Острая ревматическая лихорадка и тактика ведения больных с ревматическими

сердца»

ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающейся в

связи с инфекцией В-гемолитическим стрептококком группы А главным образом у лиц молодого возраста (7-15лет) и генетической предрасположенностью.

Академик РАМН В.А. Насонова

100000 населения с 1998 по 2003 годы в Пензенской области
ХРБ
ОРЛ
1988
1991
1995
1998
2001
2003
5
5
6
7
8
9
10

ассоциации)
1. БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ:
Кардит
полиартрит
хоррея

кольцевидная эритема
подкожные ревматические узелки
2. МАЛЫЕ КРИТЕРИИ:
КЛИНИЧЕСКИЕ: артралгии, лихорадка
ЛАБОРАТОРНЫЕ: повышение острофазовых белков крови, ускоренное СОЭ, положительный СРБ, удлинение PQ на ЭКГ

БГСА-культура, выделенная из зева
4. ДИАГНОЗ ПРАВОМОЧЕН ПРИ НАЛИЧИИ

2Х БОЛЬШИХ ИЛИ 1 БОЛЬШОГО И 2 Х МАЛЫХ КРИТЕРИЕВ.

голеностопные, плечевые, локтевые)
доброкачественность, летучесть, симметричность поражения суставов с полной

регрессией в течение 2 х недель
преходящий моно- и олигоартрит и полиартралгии

миокардитом или перикардитом
аускультативно- дующий систолический шум , связанный с

1 тоном на верхушке- признак митральной регургитации, ослабление 1 тона на верхушке
наличие 111 тона
наличие изолированной аортальной недостаточности нехарактерно для ОРЛ
для миокардита- одышка, тахикардия, нарушение ритма и проводимости на ЭКГ
для перикардита- глухость тонов, шум трения перикарда
на ЭхоКГ- наличие клапанной регургитации и перикардиального выпота
положительная динамика после активной противоревматической терапии
перкуторно - расширение границ сердца преимущественно влево

хореические гиперкинезы, мышечная гипотония, стато-координаторные

нарушения, сосудистая дистония, психопатические явления

КРИТЕРИИ КОЛЬЦЕВИДНОЙ ЭРИТЕМЫ

локализация- туловище и проксимальные отделы конечностей
высыпания кольцевидные, бледно-розового цвета в диаметре от нескольких мм до ширины детской ладони
легко исчезают при надавливании, не оставляют после себя пигментации и атрофических изменений

до 1 см, быстро исчезают
симметричность узелков в области тканей

фасций, апоневрозов на разгибательных поверхностях локтевых, коленных, плюсно-фаланговых суставов и ахилловых сухожилиях

ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТИЧЕСКОГО МИТРАЛЬНОГО ВАЛЬВУЛИТА (данные Е.Н. Полубенцевой , 1995).

краевое булавовидное утолщение передней митральной створки
гипокинезия задней митральной створки
митральная регургитация
преходящий куполобразный изгиб передней митральной створки

Стражеско и В.Х. Василенко; ** - функциональный класс по NYHA;

*** - возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью Эхо-КГ; **** - при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования.

эндокардит
пролапс митрального клапана
кардиомиопатии
миксома левого

предсердия
аортоартериит Такаясу
системная красная волчанка
анкилозирующий спондилоартрит

- наблюдение)

поражение кожи.

Геноха
болезнь Рейтера

ткани, выраженные распространенные эрозивные изменения.

стопы, элементы кератодермии, двустороннее поражение ногтей.
Синдром Рейтера. Воспалительное поражение пяточных

сухожилий и синовиальных сумок.

IV и V пальцев левой кисти.
Мутилирующий артрит стоп. Укорочение I

и IV пальцев левой стопы, II и III пальцев правой стопы. Псориатические бляшки, онихолизис.

красная волчанка
хоррея Гентингтона


- КОЛЬЦЕВИДНОЙ ЭРИТЕМЫ:
лайм- боррелиоз

узловатая эритема

РЕЖИМ 2-3 НЕДЕЛИ.
2. ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ:

бензилпенициллин 1,5 млн

х 4 раза в день взрослым и 150 тыс х 4 раза в день детям - 10 дней

при непереносимости пенициллина макролиды- кларитромицин 0,5 х 2 раза в день взрослым и 15 мг/ кг веса детям - 10 дней или

линкозамины- линкомицин 1,5 х 3 раза в день взрослым и 30 мг / кг веса детям- 10 дней или клиндацицин 0,6 х 4 раза в день и 20 мг/кг веса детям- 10 дней

мг/кг веса детям в день
Показания: полисерозиты, панкардит, максимальная

активность воспаления
нестероидные противоспалительные средства: диклофенак или индометацин 150 мг в 3 приема в течение 2 месяцев.
4. МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ:
аспаркам 1 табл х 3 раза в день - 1 месяц
инозин 1 табл х 3 раза в день - 1 месяц
рибоксин 1 табл х 3 раза в день - 1 месяц
5. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
ингибиторы АПФ
В-блокаторы
Диуретики
Сердечные гликозиды при тахикардии и фибрилляции предсердий

адаптационный возможностей организма по

отношению к неблагоприятным условиям внешней среды- закаливание с детства, витаминизированное питание, занятия спортом, санитарно-профилактические меры, снижение возможности стрептококкового инфицирования детских коллективов.
2. При наличии стрептококкового тонзиллита- лечение амоксициллином 0,5 х 3 раза в день - 10 дней и диспансерное наблюдение ревматолога.

