ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ

УО «ВГМУ»
А.А. ЖЕБЕНТЯЕВ

почки.

Причины острого нарушения функций почек:
1. ОПН при множественной травме и

после операций на сердце и крупных сосудах (50%).
2. ОПН госпитальная (30%):
- лекарственная;
- водно – электролитные и гемодинамические нарушения;
- нетраматический рабдомиолиз;
3. ОПН акушерско – гинекологическая (20%)

проявляется следующими признаками: олигурия или анурия, гипергидратация, дисэлектролитэмия (наиболее важна

гиперкалиемия – причина смерти больных ОПН (остановка сердца) в фазе олигоанурии), развитие метаболического ацидоза (накопление кислых продуктов), гиперазотемия (мочевина, креатинин и другие продукты азотистого обмена) и уремическая интоксикация с поражением ЦНС, легких, желудочно – кишечного тракта.

В случае отсутствия лечения у пациентов развиваются тяжелые, несовместимые с жизнью нарушения гомеостаза.

→ секреторная анурия);
- ренальная (паренхиматозная – при поражении почечной паренхимы

→ секреторная анурия);
- постренальная (обструктивная – при остром нарушении оттока мочи из почек → экскреторная анурия).

неадекватное операции обезболивание;
обезвожживание организма и потеря электролитов вследствие рвоты,

диареи;
постабортный сепсис и септический шок.
Пусковые механизмы:
1- ↓ сердечного выброса, 2 - острая сосудистая недостаточность и 3 - резкое ↓ОЦК.
Нарушение системной гемодинамики и кровоснабжения почек вызывает спазм внутрипочечных сосудов с перераспределением кровотока, ишемией коркового вещества и ↓КФ с развитием олигурии.

в результате прекращения кровотока по капиллярам, оплетающим канальцы нефронов из-за

кардиогенного, гиповолемического, анафилактического и септического шока, тяжелой дегидратации, коматозных состояний, операции на сердце и сосудах;
- ишемически – токсический некроз грам- эндотоксин основная причина распространенного острого повреждения эпителия канальцев при тяжелых формах ренальной ОПН и полиорганной недостаточности;
токсический некроз часто вызывается солями тяжелых металлов, ядами грибов, метил. спиртом, этиленгликолем, уксусной к-той
лекарственный (токсический) некроз (сульфаниламиды, аминогликозиды, НПВС, цитостатики, рентгеноконтрастные вещества;
2. внутриканальцевая обструкция (пигменты, пат. цилиндры, кристаллы);
3. острый тубулоинтерстициальный нефрит (лекарственный, инфекционный);
4. острый пиелонефрит (двухсторонний или единственной почки);
5. некротический папиллит;
6. кортикальный некроз (акушерский, при анафилактическом или септическом шоке);
7. гломерулонефриты (острый диффузный, обострение хронического);
8. поражение почечных сосудов.

сдавление мочеточников опухолью мочевого пузыря и простаты, лучевая терапия опухолей

таза, удаление единственной или единственно функц. почки)
ПАТОГЕНЕЗ: Имеет значение ↑ внутрилоха-ночного давления с развитием лоханочно – почечных рефлюксов и нарушения внутрипочечной и центральной гемодинамики.
Развивающийся пиелонефрит значительно утяжеляет ОПН.
Подразделение анурий на секреторные и экскреторные имеет чрезвычайно важное клиническое значение в связи с принципиально разной лечебной тактикой!

с разными патогенетическими механизмами его развития

повреждающего фактора (травма, шок, отравление). Клиника зависит от особенностей повр.

фактора;
II ст. – олигоанурическая (чем длительнее – тем тяжелее поражение почек);
III ст. – полиурическая (восстановление диуреза);
IV ст. – восстановление функции почек (выздоровление длится 6-12 месяцев).
Особенности течения стадий ОПН и их длительность зависят от силы повреждающего агента.
Легкая ОПН I ст. - несколько часов - до 2 суток, II ст. – 4-5 дней, III ст. – 2-3 недели;
Средняя ОПН II ст. 2-3 недели, III ст. – 2-3 месяца;
Тяжелая ОПН – гибель почечной паренхимы и восстановления функции почек не происходит.

