Острое и хроническое воспаление поджелудочной железы

Относится к сложным
альвеолярным железам.
Различают две части:
Экзокринная (90% органа представлено ацинарной

тканью, которая отвечает за продукцию панкреатического сока)
Эндокринная

(возможен, дополнительный
проток) → ДПК
Экзокринный продукт ацинарной ткани -панкреатический секрет

(рН=8.0, (V=1500 – 3000 мл/сут поступает в ДПК) его функция –расщепление пищи в тонкой кишке:
Ферменты ПС можно разделить на 3 группы:
Протеазы (сначала в виде проферментов (трипсиноген), затем после активации в ДПК(Трипсин; Химотрипсин) начинают расщеплять белки. Продукция в виде неактивных протеаз защищает ПЖ от ферментативного разрушения
Панкреатическая липаза (расщепляет жиры); 
Амилаза (расщепляет углеводы);

эндокринных клеток, окружены кровеносными капиллярами):
альфа-клетки (10—30%) – глюкагон;
бета-клетки (60—80%) –

инсулин;
дельта- и D1-клетки (5—10%) – соматостатин;
РР-клетки (2—5%) – панкреатический полипептид

гормонами)
1.Гормональная:
Гастрин продуцируется клетками желудка и ДПК в ответ на
растяжение,

а также секрецию панкреатического сока
Холецистокинин-панкреозимин-кишечный гормон, выделяемый в ответ на поступление пищи из желудка, стимулирует продукцию ацинарными клетками пищеварительных ферментов
Секретин- способствует продукции бикарбонатов ацинарными клетками
2.Регуляция панкреатической секреции осуществляется также нервной системой: вид, запах пищи стимулируют блуждающий нерв, который в свою очередь стимулирует продукцию ПС.
3.Механическая, осуществляется и контролируется сфинктером Одди, который открывается, когда пища находится в ДПК и туда же поступает ПС. После того, как ПС выполнил свою функцию, около 99% воды и электролитов, содержащихся в нем, всасываются в кровь при прохождении через толстую кишку.

некробиоз панкреатоцитов и ферментативная аутоагрессия, с последующим некрозом и дистрофией

железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.

свищи)
СИСТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
(панкреатогенный шок, септический шок, полиорганная недостаточность, внутрибрюшинные осложнения)

канала»
Обструкция протока ПЖ

норме образующихся в ПЖ в неактивной форме. Активация этих ферментов

внутри железы ведет к самоперевариванию и разрушению ткани ПЖ)

Этиологический фактор

Повреждение клеток паренхимы

Выделение цитокиназы

Активация трипсиногена в ПЖ

↑Трипсина

Переваривание ПЖ

Разрушение клеточных мембран, протеолиз, отек, повреждение сосудов, некроз клеток паренхимы

Активация эластазы
и фосфолипазы

Калликреин

При попадании в кровь –
интоксикация организма
с повреждением других
органов

Активация ККС

Расширение сосудов, проницаемости стенок, отек ткани

панкреатический проток (панкреатический сок и желчь поступают в ДПК через

сфинктер Одди)
В N р в панкреатическом протоке > р в желчном протоке в 2 раза

Гипертонус сфинктера Одди, гипермоторная дискинезия желчных путей, обтурация фатерова сосочка желчным камнем → ↑р в желчном протоке → заброс желчи в панкреатический проток (Рн =7-7,5) → повреждение ткани ПЖ, активация ферментативной активности

вызывает задержку выделения панкреатического секрета с последующей активацией ферментов внутри

железы. Главная причина-повреждение ацинарных клеток из-за внезапного и массивного выброса панкреатических ферментов в кровоток

(эпидемический паротит, болезнь Боткина, сальмонеллез)
Оперативные вмешательства
Анатомические аномалии панкреатического протока (стриктуры,

опухоли)
Гиперкальциемия
Уремия
Сосудистые поражения
Наследственная предрасположенность

излечения с персистирующим хроническим воспалением или деструкцией панкреатического протока и

фиброзными изменениями ПЖ
Стадия хронического воспаления с экзокринной недостаточностью ПЖ

Фиброзные изменения

Экзокринная недостаточность ПЖ

Панкреатическая ахилия

Нарушение полостного пищеварения и всасывания (жиров, белков, углеводов)

Стеаторея (+потеря ионов Ca, Mg, Zn – экскреция с жирами в виде нерастворимых мыл)
Креаторея
Диспепсический синдром
Прогрессирующая потеря массы тела

Острый панкреатит

живота
Обезвоживание
Геморрагические синюшные пятна на левой боковой стенке живота, иногда с

желтоватым оттенком (симптом Грея Тернера)
Геморрагические пятна у пупка (симптом Куллена)

Наиболее частая причина гибели (10%) – эндогенная интоксикация, сопровождающаяся развитием циркуляторного гиповолемического шока, отёка головного мозга, острой почечной недостаточностью

трипсин) биохимические тесты.
Активность амилазы в моче и крови - диагностически значимо

в первые сутки.
Наблюдается повышение активности трипсина.
По уровню сывороточной рибонуклеазы (РНАзы) оценивают стадию острого деструктивного панкреатита.

