Острый и хронический пиелонефрит

Шишлянникова Т.А.
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

почки, одновременно или последовательно поражающий паренхиму и лоханку почки.
ПИЕЛОНЕФРИТ

Острый пиелонефрит наблюдается в среднем у 2,5 % беременных. Это

обусловлено снижением тонуса мочевыводящих путей в результате гормональных сдвигов, наступающих в организме беременных, и сдавливанием мочеточников беременной маткой.
Женщины болеют острым и хроническим пиелонефритом в 5 раз чаще мужчин, что обусловлено особенностями анатомического строения мочеиспускательного канала у женщин.
При снижении иммунологической реактивности организма асимптоматическая бактериурия может привести к возникновению острого пиелонефрита.
У мужчин пиелонефрит чаще бывает вторичным, возникающим на фоне мочекаменной болезни, хронического простатита и других заболеваний.
Пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникает как послеоперационное осложнение.

ПИЕЛОНЕФРИТ ЯВЛЯЕТСЯ ОДНИМ ИЗ САМЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК В ЛЮБЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ

вызван микробами, постоянно обитающими в организме человека, а также микрофлорой,

проникающей в организм из окружающей среды. Возбудителями пиелонефрита чаще всего являются кишечные микроорганизмы — коли-бактерии и различные кокки. Это кишечная эшерихия, энтерококк, протей, стафилококк, стрептококк. Почти у половины больных выделяется смешанная микрофлора. При длительном течении заболевания и повторяющейся антибактериальной терапии возможно присоединение грибковой инфекции — кандиды.

ЭТИОЛОГИЯ

тогда как у родильниц возбудителем пиелонефрита является, как правило, энтерококк.

Реже встречаются стафилококк,
синегнойная палочка и др.
При первой вспышке пиелонефрита
обычно в моче определяется один
возбудитель, при длительно
существующем процессе их может
быть несколько.
У ряда больных микрофлора полости
матки и мочи бывает идентичной.

ЭТИОЛОГИЯ

у больных в стационаре и с постоянным катетером. В течение

болезни часто наблюдается смена возбудителя инфекции, появляются, как правило, полирезистентные формы микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков. Следует отметить, что собственная мочевая флора больного при поступлении в стационар очень быстро (в течение 2—3 сут) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий. Поэтому пиелонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется более серьезным прогнозом и упорным течением.

ЭТИОЛОГИЯ

почку при локализации воспалительного очага как вне мочевых путей (отит,

остеомиелит, мастит, пневмония, бронхит, синусит, кариес и др.), так и в мочевых путях (цистит, уретрит) или половых органах (простатит, везикулит, орхит, эпидидимит, вульвовагинит).

Восходящий:
Уриногенный путь по просвету мочеточника
Уриногенный путь по стенке мочевых путей

ПУТИ ПРОНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИИ:

где вызывают воспалительно-дегенеративные изменения эндотелия и проникают в просвет канальцев.

Вокруг бактериальных тромбов образуется лейкоцитарный инфильтрат в межуточной ткани, дальнейшая судьба которого зависит от проводимого лечения и общего состояния организма. При благоприятном течении болезни инфильтраты замещаются соединительной тканью с последующим рубцеванием, а при прогрессировании процесса образуются множественные гнойники.

ПАТОГЕНЕЗ

пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса. С обратным током мочи микрофлора из мочевого пузыря

попадает в лоханку, откуда, при повышении давления в лоханке, путем пиеловенозного или пиелолимфатического рефлюкса проникает в общий ток крови. В дальнейшем развитие процесса происходит аналогично гематогенному пути инфицирования.

По стенке мочевых путей микрофлора проникает в интерстициальную ткань почки, где при благоприятных условиях вызывает воспалительный процесс.

ПАТОГЕНЕЗ

или других факторов, снижающих защитные силы организма (переутомление, общее охлаждение,

сахарный диабет и т.д.).
МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ: нарушенный пассаж мочи и наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Причиной пиелонефрита могут быть различные инструментальные способы обследования мочевыводящих путей и другие факторы.

