Основы Анестезиологии

Анестезиологии

период охватывает много веков, начинаясь с V - III тыс.

лет до нашей эры, с первых сообщений в папирусе Эберса, мифах и сказаниях о возможностях устранения боли с помощью некоторых веществ, например, опия, мандрагоры и др.
Этот период завершился открытием закиси азота, дав начало донаучному, а затем современному (научному) периоду. Цивилизация древнего Египта оставила самое старое письменное свидетельство о попытке применения обезболивания при хирургических вмешательствах. В папирусе Эберса (V в. до н.э.), сообщается об использовании перед операцией средств, уменьшающих чувство боли: мандрагоры, беладонны, опия, алкоголя.

её последствий, контроле и управлении жизненно важными функциями во время

оперативного вмешательства.

Современная анестезиология, используя достижения нейрофармакологии и точную медицинскую технику, позволяет выполнять длительные сложные хирургические операции без серьёзного вреда для организма больного

другой специальности и определение степени анестезиологического риска.

2. Выбор метода премедикации

и анестезии.

3. Проведение анестезии (общей или местной) при хирургических операциях, лечебных и диагностических вмешательствах.

4. Проведение комплекса реанимационных мероприятий и интенсивной терапии во время операции и в непосредственном послеоперационном периоде.

на то, чтобы

1. уменьшить опасность операции и анестезиологического пособия, облегчив

адекватную переносимость операционной травмы;

2. снизить вероятность возможных интра - и послеоперационных осложнений и тем самым обеспечить благоприятный исход операции;

3. ускорить процесс выздоровления.

вероятности интра- и послеоперационных осложнений. Премедикация необходима для решения нескольких

задач:

• снижение эмоционального возбуждения;

• нейровегетативная стабилизация;

• снижение реакций на внешние раздражители;

• создание оптимальных условий для действия анестетиков;

• профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии;

• уменьшение секреции желёз.

Основные препараты

Для премедикации используют следующие основные группы фармакологических веществ.

1. Снотворные средства (барбитураты: фенобарбитал; бензодиазепины: нитразепам, флунитразепам).

2. Транквилизаторы (диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазе- пин, оксазепам).

3. Нейролептики (галоперидол, дроперидол).

4. Антигистаминные средства (дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин).

5. Наркотические анальгетики (тримеперидин, морфин, морфин + наркотин + папаверин + кодеин + тебаин) устраняют боль, оказывают седативный и снотворный эффекты, потенцируют действие анестетиков.

6. Холинолитические средства (атропин, метоциния йодид) блокируют вагусные рефлексы, тормозят секрецию желёз.

Схемы премедикации


Перед экстренной операцией больным вводят наркотический анальгетик и атропин (тримеперидин 2% раствор - 1 мл, атропин - 0,01 мг/кг). По показаниям возможно введение дроперидола или антигистаминных средств.

Перед плановой операцией обычная схема премедикации включает следующие средства.

1. На ночь накануне - снотворное (фенобарбитал - 2 мг/кг) и транквилизатор (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин - 0,02 мг/кг).

2. Утром в 7 ч утра (за 2-3 ч до операции) - дроперидол (0,07 мг/кг), диазепам (0,14 мг/кг).

3. За 30 мин до операции - тримеперидин (2% раствор - 1,0), атропин (0,01 мг/кг), дифенгидрамин (0,3 мг/кг).

В ряде случаев необходима расширенная схема премедикации с введением препаратов в течение нескольких дней и использованием фармакологических веществ других групп.

наркотическое вещество вводится минуя дыхательные пути:

- внутривенный

- внутрикостный

- прямокишечный

фазе аналгезии

– мононаркоз – применение одного наркотического препарата на протяжении всей

операции

– базисный наркоз – поверхностный наркоз, глубина которого достигается введением других препаратов. Это позволяет уменьшить количество основного наркотического препарата

– комбинорованный наркоз – применение на разных этапах операции разных наркотических препаратов.

- многокомпонентный наркоз – сочетание на разных этапах операции различных препаратов и методов, оказывающих сугубо специфическое действие (расслабление мышц, управляемая гипотония или гипотермия), позволяющее уменьшить количество и токсичность наркотических препаратов, кровопотерю, гипоксию мозга.

применяется с целью облегчения засыпания и устранения неприятных ощущений (удушья,

возбуждения) (дитилин 2мг\кг, закись азота с кислородом в соотношении 3:1- 2:1)

- поддерживающий (главный) наркоз – наркоз в течении всей операции.