крахмала и гликогена до моно- и дисахаридов (существуют 3 изофермента)
Наиболее

богаты амилазой: ПЖ (Р-тип) и слюнные железы (S-тип). В физиологических условиях: 40% Р-тип, и 60%- S-тип.
Клинико-диагностическое значение: Повышение активности в 2 раза и более следует расценивать, как поражение ПЖ. С мочой выделяется Р-тип, это более информативно, чем в сыворотке. Молекулы амилазы малы и поэтому появляются в моче и в норме.
Гиперамилаземия наступает через 4-6 ч. , достигает мах через12-24 ч., приходит к норме на 2-6 день. Уровень активности не коррелирует с тяжестью.
Амилаза в моче начинает повышаться через 6-10 ч. Возвращается к норме через 3 сут.
При панкреонекрозах повышения может не быть. (в 20% случаев).
При жировом панкреонекрозе амилаземия высокая и длительная
Для геморрагического панкреонекроза характерно резкое, но кратковременное повышение, на 3 сутки, с последующим быстрым снижением, что означает прогрессирование заболевания.
Гиперамилаземия и гиперамилазурия- важные, но не специфические признаки о.панкреатита.
Для повышения информативности определяют индекс амилазо-креатининового клиренса:
АМ*КрС/КрМ*АС*100, в норме не более 3.
При заболеваниях протекающих под маской панкреатита, активность амилазы может быть повышена, но показатель А-Кр клиренса остается нормальным. Забор крови и мочи в одно и тоже время.

отсутствовать при гнойном панкреатите и обширных тотальных некрозах
65% активности фермента

в моче обусловлено панкреатической амилазой. При о.панкреатите панкреатическая амилаза повышается в крови до 89%, а в моче до 92%., т.е. показатели могут увеличиваться в 10-30 раз.
Повышение амилазо-креатининового индекса происходит за счет повышения панкреатической амилазы

высшие жирные кислоты. Панкреатическая липаза играет важную роль в переваривании

жиров.
При о.панкреатите активность липазы увеличивается в течение нескольких часов после приступа, достигая мах через 12-24ч и остается повышенной 10-12 дней. Прогноз заболевания считают неблагоприятным, если активность липазы повышается в 10 раз и более и не снижается до 3 кратного превышения нормы в течение нескольких дней.
Отечная стадия - повышения липазы нет
Жировой панкреонекроз характеризуется выраженным повышением и сохраняется до 2 нед.
При геморрагическом панкреонекрозе - повышение в 3 раза
При гнойном панкреатите повышения липазы нет
Иногда бывает повышение при раке ПЖ, хроническом панкреатите, при наличии кисты ПЖ.
Активность липазы обладает высокой чувствительностью в отношении алкогольного панкреатита, в то время как при закупорке ЖВП, большого дуоденального соска и панкреатических протоков характерна высокая активность амилазы.
Для установления этиологии о.панкреатита подсчитывают липазо-амилазовый коэффициент: отношение активности липазы к активности амилазы. Величина выше 2 позволяет диагностировать алкогольный панкреатит
Повышение липазы может быть при инфаркте кишки, перитоните, при раке молочной железы, переломах костей (разрушение жировой ткани)

эластаз. Она присутствует в секрете ПЖ и кале. Фермент не

разрушается при прохождении по кишечнику. Это новый неинвазивный тест для оценки экзокринной функции ПЖ.
При недостаточности экзокринной функции ПЖ содержание панкреатической эластазы-1 в кале снижается. Специфичность теста 94%, чувствительность 93%. Снижение активности выявляют у больных с хроническим панкреатитом, раком ПЖ, СД1 и 2 типа, у детей муковисцидозом.

просвета сальниковой сумки за счёт скопления в ней выпота в виде

эхопрозрачной полосы между задней стенкой желудка и передней поверхностью железы.
Рентгенография
Обычно малоинформативно, однако иногда позволяет выявить как косвенные признаки воспалительного процесса в ПЖ, так и возможную сочетанную патологию.