2,4 млн ЕД 1 раз в 3 недели

в/мышечно взрослым и 1,2 млн ЕД детям у детей без поражения сердца в течение 5 лет, для лиц, перенесших острую и повторную ревматическую лихорадку с формированием порока сердца- пожизненно.
2. Диспансерное наблюдение у ревматолога.

ревматическими пороками сердца определяется сроками обращения женщины, наличием

и степенью сердечной недостаточности.

аортальный стеноз и недостаточность
митрально-аортальный порок сердца

с ХСН 11- 111 ф. класса
вторичный инфекционный эндокардит (опасность развития острой сердечной недостаточности вследствие деструкции клапанов)
состояние после протезированных митрального и аортального клапанов (опасность тромбозов и эмболий)

ПОРОКАМИ СЕРДЦА
при установлении диагноза в сроки

8-10 недель беременности показано прерывание беременности
при установлении диагноза в сроки 28-32 недели беременности показана пролонгация беременности до периода жизнеспособного плода
родоразрешение через естественные родовые пути , исключая потужной период:

ПОКАЗАНИЯ:
ХСН 11 ф. класса
Высокая легочная гипертония
Фибрилляция предсердий
Затягивание 11 периода родов на 40 мин
родоразрешение путем кесарева сечения:

время родов
ХСН 111 ф. класса
у беременных

с протезированными клапанами сердца рекомендуется варфарин заменить на гепарин. С началом родовой деятельности гепарин отменяется и возобновляется через 6 часов после родов.
роды у беременных с ревматическими пороками сердца следует вести в полусидячем положении, чтобы уменьшить приток крови из нижних конечностей.

мониторирования состояния свертывающей системы крови в связи с

постоянным приемом антикоагулянтов.
2. Для динамического наблюдения за функцией протезированного клапана сердца для ранней диагностики ее нарушений.
3. Для коррекции состояний, непосредственно связанных с наличием протеза сердца.
4. Для своевременного выявления у больных с протезированными клапана нового порока сердца.
5. Для коррекции недостаточности кровообращения и нарушения сердечного ритма.
6. Для лечения заболеваний, не связанных с протезированием клапанов.
7. Для ранней диагностики осложнений, возникших в позднем послеоперационном периоде.

Показания

Значение МНО крови
1. Механические протезы клапанов сердца 2,5 ( 2-3)
в аортальной позиции
2. Механические протезы клапанов сердца 3,0 (2,5- 3,5)
в митральной позиции
3. Механические протезы клапанов сердца + 3,0 (2,5- 3,5)
фибрилляция предсердий
4. Биологические протезы клапанов сердца 2,5 (2- 3)
5. Ревматические пороки сердца 2,5 (2 –3)
6. Антифосфолипидный синдром 3,0 (2,5 – 3,5)

МНО в 9 часов утра

Дозы варфарина - прием в 19 часов
1. Исходное МНО 5мг
2. меньше 1,5 5 мг
1,5- 1,9 2,5 мг
2,0- 2,5 1,0- 2,5 мг
больше 2,5 -
3. меньше 1,5 5,0 – 10,0 мг
1,5 – 1,9 2,5- 5,0 мг
2,0- 3,0 0 – 2,5 мг
более 3,0 -
4. менее 1,5 10,0 мг
1,5 – 1,9 5,0 – 7,5 мг
2,0 – 3,0 0 – 5,0 мг
более 3,0 -
5. менее 1,5 10,0 мг
1,5 – 1,9 7,5- 10,0 мг
2,0 – 3.0 0 – 5,0 мг
более 3,0 -
6. менее 1,5 7,5- 10,0 г
1,5 – 1,9 5,0 – 10,0 мг
2,0- 3,0 0 – 7,5 мг
более 3,0 -

сердца
С фибрилляцией предсердий
С наличием системных эмболий в анамнезе
С

размерами левого предсердия более 5,5 см
С кальфицированными клапанами сердца
Наличие внутрисердечного тромба
b) Механические протезы клапанов сердца в митральной и аортальной позиции
c) Биологические протезы митрального клапана первые 3 мес.
d) Биологические протезы + эмболии в анамнезе + постоянная фибрилляция предсердий
e) Антифосфолипидный синдром с тромбозами и эмболиями в анамнезе

системных эмболиях в анамнезе + фибрилляция предсердий постоянная форма +

тромбоз полостей сердца)
Неревматические пороки сердца + фибрилляция предсердий
Застойная сердечная недостаточность

(при наличии системных эмболий в анамнезе + фибрилляция предсердий)

Гипертрофическая кардиомиопатия

(фибрилляция предсердий + эмболии в анамнезе)

общий анализ мочи
Билирубин, АСТ, АЛТ, гамма-ГАТП, щелочная фосфатаза, креатинин

крови
АЧТВ, МНО – крови
ЭхоКГ

12 ПК
Текущий инфекционный эндокардит и другие инфекции
Артериальная гипертония
Нарушение функции печени

и почек
Прием препаратов, усиливающих действие антикоагулянтов (аллопуринол, аспирин, кордарон, омез, ранитидин, тиклид, симвастатин, хинидин, антибиотики - цефалоспорины, эритромицин).
Злоупотребление алкоголем
Осторожно у лиц старше 60 лет и лиц азиатского происхождения.
Протезированные клапаны и беременность – осторожно
Контрацептивы ослабляют действие варфарина.