(парообразующие) ингаляционные анестетики

Диэтиловый эфир
Хлороформ (трихлорметан).

Галотан
Метоксифлуран
Изофлуран, десфлуран, севофлуран - изомеры энфлурана.

Менее токсичны и имеют меньше побочных эффектов, чем энфлуран и га- лотан, в связи с чем в настоящее время являются основными препаратами для ингаляционного наркоза в западных странах.

распрост- ранённый общий анестетик. Вызывает быстрое введение в анестезию и

быстрое пробуждение. Однако закись азота не даёт достаточной глубины наркоза, что не позволяет использовать её в виде мононаркоза при полостных и травматичных вмешательствах. Недостаточно угнетает рефлексы и не обеспечивает миорелаксации.

Циклопропан (триметилен) даёт мощный наркотический эффект (в 7-10 раз сильнее закиси азота). Вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение, не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, оказывает миорелаксирующий эффект. Однако наркоз циклопропаном не нашёл широкого применения из-за возможности угнетения дыхания, нарушения сердечной деятельности и артериальной гипотен- зии. Кроме того, вещество обладает высокой взрывоопасностью.

помощью которого обеспечивается: 1) дозированная подача в дыхательные пути ингаляционных

анестетиков, кислорода или воздуха, 2) удаление углекислого газа из выдыхаемой газовой смеси, 3) вспомогательная или искусственная вентиляция легких, и 4) поддержание необходимой влажности и температуры вдыхаемой газонаркотической смеси.

кислорода и газообразных анестетиков (баллоны с редукторами),
2) испарителя для

жидких анестетиков с дозиметрами для кислорода, воздуха и газообразных анестетиков, и
3) дыхательного контура, обеспечивающего циркуляцию газонаркотической смеси

ингаляционного наркоза

По способу введения наркотической смеси выделяют масочный, эндотрахеальный и

эндобронхиальный наркоз.

Масочный наркоз

При масочном наркозе с помощью масок различной конструкции обеспечивают подачу наркотической смеси к верхним дыхательным путям больного, откуда под влиянием спонтанного дыхания или с помощью принудительной ИВЛ она поступает в альвеолы лёгких. Технически такая методика представляется довольно простой. В то же время необходимо следить за обеспечением проходимости верхних дыхательных путей, для чего запрокидывают голову, выдвигают вперёд нижнюю челюсть или применяют воздуховоды.

ингаляционного наркоза при выполнении обширных, травматичных полостных операций, требующих миорелаксации.

При этом способе наркотическая смесь подаётся непосредственно в трахеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводят интубацию трахеи.

стадии возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для

внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.

в среднем 1000 мг
Пропанидид (эпонтол, сомбревин) 7— 10 мг/кг
Оксибутират

натрия 100—150 мг/кг
Кетамин (кеталар) 2—5 мг/кг

общей анестезии. При этом аналге- зии отводят доминирующую роль. За

счёт выраженной аналгезии, достигающейся введением наркотических анальгетиков, выключаются или становятся менее выраженными соматические и вегетативные реакции на боль.

Высокие дозы наркотических средств ведут к угнетению дыхания, в связи с чем на операции и после неё необходима ИВЛ. При подобном обезболивании, кроме наркотических анальгетиков, используют средства для вводного наркоза, миорелаксанты.

Метод центральной аналгезии не может рутинно применяться в клинической практике, его применение требует конкретных клини- ческих ситуаций.

Основными препаратами для центральной аналгезии являются морфин, тримеперидин.

Нейролептаналгезия

Нейролептаналгезия

- метод внутривенной анестезии, основанный на комбинированном применении мощного нейролептика дро- перидола и наркотического анальгетика фентанила.

Преимуществами метода является своеобразное действие на организм больного, характеризующееся быстрым наступлением безраз- личия к окружающему, отсутствием двигательного беспокойства, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на хирургическую агрессию. Нейролептаналгезию обычно применяют в качестве компонента комбинированного наркоза или в сочетании с местной анестезией. Наиболее часто нейролептаналгезию проводят на фоне ИВЛ смесью закиси азота и кислорода.

Атаралгезия

Под термином «атаралгезия» объединён комплекс методик, при которых благодаря действию седативных средств, транквилизаторов и анальгетиков достигается состояние атараксии («обездушивания») и выраженной аналгезии.