обеспечивает лучшую специфическую визуализацию ткани.
Магнитно-резонансная томография (МРТ, MRT)
Позволяет оценить уровень

тканевого метаболизма, наличие ишемии, некроз панкреатоцитов. Это важно при оценке течения заболевания до развития тяжёлых состояний и осложнений.
Лапароскопия
Позволяет уточнить форму и вид заболевания, диагностировать панкреатогенный перитонит, парапанкреатический инфильтрат, деструктивный холецистит (как сопутствующее заболевание). При лапароскопии могут быть выявлены достоверные и косвенные признаки острого панкреатита.

ведущего к прогрессирующему снижению функций внешней и внутренней секреции;
При

ХП происходит уплотнение паренхимы ПЖ (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани, появления фиброзных рубцов, псевдокист и кальцинатов.

(алкогольный, на почве нарушения питания, лекарственный, неустановленной этиологии)
постравматический (на почве

открытой или тупой травмы ПЖ, после интраоперационных повреждений)
вторичный (Холангиогенный, при заболеваниях ЖКТ, при окклюзии ветвей брюшной аорты, при эндокринопатиях)

вещества
Лекарственные препараты (азатиоприна, гидрохлоротиазида, фуросемида, меркаптопурина, метилдопы, эстрогенов, сульфаниламидов, тетрациклина,

НПВС)
Гиперлипидемия
Гиперпаратиреоз
Травмы ПЖ

панкреатит
Гибель ацинарных клеток,
обструкция
внутри-
панкреатических
протоков
Поражение
островков
Лангерганса
Внешнесекреторная
недостаточность
ПЖ
Сахарный

диабет

(верхний или средний отдел живота слева или посередине, нередко отдает

в спину, иногда приобретая опоясывающий характер)
В некоторых случаях – ощущается больным в области спины
Имеет высокую интенсивность, сохраняется длительное время
Усиливаются через 30 мин после приема пищи

тонкой кишке
В результате развиваются:
Диарея
Стеаторея
Метеоризм
Боли в животе
Диспепсия (отрыжка, тошнота, рвота)
Потеря аппетита,

похудение
Симптомы, характерные для полигиповитаминоза

имеющего следующие особенности течения:
склонность к гипогликемии;
потребность в низких дозах инсулина;
редкое

развитие кетоацидоза;
сосудистые и другие осложнения.

ремиссий; болевой абдоминальный синдром, диспепсический синдром);
Период внешнесекреторной недостаточности (синдром диспепсии, болевой

синдром менее выраженный/отсутствует; синдром мальабсорбции, связанный с ферментативной недостаточностью ПЖ)

панкреатитом панкреатическая амилаза составляет 75-80% от общей амилазы.
Умеренное повышение

активности ферментов ПЖ (характеризуется периодичностью): амилазы, трипсина и липазы (более специфично, чем определение содержания амилазы) в сыворотке крови и моче.
Эластаза -1– высокочувствительный маркер.
Изменяются показатели панкреатической секреции при исследовании содержимого ДПК до и после стимуляции секретином, панкреозимином
Выявление эндокринной недостаточности сводится к определению концентрации глюкозы в плазме крови и определению гликемического профиля (двугорбый тип гликемической кривой, характерный для СД)

крупных желчных протоков, главного панкреатического протока:
УЗИ
Рентгенография
КТ
МРТ

ДПК
Рак ПЖ
Тромбоз селезеночной вены
Тромбофлебит нижних конечностей
Панкреатический асцит
Анемия
Энцефалопатия
Синдром мальабсорбции с выраженной

трофологической недостаточностью

питье, голод)
Острый панкреатит:
Голодание
Дезинтоксикации (гемо-, лимфо- или плазмосорбция).
Устранение спазма гладкой мускулатуры
Декомпрессия

желудка (установка назогастрального зонда)
Цитостатические препараты (угнетающие синтез белка)
Соматостатин и его аналоги (снижение панкреатической секреции)
Хронический панкреатит:
Голодание (первые 2—4 дня)
Диета № 5 (по Певзнеру)
Заместительная терапия (при секреторной недостаточности)
Дренирование (при формирующейся псевдокисте)

отделов) ПЖ
Операция Лоусона (операция «множественной стомы») – наложение гастростомы и

холецистостомы, дренирование сальникового отверстия и области ПЖ
Хронический панкреатит:
Чрескожное (малоинвазивное) дренирование (сформированная псевдокиста, непроходимость протока)
Пункционный цистогастроанастомоз (при сообщении кисты с протоком)
Оперативное или малоинвазивное пункционное лечение (при длительно существующем свище)