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ

выявляются нарушения уродинамики и нет каких-либо других заболеваний почек.
Если

же воспалительный процесс возникает на фоне какого-либо заболевания почек и мочевыводящих путей, пиелонефрит считается вторичным, или обструктивным.
По клиническому течению:
Острый: серозный, гнойный (апостематозный, абсцесс почки, карбункул почки), некротический папиллит
хронический

КЛАССИФИКАЦИЯ

утолщается. При декапсуляции поверхность почки кровоточит и, как правило, имеют

место явления перинефрита. На разрезе почки видны клиновидные участки желтоватой окраски, сужающиеся по направлению к полюсу. Микроскопически в межуточной ткани определяются многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе, считающиеся характерной чертой апостематозного нефрита, образуются в клубочках. Одновременно на почве эмболий капилляров вокруг канальцев могут возникать гнойнички и в мозговом веществе почки. Кроме того, в мозговом веществе почки образуются гнойные серо-желтые полоски, распространяющиеся вплоть до сосочков. При микроскопическом исследовании скопления лейкоцитов находят как в прямых канальцах, так и в окружающей ткани.

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

появляются слабость, головная боль, обильное потоотделение, возможны тошнота и рвота.

Дыхание и пульс учащены, язык сухой, обложен. Одновременно с температурой появляются боли в пояснице, как правило, с одной стороны, тупого характера, но интенсивность их может быть различная. Если заболевание развивается на фоне мочекаменной болезни, то атаке пиелонефрита предшествует приступ почечной колики. Мочеиспускание при неосложненной форме пиелонефрита не нарушено. По ночам отмечается усиление болей, особенно в положении больной на спине или на стороне, противоположной больной почке. Нередко боли появляются или усиливаются при глубоком вдохе, кашле.

КЛИНИКА

определение характера микрофлоры)
Лейкоцитурия (>30-40 лейкоцитов в поле зрения + определение

активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера-Мальбина)
Протеинурия (не превышает 1 г/л)
Цилиндрурия (указывает на вовлечение в воспалительный процесс клубочкового аппарата)
Повышени креатинина, мочевины, сахара
Повышение СОЭ
УЗИ
Обзорная рентгенография мочевого тракта
Экскреторная урография
Радиоизотопная урография
Хромоцистоскопия

ДИАГНОСТИКА

– отмечается учащение мочеиспускания – поллакиурия; боли в эпигастрии, переходящие

в пахово-подвздошную область; симптомы раздражения брюшины; температура повышается постепенно и держится стойко).

Острый холецистит (боли в правом подреберье, иррадиация в лопатку и плечо, горький вкус во рту, симптомы раздражения брюшины).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

(пища, богатая углеводами, кисломолочные продукты). Введение белков парентерально.
Антибиотики (сульфаниламиды, нитрофураны,

налидиксовая кислота, оксалиновая кислота, фторхинолоны, цефалоспорины II - IV поколения, аминогликозиды). Антибиотикотерапию проводят не менее 6 нед, препараты необходимо чередовать каждые5-7 дней.
Иммуностимуляторы (декарис, продигиозан, т-активин), витамины.

ЛЕЧЕНИЕ

в коре почки. Возникает как осложнение или стадия вторичного острого

пиелонефрита.
Клиника: температура = 39-40˚С, озноб, проливной пот, резко выраженная и быстроразвивающаяся интоксикация, боли в пояснице, через некоторое время – снижение температуры до субфебрильных
цифр, возникает обильное потоотделение,
уменьшаются боли в пояснице и
количество мочи, что обусловлено
проникновением гнойной мочи из
лоханки в кровеносное русло за счет
лоханочно – почечных рефлюксов.

АПОСТЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

в сторону пораженной почки)
Экскреторная урограмма (нечеткость контуров чашечек и лоханки,

увеличенные размеры почки,ограничение или отсутствие подвижности почки при дыхании, снижение функциональной способности пораженной почки)
Хромоцистоскопия (замедление или отсутствие выделения индигокармина уз устья мочеточника пораженной почки)
УЗИ (увеличение размеров почки и ЧЛС)

ДИАГНОСТИКА

р-р глюкозы с 25ЕД инсулина, р-р NaCl 0,9%, гемодез, пиридоксин,

витамин С, р-р коргликона 0,06%, маннитол 15%, фуросемид, нативная плазма, свежецитратная кровь.
При выраженной интоксикации иногда целесообразнее провести нефрэктомию.

ЛЕЧЕНИЕ

коре почки. 
Клиническая картина весьма сходна с проявлениями общего инфекционного заболевания:

высокая температура тела (39-40 °С), повторяющийся потрясающий озноб с проливным потом, нарастающая общая слабость, учащение пульса и дыхания, тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула. Отсутствие локальной болезненности в области почек, лейкоцитурии, бактериурии и расстройств мочеиспускания в первые дни формирования карбункула весьма затрудняет своевременное его распознавание. Вследствие этого нередко больных карбункулом почки госпитализируют для лечения в хирургические, терапевтические и инфекционные отделения с диагнозом: грипп, пневмония, острый холецистит, острый аппендицит неизвестной этиологии, брюшной тиф, инфекционный гепатит и др.