3-10% случаев вообще нет мочи как следствие - ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ –

перифирические и полостные отёки, отёк лёгких, отёк мозга.
изменения ОАМ - гематурия, протеинурия, лейкоцитурия.
АЗОТЕМИЯ – её степень отражает тяжесть ОПН. Для правильной трактовки азотемии (исключение экстраренальной азотемии) исследуют уровни креатинина и мочевины в крови и в моче.
Гиперкатаболическая ОПН (сепсис, полиорганная недостаточность):
1. Скорость белк. кб 1,5-2,0 г белка/кг массы/сут.;
2. Прирост уровня мочевины крови >30 мг%/сут.;
3. Прирост уровня креатинина крови >0,5 мг%/сут.;
4. Прирост уровня мочевой кислоты >1,0 мг%/сут.;
5. ↓уровня бикарбоната крови >2,0 мэкв/л/сут;
6. Прирост уровня калия крови >0,5 мэкв/л/сут

↑ при гиповентиляции, вызванной тяжелой ↑калиемией, респираторным дистресс – синдромом,

уремией.
Лабораторно - ↓бикарбонатов крови до 13-15 ммоль/л.
АНЕМИЯ – её степень ↑ по мере прогрессирования ОПН, что связано с кровопотерей (геморрагический диатез с тромбоцитопенией), сокращением сроков жизни и гемолизом эритроцитов, ↓продукции эритропоэтина почками, у 10-30% - острая постгеморрагическая анемия за счёт желудочно – кишечных кровотечений вследствие ишемии слизистой и нарушений коагуляции.
ВТОРИЧНЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ И ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИИ – типичные изменения иммунограммы, на этом фоне ухудшают прогноз ОПН пневмония, абсцессы, стоматит, инфекции мочевых путей, нагноение п/о ран, бактериэмия →септицемия, бак. эндокардит…

острой дыхательной недостаточностью.
Рентгенологическое исследование: множественные «облаковидные» инфильтраты в лёгких

(«водяное лёгкое»).
Респираторный дистресс-синдром взрослых также проявляется острой дыхательной недостаточностью с прогрессирующим ухудшением легочного газоообмена и диффузными изменениями в лёгких (интерстициальный отёк, множественные ателектазы), признаками острой легочной гипертензии и последующим присоединением бактериальной пневмонии.
При респираторном дистресс-синдроме взрослых отмечается очень высокая летальность. Это частое осложнение гиперкатаболической ОПН при септическом шоке и позднем токсикозе беременных.

с ОЗМ – катетер в МП!)
гипостенурия на фоне азотемии

(↑мочевины >10 мммоль/л, ↑креатинина >0,17 ммоль/л);
гиперкалиемия;
метаболический ацидоз;
протеинурия, клетки почечного эпителия в ОАМ, лейкоцитурия и бактериурия при пиелонефрите;
РРГ - удлинение, отсутствие секреторных сегментов и афункциональный тип кривой – секреторная ОПН (пре- и ренальная) , при нарушении экскреции – постренальная ОПН;
УЗИ - утолщение паренхимы, ↑плотности - «белая почка», расширение ЧЛС – обструкция.

мочеточников;
2. Сдавление мочеточников при распространении рака шейки матки, рака тела

матки или яичников;
ПРИЗНАКИ: анурия, боли в поясничной области;
ДИАГНОСТИКА:
УЗИ почек: увеличение почек и расширение ЧЛС;
УЗИ МП: осмотр области шейки и н/3 мочеточников;
Бимануальное вагинальное и ректальное исследование →прорастание опухоли;
Цистоскопия →осмотр слизистой (вторичные изменения?), осмотр устьев;
Катетеризация и ретроградная урография →уровень обструкции.
Д/Д с разрывом мочевого пузыря – травма в анамнезе, типичная клиника, катетер в МП → цистография, УЗИ.

