Слайд 1Острый наружный отит.
Банашек-Мещерякова Т.В.
ассистент кафедры ЛОР болезней КубГМУ, к.м.н.
8-918-262-76-60
Слайд 3Острый наружный отит:
Острое диффузное воспаление наружного слухового прохода, может затрагивать
ушную раковину и барабанную перепонку;
Болезненность при пальпации области козелка и
ушной раковины;
Внешние признаки воспаления меньше, нежели болезненность;
Дополнительно – зуд, чувство заложенности, с/без снижения слуха.
Слайд 4Острый наружный отит:
Гиперемия и/или отек наружного слухового прохода;
Может быть: оторея,
региональный лимфаденит, гиперемия барабанной перепонки, целлюлит ушной раковины и окружающей
ее кожи.
Слайд 5Повторим симптомы:
Боль в ухе (70%)
Зуд (60%)
Ощущение полноты в ухе (20%)
Снижение слуха
Без снижения слуха (32%)
Боль при жевании
Чувствительность при пальпации ушной
раковины
Слайд 6Этиология:
Чаще бактериальный*: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus;
Грибковый при хронических воспалительных процессах
наружного слухового прохода и после лечения системными антибиотиками острого процесса.
*
«Nearly all (98%)
AOE in North America is bacterial» Roland PS, Stroman DW. Microbiology of acute otitis
Externa. Laryngoscope. 2002;112(7, pt 1):1166-1177.
Слайд 7Проблемы лечения:
Использование оральных антбактериальных препаратов – низкая эффективность, не эффективны
против основных этиологических факторов, вызывают резистентность;
Топические антибиотики дают большую
концентрацию, что уменьшает развитие резистентных форм.
Слайд 8Факторы, способствующие развитию заболевания:
Очистка кожи наружного слухового прохода – сера
является барьером для влаги и микроорганизмов;
Церумен – создает слегка кислую
pH среду – ингибирует P.aeruginosa;
pH меняется при очистке, воздействии воды, задержке мыльных растворов, использовании щелочных капель;
Травма, промывания, ношение слуховых аппаратов – увеличивает возможность травмированию и наслоению бактериальной флоры;
Аллергия, повышенное потоотделение, стресс – увеличивают возможность развития заболевания.
Слайд 9Факторы, способствующие развитию заболевания:
Себорея, псориаз, экзема;
Анатомически узкий наружный слуховой проход;
Экзостозы;
Оторея;
Обтурация наружного слухового прохода дермоидной кистой, фурункулом.
Слайд 10Факторы, способствующие развитию заболевания:
Чаще развивается в теплых странах с высокой
влажностью,
частый контакт с водой (плаванье, ежедневное мытье волос),
Зависимость от
качества воды (плавательные бассейны и гидромассажные ванны часто содержат много патогенов, даже соответствуя стандартам качества),
Люди со II (А) группой крови больше подвержены наружным отитам,
Подвид Pseudomonas, может не соответствовать наиболее часто встречающимся подвидам, вызывающим другие бактериальные заболевания.
Слайд 11Как предотвратить:
Избегать травм наружного слухового прохода,
Сушить феном после купания,
Использовать беруши,
Подкисляющие
ушные капли до, после купания и на ночь (2% уксусная
кислота).
Слайд 13Дифференциальная диагностика
Острый средний отит – гиперемия барабанной перепонки – проведение
пневматической отоскопии и/или тимпанометрии
Слайд 14Дифференциальная диагностика
Экзема - зуд, эритема, лихинификация, гиперпигментация, кортикостероидные мази, аккуратное
очищение наружного слухового прохода врачом.
Слайд 15Дифференциальная диагностика
Себорея – поражает сальные участки кожи, жирные желтоватые корки,
зуд, присоединение микроорганизмов (дрожжей Malassezia), чаще у пациентов с синдромом
Дауна, ВИЧ-инфекцией,и болезни Паркинсона, противогрибковые и противовоспалительные топические препараты.
Слайд 16Дифференциальная диагностика
Контактный дерматит: аллергический и вызванный раздражающим веществом (от прямого
химического повреждения),
вызванный раздражающим веществом – дозозависим, эртема, отек, корки, зуд,
периодческая сильная боль,
Аллергический контактный дерматит – только у восприимчивых лиц.
Слайд 17Контактный дерматит - вызванный раздражающим веществом:
Может сопровождать хронический или
острый наружный отит, как реакция на назначенные топические средства –
неомицин.