КАРБУНКУЛ ПОЧКИ

паранефрия. При нарушенном оттоке мочи – нефростома.
Постоперационный период: антибактериальная, дезинтоксикационная

терапия, лечебная гимнастика.
При множественных карбункулах почки, особенно больным в пожилом и старческом возрасте целесообразнее провести нефрэктомию.

ЛЕЧЕНИЕ

Он может образоваться
как осложнение острого пиелонефрита
вследствие гнойного расплавления
ткани

на месте обширного
воспалительного инфильтрата, либо
как результат слияния группы
гнойничков при апостематозном
пиелонефрите, либо в случае
абсцедирования карбункула почки.

АБСЦЕСС ПОЧКИ

септического заболевания: высокая температура тела с потрясающим ознобом, частый пульс

слабого наполнения, одышка, жажда, общая слабость, головная боль, иктеричность склер, адинамия, эйфория. Температура тела устанавливается на высоких цифрах (39 - 41 °С) с небольшими суточными колебаниями в пределах 1 °С. Боли особенно усиливаются при пальпации увеличенной и напряженной почки либо при поколачивании поясничной области. При расположении абсцесса на передней поверхности почки и распространения его на париетальную брюшину могут отмечаться перитонеальные симптомы. Нередко больные с абсцессом почки принимают вынужденное положение тела с приведенной к животу ногой, разгибание которой вызывает резкую боль в поясничной области на стороне заболевания.

КЛИНИКА

отсутствие тени поясничной мышцы, увеличение размеров почки.
На экскреторных урограммах

определяется снижение функции почки вплоть до ее отсутствия, сдавление почечной лоханки или чашечек, их ампутация, ограничение или отсутствие дыхательной экскурсии почки.
Компьютерная томография, проводимая на фоне экскреторной урографии, выявляет зону пониженного накопления контрастного вещества в паренхиме почки, пути распространения гнойника в окружающие ткани.
Ультразвуковое исследование выявляет образование округлой формы с однородным содержимым пониженной эхогенности, скопление жидкости (гной) вокруг почки.

ДИАГНОСТИКА

и
дренировании абсцесса и
паранефрия. В случае
окклюзии мочевых
путей

необходимо дренирование почки в сочетании с устранением окклюзирующего фактора (например, камня в мочеточнике).
При обширном гнойно-деструктивном поражении почки и удовлетворительной функции противоположной производят нефрэктомию.

ЛЕЧЕНИЕ

с повреждением слизистой оболочки лоханок, с последующим поражением кровеносных сосудов

и паренхимы почек.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

в их числе МКБ, стриктуры мочевых путей, ДГПЖ, пузырно-мочеточниковые рефлюксы,

нефроптоз.
Неправильное или недостаточное по длительности лечение острого пиелонефрита, отсутствие систематического диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острый пиелонефрит.
Хронические сопутствующие заболевания( СД, ожирение, болезни ЖКТ, тонзиллит, и др.)
Образование L-форм бактерий при пиелонефрите.
Иммунодефициты.

ЭТИОЛОГИЯ

снимается с трудом. В период сморщивания наблюдается интерстициальный некроз. Из-за

рубцового сморщивания интерстиция и массовой гибели канальцев клубочки представляются близко расположенными друг к другу. При отсутствии сморщивания наблюдается воспалительная инфильтрация интерстициальной ткани с преимущественным поражением почечных канальцев. Для хронического пиелонефрита характерно развитие морфологических изменений в почках от лоханки и медулярного вещества по направлению к коре.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

слоя почки и атрофию канальцев при интактных клубочках. Преимущественное поражение

канальцев - характерный признак этой стадии хронического пиелонефрита.
Во II стадии изменения интерстиция и канальцев носят преимущественно рубцово-склеротический характер. Это приводит к гибели дистальных отделов нефронов и сдавлению собирательных канальцев. В результате возникает нарушение функции и расширение тех отделов нефронов, которые располагаются в коре почки. Одновременно в этой стадии заболевания рубцово-склеротический процесс развивается вокруг клубочков и сосудов, поэтому выявляют гиалинизацию и запустевание клубочков. Воспалительный процесс в сосудах и ткани, окружающей сосуды, приводит к облитерации одних и сужению других из них.
В III, конечной, стадии наблюдается почти полное замещение почечной ткани рубцовой, бедной сосудами, соединительной тканью (пиелонефритически сморщенная почка).

СТАДИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА

вялотекущего воспалительного процесса в межуточной ткани почки. Проявления хронического пиелонефрита

во многом зависят от активности, распространенности и стадии воспалительного процесса в почке.
Начальная стадия: легкое недомогание, снижение аппетита, повышенная утомляемость, головная боль и адинамия по утрам, слабые и тупые боли в поясничной области, легкий озноб, бледность кожных покровов, лейкоцитурия, наличием активных лейкоцитов и повышение титра антибактериальных антител, субфебрилитет.
В более поздней стадии пиелонефрита не только активная и латентная фазы, но и фаза ремиссии проявляются общей слабостью, быстрой утомляемостью, снижением трудоспособности, отсутствием аппетита. Больные отмечают неприятный вкус во рту, особенно по утрам, давящие боли в эпигастральной области, неустойчивость стула, метеоризм, тупые ноющие боли в поясничной области, которым они обычно не придают значения.
Снижение функции почек приводит к жажде, сухости во рту, никтурии, полиурии. Кожные покровы суховаты, бледны, с желтовато-серым оттенком. Нередкими симптомами хронического пиелонефрита являются анемия и артериальная гипертензия. Одышка, появляющаяся при умеренной физической нагрузке, чаще всего обусловлена анемией

СИМПТОМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

более в 1 мл мочи;
б) бактериурия - 100 000 и

более в 1 мл мочи;
в) активные лейкоциты (30 % и более) в моче у всех больных;
г) клетки Штернгеймера - Мальбина в моче у 25 - 50 % больных;
е) СОЭ - выше 12
II. Фаза латентного воспалительного процесса:
а) лейкоцитурия - до 25 00 в 1 мл мочи;
б) бактериурия отсутствует либо не превышает 10 000 в 1 мл мочи;
в) активные лейкоциты мочи (15 - 30%) у 50 - 70% больных;
г) клетки Штернгеймера - Мальбина отсутствуют
д) титр антибактериальных антител в реакции ПГА нормальный
е) СОЭ - не выше 12 мм/час;
III. Фаза ремиссии, или клинического выздоровления:
а) лейкоцитурия отсутствует;
б) бактериурия отсутствует;
в) активные лейкоциты отсутствуют;
г) клетки Штерн-геймера - Мальбина отсутствуют;
д) титр антибактериальных антител в реакции ПГА нормальный;
е) СОЭ - менее 12 мм/ч;

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА ПО АКТИВНОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА:

при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной или вовсе отсутствует, хотя

в ряде случаев этот показатель превышает 1 г/л. Кислая реакция мочи.
При хромоцистоскопии и экскреторной урографии первичный острый пиелонефрит проявляется снижением функции пораженной почки или отставанием выведения окрашенной или концентрированной мочи на стороне большего поражения.
При УЗИ у больных с пиелонефритом можно наблюдать расширение почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания (последнее обычно определяется лишь спустя годы хронического течения пиелонефрита). К отсроченным проявлениям заболевания относят деформацию контура почки, уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы, Рентгенологическое исследование
Рентгенологическая картина при хроническом пиелонефрите заключается в огрубении, дилатации и гипотонии лоханки, сглаженности сосочков, сужении шеек чашечек и их грибовидной форме, деформации контуров почки и утончении паренхимы.

ДИАГНОСТИКА

протеинурия, микобактерии туберкулёза в моче, стойко кислая реакция мочи)
Хронический гломерулонефрит(

преобладание в моче эритроцитов над лейкоцитами, в моче белки с высокой молекулярной массой, цилиндрурия).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

из почек и мочевых путей, пластика мочеиспускательного канала или лоханочно-мочеточникового

сегмента и др.).
Назначение антибактериальных средств( антибиотики широкого спектра действия - норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин). Первоначальный курс лечения 6-8 недель.
Повышение иммунной реактивности организма (т-активин, декарис).
После достижения у больного стадии ремиссии антибактериальное лечение продолжают прерывистыми курсами: по 8-10 дней препаратами, к которым ранее выявлены чувствительность возбудителя заболевания.
Санаторно-курортное лечение, бальнеотерапия, грязевое лечение.

ЛЕЧЕНИЕ

длительности заболевания, активности воспалительного процесса и частоты повторных атак пиелонефрита.
Прогноз

при хроническом пиелонефрите ухудшается по мере увеличения стажа заболевания, при наличии внутрибольничной инфекции, иммунодефицитных состояний, гнойных осложнений или обструкции мочевых путей, появления устойчивой к антибиотикам микрофлоры.
У 10-20% больных хроническом пиелонефритом развивается хроническая почечная недостаточность на фоне сморщивания почки. У 10% больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертензией формируется злокачественная её форма.

ПРОГНОЗ