ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ. В.М

на 100 б-х при 1типе в США
- 0,46 на

100 б-х в Европе (Швейцария)
- 1,0 на 100 б-х СД ( отечест. авторы)
- 1/3 СД манифестируется кетоацидозом
- Стресс любой природы (инфекционный, хирургический и т.д. ведет к острой декомпенсации СД)

По данным нашей клиники за 5 лет в среднем от

17,4 до 7% в среднем 13,7%
При 1 типе 8,9 % на 246 пациентов
При 2 типе СД 40% на 45 больных

лет
- 40% - невнимание больных к болезни
- 36%

- врачебные ошибки на догоспитальном этапе
- 46% ошибки лечения в стационаре

катастрофы
Травмы, операции с недостаточным обезболиванием

печень при КА) за счет
- гликогенолиза
-

глюконеогенза
- липолиза
- протеолиза

- нарушения микро и макрогемодинамики – «сладж» синдром – тканевая гипоксия

РН в НОРМЕ 7,4+-0,5

Липолиз и протеолиз способствуют накоплению
кетоновых тел, это:
- Ацетон
- Ацетоуксусная кислота
- β –оксимасляная кислота (оксибутират)

Гипоксия добавляет:
- молочную кислоту
- пировиноградную кислоту

РН может достигать 6,6- 6,7

функции бронхиол, гиповентиляция, ателектазы, в дальнешем пневмонии

концентрационной и выделительной
Снижение выработки щелочных буферов
Утяжеление специфического диабетического поражения почек

нарушения электролитного обмена,
особенно гипернатриемия, вследствии
вторичного гиперальдостеронизма

отличается по патогенезу
от других мозговых ком
Причины до конца

неясны
Течение малопредсказуемо

или гипоосмолярных растворов
Агрессивная инсулинотерапия ведет
к образованию в нейронах

эндогенной воды и усугубляет отек мозга
Переливание бикарбоната натрия парадоксально способствует ацидозу спиномозговой жидкости

запах ацетона
- полидипсия, полиурия
- в моче ацетон, кетонемия,

глюкозурия

- диета с продуктами, содержащими К+
- препараты калия
-

Увеличение дозы короткого инсулина
на 25% от общей суточной дозы в виде
«подколок» в 4-6 ед. между основными
иньекциями
- Госпитализация

симптомы
- рубеоз верхней половины туловища, лица, «малиновые» слизистые губ,

рта,
пищевода, желудка при ФГС
- дыхание Куссмауля (частое, глубокое, шумное – « паровоз, идущий в гору» )

болевые раздражители
Отчетливая дегидратация

тахи или брадикардия
Олиго или анурия

- трансфузия в обеме 500-600,0 мл
- гемокорректоры при необходимости

- инсулин, без лабораторного подтвержения гликемии, не вводится

гипокалиемии по ЭКГ
- удлинение Р-Q, Q-T, снижение S-T

- cнижение зубца Т, появление зубца U
Общий анализ мочи

ЦВД- дегидратация
Коагулограмма
>Мочевина, креатинин, амилаза, билирубин, как правило, уходят за 2-3

дня
Осмолярность ( 2 х К+Nа ммоль/л + гликемия
в ммоль) Норма – 285-295 мосм/л
КЩС и газы крови
R-графия легких, УЗИ почек, ЭКГ

и дренажная функция легких)
Медленно снижать осмолярность, иначе возможен отек головного

мозга
В случае чрезмерного диуреза не «догонять»
диурез, но восполнять электролиты

1-2 часа при низком АД, диурезе < 30 мл/час

- гемокорректоры
- 5% альбумин 20-25 мл/кг
- изотонич. раствор NaCL (max – 500 мл/час)
Фаза медленной регидратации – с нее
начинаем и продолжаем 48-72 часа
- изотонич. раствор NaCL 150-200 мл/час
- в эти же обьемы входит жидкость, поступающая
энтерально
- естественна коррекция на возраст и
сопутствующую патологию

подбирается эмперически
Плавное снижение гликемии (1-2 ммоль/час) для профилактики отека мозга,

гипоосмолярности, гипогликемии
В/венное введение до адекват. приемов пищи
Исключение энергетического дефицита
Потребность в инсулине возрастает при гипертермии,инфекции, применении вазопрессоров,глюкокортикоидов

применением шприц-дозатора
При отсутствии шприц-дозатора готовится
«маточный» раствор в

удобном разведении
( 1 ед в 5,0 мл раствора – 40ед на 200,0 р-ра)
В 1,0 мл раствора – 20 капель
Первые 30-50,0 раствора выливаются мимо, для купирования эффекта абсорбции
Инсулин не смешивается ни с какими инградиентами и переливается в отдельную вену
Содержимое флакона каждые 2 ч перемешивается, для избежания эффекта осаждения у пробки.

