Острый аппендицит

Сергей Михайлович

слепой кишки
больные с подозрением на острый аппендицит составляют 20-50% всех

госпитализируемых в хирургический стационар
количество аппендэктомий - 28% всех экстренных операций
летальность при данной нозологии составляет 0,1-0,5%
диагностические ошибки составляют 15-25%
количество удаляемых неизмененных отростков в некоторых клиниках достигает 30%

до глубокой старости

не должен умирать
Греков И.И.(1926) - «хамелеоноподобное заболевание, которое не находят

там, где предполагают, и, наоборот, находят там, где о нем совсем не думают»
Mc-Кarty (1971) - диагностика аппендицита как никакого другого заболевания требует от врача не только опыта и знаний, но и большого интеллекта и интуиции

может с ней сравниться своей частотой, своим течением, своими неожиданностями,

своей тяжестью, она всегда должна держать на стороже. Нужно действовать без замедления… поступать иначе, ожидать, медлить – это идти к катастрофе. Единственное лечение аппендицита – ранняя операция. При хорошей диагностике, при искусно сделанной операции, никогда не должны умирать от аппендицита.» Дьелафуа, 1898, Париж

подвздошной области, не
удаляя отростка

1884 года – аппендэктомия
Кронлейном (Германия),
Махомедом (Англия),

в
1886 г. введен термин «аппендицит» (США, R.Fitz)

России

1900 г. П.К. Большесольский первая аппендэктомия в Архангельске

способствующим застою и затрудняющим отток.
Наличие лимфоидной ткани, способствующей генерализации и

распространению инфекции.
Слабость артериальной системы.
Особенности расположения.
Особенности иннервации.

поступление полужидкого гумуса в толстую кишку.
Слепая кишка: создает условия для

оседания порции гумуса на некоторое время, происходит всасывание части жидкости и начинается формирование и превращение пищевых отходов в экскременты.
Червеобразный отросток: функционально активный орган, представляющий интересы иммунокомпетентной системы.
Поддерживает среду в толстой кишке, необходимую для жизнедеятельности микробов, и регулирует моторику за счет щелочного секрета, содержащего органические кислоты и пигменты, типа меланина.
Рефлекторное влияние на другие органы.

с повышением вирулентности микрофлоры
2. Инфекционная теория первичного аффекта Ашоффа

(Aschoff, 1908)
3. Нервно-сосудистая теория Риккера(Ricker, 1927)
4. Кортико-висцеральная теория (Русаков А.В, 1952, Давыдовский И.В., 1958)
5. Аллергическая теория (Захарова Г.Н. 1952, Шехов В.П., 1969);
6. Алиментарная теория

заболеваний (ОРЗ, ангина, кишечные инфекции)
2. Условия питания - обильное

питание с преобладанием мясной и жирной пищи
3. Застой - большая длина при узком просвете, вялая перистальтика, физиологические и патологические изгибы, инородные тела
4. Барьерная функция - большое количество лимфоидной ткани
5. Нарушение кровообращения в отростке, в частности тромбоз сосудов

патогенеза является деструкция лимфоидного фолликула, вследствие иммуноаллергического конфликта, снижение местного

иммунитета слизистой и проникновение в последующем инфекции.

- перитонит,
- сепсис
- инфильтрат
- абсцесс
- пилефлебит

на подвздошно-поясничной мышцы (40-50%)
медиальное расположение - 17-20%
тазовое расположение - 20

- 25%
подпеченочное расположение
ретроцекальное и ретроперитонеальное расположение
левостороннее расположение при situs viscerus inversus
NB! Расположение аппендикса существенно отражается на клинической картине и сложности диагностики острого аппендицита

86% больных
Вынужденное положение
Тахикардия с симптомом «ножниц»
Синдром пальпируемой опухоли


Объективное обследование
осмотр

пальпация + определение симптомов
перкуссия
аускультация
ректальное исследование

быстром отнятии руки боль усиливается
См Ровзинга - усиление болей справа

при толчкообразных движениях слева
См «рубашки»
См Ситковского - усиление болей справа при повороте больного на левый бок
См Раздольского - перкуторная болезненность в правой подвздошной области
См Батомье-Мехельсона - усиление болезненности при пальпации в положении на левом боку
См покашливания Черемского - усиление болей в правой подвздошной области при покашливании
См Ленандера - разность температур подмышечной и ректальной более 1 градуса
См Образцова - усиление болей во время пальпации и поднятии выпрямленной правой ноги больного

брюшной полости - острый холецистит, острый панкреатит, перфоративная язва желудка

и ДПК, острая кишечная непроходимость, воспаление дивертикула Меккеля
Заболевания мочевыделительной системы - острый пиелонефрит, цистит, МКБ. Почечная колика, простатит, перкрут яичка, острый эпидидимит..
Заболевания женских внутренних половых органов - острые воспалительные заболевания органов таза, апоплексия яичника (разрыв Граафова пузырька), перекрут кисты или опухоли яичника, нарушенная внематочная беременность
Заболевания других органов и тканей - инфаркт миокарда (абдоминальная форма), плевропневмония справа, опоясывающий лишай

имеют лейкоцитоза 10% больных острым аппендицитом, ОАМ)
Ультразвуковое исследование
Острый флегманозный аппендицит

аппендицит

брыжейки отростка
Ригидность отростка


Косвенные
Мутный выпот
Гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной

области
Гиперемия и инфильтрация стенки купола слепой кишки
Наличие мутного выпота за слепой кишкой при ретроцекальном аппендиците

отросток, 2- брыжеечка,
3- полоска фибрина по брыжеечному краю отростка.

