg
Braga M, Gianotti L, Nespoli L et al. Arch Surg 2002.
Gianotti L, Braga M, Nespoli L et al. Gastroenterology 2002
Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P; DGEM,
Jauch KW, Kemen M, Hiesmayr JM, Horbach T, Kuse ER, Vestweber KH. Clin Nutr. 2006

100 мл – 100 кал