постренальная); 3)стадия ОПН (4 ст.).
Тщательный контроль: масса тела, суточный диурез,

температура тела, АД, Hb и Ht, ЦВД, степень гидратации, мочевина, креатинин, калий и натрий сыворотки, КОС.
- Суточное количество вводимой жидкости > на 400 мл. потери с мочой, рвотой, диареей.
Д/Д катаболической (↑↑↑ шлаков и расщепление собственных белков) и некатаболической ОПН!
- для ↓ катаболизма – >100 мг. АНАБОЛИКОВ в сутки
- ГЕМОДИАЛИЗ И ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ;

ккал/сут.).
Часто аппетита нет вообще, +имеется уремическое поражение ЖКТ или есть

неукротимая рвота! Важное значение имеет:
- ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ – (1) для сокращения эндогенного катаболизма и (2) анаболического эффекта (↓ признаков уремии, синтез белка) используются аминокислоты (20% растворы заменимых и 8 незаменимых аминокислот), жиры (интралипид), концентрированные 40% р-ры глюкозы с инсулином, минералы и Vit (3000-4000ккал/сут).

некротизированных тканей – выскабливание, гистерэктомия, дренирование гнойных полостей, устранение гемолиза,

препараты кальция в/в – антагонисты до исчезновения изменений на ЭКГ, коррекция ацидоза, концентрированные растворы глюкозы с инсулином, лазикс или маннитол, сорбенты, слабительные, ионообменные смолы;

КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА (в/в 200-300 мл./ч р-ры натрия гидрокарбоната натрия лактата, трисамин - расчёт V по формулам);

способом или ЧПНС;
3. Операция для устранения препятствия – снятие лигатуры

с мочеточников, УНЦА при пересечении мочеточника.

Характер операции зависит:
1. Общее состояние больного;
2. Причины обструкции мочеточников;
3. Квалификация оперирующего хирурга;
4. Техническая оснащенность лечебного учреждения.

(0,9%NaCl, 5% глюк. - по формуле);
Коррекция гиповолемии (гормоны, трансфузия);
2.

Коррекция сердечно - сосудистой недост-ти:
Противошоковая терапия, выведение из комы;
Увеличение сердечного выброса;
3. Увеличение почечного кровотока:
Устранение почечной вазоконстрикции;
Нормализация функции РАА системы.
ПРАВИЛО: Только после стабилизации АД – введение мочегонных препаратов!
Тест с маннитолом → нет ответа → острый канальцевый некроз (осмодиуретики нельзя!)

фоне сепсиса, острого пиелонефрита;
2. Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция) для экзо-

и эндотоксинов, лекарств, свободного миоглобина, гемоглобина, мочевой кислоты и др…;
II. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ: гипотензивная терапия (при злокачественной артериальной гипертензии); устранение массивной внутриканальцевой обструкции - интенсивная ощелачивающая терапия с форсированным диурезом, коррекция гипергидратации и гиперкатаболизма.
III. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ: терапия инфекционных и геморрагических осложнений.

и гиперкатаболизма попытка консервативной терапии (фуросемид, допамин) приводит к восстановлению

диуреза в 25-30% случаев

Об эффективности терапии свидетельствует ↑диуреза со ↓массы тела на 0,25-0,5 кг. ежедневно.
Быстрое ↓массы тела (>0,8 кг/сут.) + гиперкалиемия - - гиперкатаболизм!
Потеря массы <0,2 кг/сут. и гипонатриемия – гипергидратация!

Преренальная ОПН, ренальная некатаболическая ОПН (после попытки консервативной терапии);
3. Постренальная

ОПН, при неэффективности консервативной терапии в течение 2-3 суток:
- продолжающаяся анурия;
- мочевина >35-40 ммоль/л;
- креатинин >0,9 ммоль/л;
- калий >6,5 ммоль/л;
- декомпенсированный метаболический ацидоз;
- гипергидратация с угрожающим отёком лёгких и мозга.
N.B. При одном и том же уровне азотемии тактика может быть различной при разных формах ОПН.
Особое значение имеет этиология, темпы прогрессирования вышеуказанных признаков, обратимость на фоне консервативного и диализного лечения.

восстановление пассажа мочи из почек с помощью эндоскопических или хирургических

методов → ОПН ликвидируется;
2. Если несмотря на восстановленный отток мочи сохраняется анурия и нарастает гиперкалиемия (обычно бывает при осложнениях постренальной ОПН: апостематозный нефрит, уросепсис);
3. При невозможности устранения обструкции МВС хирургическим методом из-за тяжести состояния больного.