Лечение - кортикостероидные топические препараты, топические ингибиторы кальциневрина (такролимус (мазь «протопик»), пимекролимус с 2-х лет)
Слайд 18Дифференциальная диагностика
Фурункулез (локализованный наружный отит)– поражает наружную 1/3 слухового прохода,
оталгия, оторрея, локальная болезненность, локальный отек, локальные гнойные налеты, S.aureus
– наиболее частый возбудитель.
Лечение – системные антибиотики, вскрытие, дренирование.
Слайд 19 Дифференциальная диагностика
Herpes zoster oticus (синдром Рамси Ханта) – встречается
крайне редко, везикулы в наружном слуховом проходе и на заднй
поверхности ушной раковины, сильная боль, паралич/парез лицевого нерва, сухость глаза, потеря вкусовой чувствительности передних 2/3 языка.
Лечение – быстрое назначение системных противовирусных и кортикостероидов.
Слайд 20Дифференциальная диагностика
Синдром височно-нижнечелюстного сустава – отсутствие визульных изменений в наружном
слуховом проходе, околоушная боль, боль в шее, боль при жевании
резинки, бруксизм, стоматологические процедуры, чувствительность и крепитация в области сустава.
Слайд 21Дифференциальная диагностика
Боль в ухе у пациентов с раком желудочно-кишечного тракта
– курильщики, алкоголики, пациенты с папилломавирусной инфекцией.
стоматологические патологии (кариес,пораженные моляры),
острый тонзиллит, паратонзиллярные абсцессы, ретрофарингеальные абсцессы, стенокардия, внутригрудные аневризмы, глоссофарингеальные невралгии.
Слайд 22Дифференциальная диагностика
Нужно не забывать про пациентов с острым и хроническим
средним отитом, а так же экссудативным отитом с тимпаностомической трубкой,
которые часто провоцируют вторичное развитие острого наружного отита.
Слайд 23Оценка сопутствующих факторов риска:
Данное заявление помогает выявить пациентов с тяжелыми
заболеваниями: сахарный диабет, ВИЧ инфекция, иммунодефициты после химиотерапии и лучевой
терапии, с тимпаностомическими трубками, хроническими средними отитами.
Слайд 24Оценка сопутствующих факторов риска:
Вышеуказанные состояния чаще сопровождаются – отомикозами и
некротическим наружным отитом.
Некротический (злокачественный) наружный отит - системные антибиотики (метициллин-устойчивые
формы S.aureus) , хирургическое лечение.
В данной группе пациентов – обязательное промывание наружного слухового канала.
Слайд 25Некротический (злокачественный) наружный отит:
признаки острого наружного отита + остеомиелит височной
кости, основания черепа, паралич лицевого нерва, грануляционная ткань в области
нижней стенки (дна) и перешейка наружного слухового канала.
ОАК (СОЭ), МРТ, КТ височных костей.
Слайд 26Некротический (злокачественный) наружный отит:
Системные антибиотики (метициллин-устойчивые формы S.aureus) , хирургическое
лечение - фузидиевая кислота в комбинации с ванкомицином (Рамопланин, Оритаванцин,
телаванцин), Линезолид (Zivox)
В данной группе пациентов – обязательное промывание наружного слухового канала.
Слайд 27Отомикоз:
В странах с высокой влажностью, пациентов с СД и иммуносупрессированных
пациентов.
Aspergillus (60% -90%) и Candida (10% -40%).
Зуд в ухе,
отделяемое - черное, серое, голубовато-зеленое, желтое или белое.
Нужно заподозрить при отсутствии эффекта от первоначальной терапии острого наружного отита.
Слайд 28Оценка сопутствующих факторов риска:
Пациенты с лучевым лечением – воспаление кожи
наружного слухового прохода и ушной раковины с ее десквамацией, изъявлением,
атрофией, стенозом.
Системные антибиотики.
Слайд 29Оценка сопутствующих факторов риска:
Пациенты с тимпаностомическими трубками и перфорациями барабанной
перепонки – инфекционный экзематоидный дерматит.
Неототоксичные препараты!
Слайд 30Болевой синдром:
Борьба - обязательна,
Использовать визуально-аналоговую шкалу шкалу (для детей
и плохо говорящих пациентов),
При средней или незначимой боли – парацетамол
(анилиды) или НПВС, лучше перорально, редко парентерально с фиксированными интервалами (более эффективно).