Атаралгезию используют как компонент комбинированной анестезии. К основному её эффекту для угнетения сознания обычно добавляют гипнотическое действие закиси азота, для нейровегетативной защиты - дроперидол, а для снижения мышечного тонуса - миорелаксанты.

Применяют 0,25-0,5% растворы прокаина или лидокаина, при этом во время

анестезии безопасно использовать до 200-400 мл раствора (до 1 г сухого вещества анестетика).

2. Метод тугого инфильтрата. Для доступа анестетика ко всем рецепторам и мелким нервам необходимо туго инфильтрировать ткани - образуется так называемый ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза. При необходимости новую инъекцию анестетика осуществляют в край инфильтрата. Таким образом, болезненным является только первое введение.

3. Послойность. Раствор анестетика вводят послойно. В первую очередь инфильтрируют кожу, за счёт обильного введения анестетика она приобретает вид «лимонной корочки». Затем после её рассечения инфильтрируют подкожную клетчатку и её рассекают. После этого анестетик вводят под фасцию, затем в мышцы, после чего пересекают указанные образования и т.д.

4. Учёт строения фасциальных футляров. Соблюдение этого принципа позволяет посредством одного вкола иглы наводнить анестетиком весь мышечно-фасциальный футляр. Важно учитывать и то, что фасция является препятствием для распространения анестетика.

5. Принцип гидравлической препаровки тканей. Введение большого количество раствора приводит к разделению анатомических образований, что в ряде случаев облегчает их препаровку.

части тела путем блокады прохождения болевых импульсов по центростремительным нервам,

иннервирующим этот участок. Местный анестстик, например, лигнокаин, вводится в нерв, иннервирующий определенную зону, после чего возможно оперативное вмешательство в этой области без общей анестезии.;

Лукашевичу-Оберсту - при операциях на пальцах;

• анестезия по Усольцевой -

при операциях на кисти;

• блокада плечевого сплетения при операциях на верхней конечности;

• блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов при операциях на нижней конечности.

регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство

позвоночника через катетер.

При проведении эпидуральной анестезии используют лидокаин или бупивакаин. Пункцию осуществляют в положении больного на боку или сидя. При этом больной максимально наклоняется вперёд для увеличения промежутков между остистыми отростками

такие же, как и эпидуральной анестезии.

Особенность техники относится к продвижению

иглы. После прохождения жёлтой связки следует удалить мандрен из иглы и проверить, не поступает ли спинномозговая жидкость. Если этого нет, то иглу с мандреном продвигают глубже до поступления жидкости. После этого вводят анестетик (лидокаин, тримекаин, бупивакаин). Объём введения 3-4 мл. Длительность анестезии 1-3 ч (в зависимости от вида анестетика).

- новокаин) в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь

нервных стволов и достижения обезболивающего или лечебного эффекта.

Наиболее распространёнными являются шейная вагосимпатичес- кая, межрёберная, паравертебральная, тазовая и паранефральная блокады; блокада корня брыжейки, круглой связки печени; короткий пенициллино-прокаиновый блок

блокада (по Школьникову-Селиванову)
Блокада корня брыжейки
Блокада круглой связки печени
Короткий пенициллино-прокаиновый блок

центра (все общие анестетики в той или иной степени угнетают

дыхательный центр).

2. Миорелаксацией дыхательных мышц (все общие анестетики в той или иной степени обладают миорелаксирующей активностью).

3. Нарушением проходимости дыхательных путей (западение языка, попадание инородных тел и жидкости в дыхательные пути).
Рвота
Аллергические реакции немедленного типа
Гипотензия

наступить смерть: 1) заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, гипертоническая

болезнь, которая не поддается медикаментозной коррекции, гипотония, связанная с анемией, интоксикацией; 2) заболевания органов дыхания с выраженной легочной недостаточностью – например, острая пневмония; 3) заболевания печени с выраженной ее функциональной недостаточностью; 4) заболевания почек с нарушением функции; 5) тяжелой степень анемии; 6) заболевание с выраженным повышением внутричерепного давления (опухоль, кисты и др.).
Относительными противопоказаниями являются вышеперечисленные заболевания, но с менее выраженными функциональными нарушениями.

И.М. Бородинов
Руководство по анестезиологии/ Под ред. А.А. Бунятяна М. Медицина

1994.
Прасмыцкий О.Т., Павлов О.Б. Основы анестезиологии и реаниматологии Минск 2002.
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation.European Resuscitation Council (1998).Ed.L.Bossaert.