важно следить за потерями жидкости и электролитов и своевременно их

восполнять!
Если через 1,5-2 мес. лечения гемодиализом функция почек не восстанавливается, это говорит о гибели почечной паренхимы → систематический гемодиализ и трансплантация почки.
Выздоровление длится до года (в тяжелых случаях), больше ОПН→ХПН.

гемодинамические расстройства приводят к нарушению кровообращения в почках и ишемии

их коркового слоя →ОПН;
2. Срочное очищение полости матки от остатков плодного яйца – источника сепсиса и интоксикации (после стабилизации АД);
3. При перфорации матки, метроэндометрите и тазовом перитоните показано удаление матки и дренирование брюшной полости.

и диализирующим раствором, проходящий через полупроницаемую мембрану.
Гемодиализ (ГД) – очищение

крови происходит через полупроницаемые мембраны (капилляры), заключенные в пластиковую емкость (диализатор). При стандартном ГД шлаки и электролиты удаляются диффузией, избыток воды - ультрафильтрацией.
При перитонеальном диализе (ПД) роль полупроницаемой мембраны играет брюшина (диффузия + осмос для воды).

в меньшую.
Скорость диффузии зависит от градиента концентрации, площади и сопротивления

мембраны.
Различные вещества диффундируют с различной скоростью, что зависит от молекулярной массы и градиента концентрации.
Специальный состав диализата позволяет удалять из крови шлаки (мочевина, креатинин) и избыток электролитов (K+ и Na+), и наоборот ↓ацидоз крови (ощелачивание).

более высокого в область более низкого давления (нагнетание крови +

разрежение со стороны диализирующего раствора).
Скорость ультрафильтрации для веществ разной молекулярной массы (вода с растворенными веществами) одинакова.
Путем ультрафильтрации из крови удаляется избыток воды.

веществ.

Устранение гипергидратации при лечении ОПН перитонеальным диализом требует поддержания градиента

концентрации осмотически активных веществ между кровью и диализирующим раствором, введенным в брюшную полость.

и вносить в кровь недостающие, что реализовано в «искусственной почке».

Диализ

не восстанавливает утраченные функции почки и не излечивает больных. Хронический ГД способен на много лет продлить жизнь пациентов за счет замедления прогрессирования уремического поражения внутренних органов, подготовить больного к трансплантации почки.

элементы и плазму под общей гепаринизацией.
Этот процесс проводится экстракорпорально с

помощью центрифугирования или за счёт фильтрации крови через специальный фильтр с последующим возвращением в организм форменных элементов.
Полученная плазма (1,8-2,5 литра) с токсинами удаляется (детоксикация) а в кровь вводятся плазмозамещающие р-ры (коллоиды (альбумин) до 60%) + кристаллоиды + СаCl + панангин (К+).
Плазмаферез лучше для детоксикации в 3-6 раз (занимает 1-2 часа), чем инфузия жидкости, антидотов и мочегонных.

поводу гнойно – септических состояний (пельвиоперитонит, перитонит, гнойные поражения матки,

гнойный пиелонефрит и паранефрит), сепсис;
2. ОПН и ХПН совместно с гемодиализом;
3. Острая кишечная непроходимость;
3. Острая печеночная недостаточность;
4. Предоперационная подготовка больных с явлениями тяжелого эндо- и экзотоксикоза;
5. Удаление иммунопатогенов, иммунных комплексов;
6. Гемолиз и ДВС – синдром, болезни крови.

Высокая степень детоксикации;
4. Отсутствует вероятность микроэмболии частичками угольного сорбента;
5. Расход

гепарина меньше;
6. Нет риска кровотечения из послеоперационной раны.

крови сорбентами.
Сорбент – чаще всего активированный уголь различных марок или

сорбент-гель.
ГД более эффективен по интенсивности выведения шлаков, фенолов, гуанидина. К+, Na+, Cl-, H+ на угле не сорбируются.
ПОКАЗАНИЯ (в сочетании с ГД):
1. Острая печеночно – почечная недоста-точность (мучительный зуд, уремические полинейропатия и перикардит, сепсис) ;
2. ОПН на почве лекарственных интоксикаций;
3. Желтухи различного генеза.