Слайд 31Болевой синдром:
Перед туалетом наружного слухового прохода – введение аналгезирующего крема,
но маскирует тяжесть заболевания (отизол). Противопоказание – перфорация барабанной перепонки,
В
тяжелых случаях – опиоидные аналгетики,
Решение вопроса о дальнейшем, назначении аналгетиков – каждые 48 часов.
Слайд 32Системная антибактериальная терапия:
Не назначается в качестве начальной терапии диффузного, не
осложненного, не распространяющегося за пределы ушной раковины острого наружного отита,
Рекомендуется
комбинировать антимикробные препараты со стероидными каплями. НЕЛЬЗЯ! – хронический наружный отит, грибковый отит, фурункулез.
Слайд 33Системная антибактериальная терапия:
Почему нет? – много побочных эффектов, нет большей
эффективности в сравнении с топическими, резистентность,
Назначение топических препаратов -
вне зависимости от степени тяжести,
Макролиды, пенициллины, цефалоспорины увеличивают устойчивость флоры.
Цефалоспорины – увеличивают возможность рецидива заболевания.
Слайд 34Системная антибактериальная терапия:
Факт! – исследования показали эффективность препаратов не содержащих
антибиотик - уксусную кислоту, борную кислоту, ацетат алюминия, нитрат серебра
и стероиды (в особенности в сочетании с уксусной кислотой).
Слайд 35Системная антибактериальная терапия:
Преимущества топической терапии: высокая концентрация (в 100-1000 раз
выше), сохранность нормальной флоры вне ушного канала.
Слайд 36Когда системная антибактериальная терапия необходима?
пациенты с сахарным диабетом,
ВИЧ инфицированные,
с иммунодефицитными состояниями,
при злокачественном наружном среднем отите,
при распространении
процесса за пределы наружного слухового прохода,
при затруднении введения местных препаратов.
Слайд 37Препараты активные против P.aeruginosa и S.aureus:
амикацин (резистентность 6,7%),
цефтазидим (резистентность 11,2%),
меропенем
(резистентность 3%)
Платенсимицин???
многоцентровое исследование NPRS-3
Слайд 38Местная терапия:
Антибиотик: аминогликозид, полимиксин В, хинолон, офлоксацин,
Стероид: гидрокортизон, дексаметазон,
Антисептик с
низким pH,
Комбинация вышеперечисленных препаратов.
Слайд 39Местная терапия, проблемы:
Отомикоз – нет,
Контактный дерматит, как реакция на используемые
препараты,
Экзематозный наружный отит, рецидивирующий наружный отит – нельзя аминокликозиды,
Хинолоны можно
использовать 2 раза в день, офлоксацин – 1 раз в день,
Рекомендуемая длительность – 7-10 дней.
Слайд 40Альтернативные методы лечения:
Раствор 5% уксусной кислоты, изопропиловый спирт – эффективны,
но не были официально исследованы в клинических испытаниях,
Масло чайного дерева
– показало эффект in vitro против 71% культивируемых организмов при остром наружном отите, кроме случаев вызванных P.aeruginosa.
Ушные свечи эффективны только для нанесения вреда!
Слайд 41Обучение пациентов:
Большой процент успеха,
Не мочить, отказаться от спорта (7-10 дней),
Не
очищать наружный слуховой проход самостоятельно,
Не использовать слуховые аппараты 2 недели.
Слайд 42Правильное введение препарата:
Введение другим человеком,
Лежа,
3-5 минут,
Введение препарата с нагнетанием,
При затруднении
введения жидкостей (капель), использовать препарат на турунде (фитиле),
Туалет наружного слухового
прохода.
Слайд 43Перфорация барабанной перепонки и ототоксичные препараты:
Один короткий курс ототоксичных препаратов
(до 5 дней) не влияет на слух,
Тимпанометрия для диагностики перфорации,
даже при отеке мягких тканей наружного слухового прохода,
Продувание слуховой трубы с введенной жидкостью в наружный слуховой проход.
Слайд 44Перфорация барабанной перепонки и ототоксичные препараты:
Хинолоновые капли – разрешены,
запрещены: спиртовые
капли, вещества с низким pH, аминогликозидные антибиотики, полимиксин В, неомицин
(до 10 дней),
Слайд 45Оценка эффективности лечения:
Лечение считается эффективным при уменьшении боли, зуда и
чувства заложенности в течение 48-76 часов,
Полное выздоровление – 2 недели,
Если
нет улучшения в течение 76 часов – туалет наружного слухового прохода, правильное введение препарата, изменение лечения, изменение диагноза, реакция на вводимый препарат и консерванты.