отростка:
1-сосудистая инъекция париетальной брюшины,
2-выпот в подпеченочном пространстве,
3-контур

червеобразного отростка,
4 -переходная складка брюшины ("симптом поперечной исчерченности") с явлениями забрюшинного отека, 5-край печени,
6-наложения фибрина в проекции отростка, 7-восходящая кишка.

и гиперемия брыжеечки
Мутный выпот в правой подвздошной области

фибрина
Инфильтрация брыжейки
Мутный выпот с хлопьями

характер и зависит от срока беременности;
тошнота и рвота не

имеют большого значения , т.к. нередко сопутствуют беременности
симптомы раздражения брюшины, напряжения мышц живота наблюдаются редко;
симптом Брейдо - усиление боли при движении беременной матки вправо в положении на спине
симптом обратный Ситковского - усиление боли на правом боку
лейкоцитоз в пределах 10-12 * 109 /л может быть физиологическим явлением;
при дифференциальной диагностике на первом месте стоят заболевания мочевыделительной системы , второе воспалительные заболевания придатков и третье место - преждевременное прерывание беременности

аппендикс имеет воронкообразное сообщение со слепой кишкой, он относительно длиннее

и шире, чем у взрослых, слизистая оболочка аппендикса относительно тонкая и не образует складок и крипт;
число фолликулов увеличивается постепенно к 10-12 годам
иннервация всего илеоцекального угла и червеобразного отростка характеризуется незрелостью вплоть до полового созревания
большой сальник развит слабо

симптомы над местными
трудности в сборе анамнеза, в исследовании ребенка

симптом «подтягивания правой ножки» при пальпации правой подвздошной области, симптом «отталкивания руки врача»
высокий лейкоцитоз до 15- 20 *109/л
осмотр и пальпация в условиях естественного или медикаментозного сна (микроклизма 3% раствором хлоралгидрата)
дифференциальный диагноз с ОРВИ, плевропневмонией, копростазом, заболеваниями МВС, отитом, кишечными инфекциями, ОКН
возможно выполнение аппендэктомии лигатурным способом

старческого возраста

частота в возрасте старше 60 лет 1,1-8,9%
чаще

некроз всех стенок аппендикса вследствие склероза сосудов и атрофии фолликулярного аппарата
снижение реактивности организма ведет к слабой выраженности болевого синдрома, снижению температурной реакции, симптомов перитонита
повышение лейкоцитов в крови может быть не выражено
дифференциальный диагноз необходимо проводить с инфарктом миокарда, нарушением мезентериального кровообращения, опухолевыми заболеваниями

– консервативное лечение. Вскрытие периаппендикулярных абсцессов.
2-й период – 80-90-е гг

XIX в – возможность оперативного лечения.

«Оперировать нужно быстро, но не на 1-й день, т.к. в это время диагностика трудна и есть случаи, которые излечиваются без операции: если через 36 ч не получили улучшения, то надо оперировать … возможно, что при этом удаляем отросток у тех больных, которые выздоровели бы без операции, но операцией мы уничтожаем возможность рецидива и общего перитонита.»
McBurney (1891)

Российских хирургов.
Г.Ф.Цейдлер обосновал преимущества ранней операции.
4-й период – 20-50-е

гг XX в.
Выполнялись экстренные операции при остром аппендиците.
Рост числа неоправданных аппендэктомий.
1955г – XXVI Всесоюзный съезд хирургов
1956г – Всероссийская конференция хирургов
Д.А.Арапов «патогенез, клиника и лечение острого аппендицита»

информативным методом диагностики является лапароскопия.
Чувствительность метода составляет

99,5 %
Специфичность метода составляет 95,7 %
Точность метода составляет 98,3 %
Внедряется метод и ультразвуковой диагностики острого аппендицита.

- У женщин
- У детей
-В пожилом и
старческом возр.
-Атипичное
расположение отростка

Динамическое
Наблюдение Другой диагноз

Лапароскопия

Рутье (1888)
Джанелидзе, Юдин, Брайцев, Лобачев
Погружной метод
1889

– Тревес (кисет и Z-образный шов)
1898 – Бобров (перевязка кетгутом, кисет, Z-образный шов)
1891 – Добарн (раздавливающий инверсионный, без перевязки)

Дивер – иссечение отростка и ушивание раны слепой кишки 2-х

рядным швом
Ретроградный метод

Эндоскопический метод
80-е годы XX столетия лапароскопическая аппендэктомия