при этих значениях переходим на 5% глюкозу,
добавляя

инсулин на глюкозу (1ед на 5г сухого вещества)
При резком снижении гликемии, на 10-12 ммоль/л/час следует перелить 10% глюкозы для выравнивания гликемии и предотвращения гипоосмолярности

- массивная потеря К+ (300 – 1000ммоль)
- до лечения

возможна ложная гипер или нормоК+, что вводит в заблуждение
- истинный дефицит раскрывается спустя
3-4 часа от начала инсулинотерапии и регидратации
- грубый дефицит К+ запускает целый каскад патогенетических синдромов
- при низком ОЦК и анурии можно вызвать опасную гиперкалиемию в русле.

пересчете на сухое вещество (США – около 18г)
1

г КCL – 13,4 ммоль
Коррекция гипофосфатемии
- дифосфат калия или раствор Батлера
40-50 ммоль/сут.
Коррекция гипомагнезиемии
- 60-80 мл 10% сульфата магния за сутки

- нарастает ацидоз в спиномозговой жидкости
- в алкалозе усугубляется

гипоксия
- Трансфузия при РН < 7,0 – 6,8, - 200,0
4,25% бикарбоната натрия в течение
часа

КА
Диабет 2 типа, есть эндогенный инсулин
Инсулина хватает на липотропный эффект,

поэтому нет кетоновых тел и ацидоза
Инсулина недостаточно для тканей, поэтому
грубая гипергликемия, дегидратация, гемоконцентрация, коагулопатия до ДВС

- пожилые люди с 2 типом диабета
-

грубая дегидратация, олиго, анурия,
- нет синдрома кетоацидоза
-провоцирующие факторы (кровопотеря, диарея, мочегонные, стрессы)

25-30 ммоль/л
- Гипернатриемия, осмолярность >310
- Ацетон не определяется,

рН – 7,2 -7,3

далее, при восстановленном диурезе, 250-300/час)
Гипотонические растворы в ограниченном количестве (250-500

мл)
Оптимальная коррекция гипокалиемии
Плавное снижение гликемии
В щелочных растворах нужды нет

бигуаниды, ингибируется превращения пирувата, который конвертируется в лактат)
Ацидоз блокирует адренорецепторы→

дисметаболический шок

грубое дыхание Куссмауля, грубый
метаболический ацидоз

(рН – ниже7,0)
- молочная кислота свыше 2 ммоль/л
(норма 0,4 – 1,4 ммоль/л/
- кома, сердечная недостаточность

И КОМЫ

режима питания
- Интенсивная физ. Работа
- Психическая травма
-

Почечная,печеночная недостаточность
- По мере выхода из декомпенсации
- Недостаточный самоконтроль
- Сульфаниламидные препараты
- Потенцирующие инсулин препараты( Салицилаты,
барбитураты,допегит, клофелин, димедрол, левомицитин, тетрациклин)
- Прием алкоголя
- Органический гиперинсулинизм

→ органические→
дегенеративные
* От точечных геморрагий до формирования кист.

раздражительность
- оглушенность, псевдоопьянение,
возбуждение, галюцинации

- патологические маски ( острый психоз,
эпилепсия, вегетативный криз, истерия,
миопатия)
* Кома – утраченное сознание

пот.
Тремор рук, парестезии в области губ, языка, онемение конечности,гиперемия или

бледность, сердцебиение, повышение АД, анизокория,снижение зрения, диплопия.
Кома – снижение АД, брадикардия,
узкие зрачки, рефлексы снижены или отсутствуют.

развитием ауры.
- Моментальная потеря сознания при

сопутствующей нейропатии.

МОНО ИЛИ ДИСАХАРОВ
( 2-3 кусочка сахара,стакан сока,

сладкий напиток и т.т)
- 2 ХЕ ТРУДНОУСВАИВАЕМЫХ
УГЛЕВОДОВ ( хлеб, фрукты, каша,
полноценный обед)

понятыми карманы больного
( завтрак, паспорт диабетика)
-

Расслабить галстук, ворот одежды
- Повернуть голову на бок и фиксировать в этом положении
- За щеку 2ХЕ моносахаров, жидкость нельзя ( опасность аспирации)
- Вызов скорой помощи

дожидаясь результата 40%глюкоза до

80,0 мл. В/В
- При невозможном введении глюкозы – 0,1%
раствор адреналина, преднизолон,
гидрокортизон
- Лучший препарат – глюкагон 1мг.
- Трнсфузия 5-10% глюкозы до
адекватного приема пищи

БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