ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

С.Я.

a.hepatica communis; 2 – a.gastrica sinistra; 3 – truncus coeliacus;

4 – a.lienalis; 5 – a.mesenterica superior; 6 – a.pancreaticoduodenalis inferior anterior; 7 - a.pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 - a.pancreaticoduodenalis superior anterior; 9 – a.gastroepiploica dextra; 10 - a.pancreaticoduodenalis superior posterior; 11 – a.gastroduodenalis; 12 – a.hepatica propria; 13 – a.pancreatica inferior; 14 – a.pancreatica magna; 15 – a.pancreatica caudalis.

его долю приходится 5-10 % ургентной патологии органов брюшной полости.

Но беспокоит не только возрастающая заболевае­мость. У каждого четвертого больного развивается некротический панкре­атит, при котором даже в специализированных клиниках мира показатели общей летальности (10-15 %) остаются стабильно высокими.
Важными факторами, определяющими это обстоятельство, служит поздняя или ошибочная диагностика, недооценка тяжести состояния больных и, соответственно, неадекватный выбор необходимых консервативных и хирургических мероприятий.

ограниченный и распростра­ненный.
-  по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный.

III. Инфицированный панкреонекроз.
МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
В доинфекционную фазу:
1. Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидко­стные образования забрюшинной локализации).
2. Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т.д.)
3. Перитонит: ферментативный (абактериальный).
4. Псевдокиста (стерильная).
5. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишеч­ный тракт)
В фазу инфицирования:
1. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой.
2. Панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных про­странств или брюшной полости)
3. Перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространенный).
4. Псевдокиста инфицированная.
5. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи.
6. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишеч­ный тракт)
СИСТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.
2. Септический (инфекционно-токсический) шок при инфицирован­ном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.
3. Полиорганная недостаточность как при стерильном, так и инфици­рованном панкреонекрозе и их осложнениях.

метеоризм (триада Мондора).
Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице

известен как симптом Мондора
пятна цианоза на боковых стенках живота («околопупочные экхимозы») - как симптом Грея-Тернера
цианоз околопупочной области - симптом Грюнвальда

В тяжелых случаях живот равномерно вздут, болезненен даже при поверхностной

пальпации
При глубокой пальпации боли резко усиливаются, порой носят нестерпимый характер. При пальпации поясничной области, особенно левого реберно-позвоночного угла возникает выраженная болезненность (симптом Мейо-Робсона)
В зоне повышенной чувствительности, обнаруживаемой при поверхностной пальпации, выявляют ригидность мышц передней брюшной стенки.
Как правило, мышечное напряжение свидетельствует о наличии панкреатогенного выпота, богатого фер­ментами, и явлениях панкреатогенного перитонита. Весьма часто наблю­дают поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы (симптом Керте).

процесса в забрюшинной клет­чатке. Клиническая картина представлена длительным болевым синдромом,

субфебрильной температурой 37,5- 38,0°С, пальпируемым в верхних отделах брюшной поло­сти болезненным инфильтратом, явлениями гастродуоденальной непроходимости.

панкреонекроза. Это осложнение панкреонекроза проявляется выраженной системной воспалительной реакцией, появлением

перитонеальных симптомов, стойким парезом кишечника, панкреатогенным или инфекционно-токсическим шоком и полиорганной недостаточностью. При инфицировании некротических тканей формируется септическая флегмона забрюшинной клетчатки. Этому соответствует гектическая лихорадка, отек и боли в поясничной области, симптомы динамической кишечной непроходимости и выраженные метаболические нарушения

ранние (на 1-2 неделе) сроки заболевания. Для этой формы заболевания

характерно сохранение или появление на фоне клинических и лабораторных признаков панкреонекроза выраженной системной воспалительной реакции (гектическая температура, ознобы, гипотензия) и полиорганных нарушений.
Развитие септического шока у больных с тяжелым течением следует расценивать как критическую степень тяжести состояния больного с инфицированным панкреонекрозом. В такой ситуации патогномоничными проявлениями заболевания являются: ак-роцианоз, «мраморная» окраска кожных покровов, «энзимные пятна» на коже, гипер­гидроз, сердечно-легочная, печеночно-почечная недостаточность. Характерны одыш­ка и тахикардия, системная гипотензия ниже 90 мм рт. ст., требующая вазопрессорной поддержки, олигоизостенурия, гематурия, протеинурия, психические расстройства.

числа тромбоцитов

общий анализ мочи

амилаза крови, диастаза мочи

креатинин, мочевина, сахар крови,

билирубин (прямой и непрямой), электролиты

протромбин, АЧТВ, фибриноген (при наличии геморрагического синдрома)

RW, HBsAg, a-HCV, ВИЧ

Микробиологические исследования крови, экссудата, отделяемого по дренажам, некротических секвестров, гноя.

3-4 неделе заболевания и в более поздние сроки. Этому может

предшествовать период «мнимого благополучия», протекающий с клинической картиной парапанкреатического инфильтрата, при относительно удовлетворительном состоянии больного. В указанные сроки заболевания появляется гектическая лихорадка, ознобы, пальпируемый болезненный инфильтрат, не имеющий тенденции к уменьшению. Развитие выраженных полиорганных нарушений и септического шока, как при инфицированном панкреонекрозе, наблюдают редко.
При локализации абсцесса в головке поджелудочной железы развивается гастродуоденальный парез, который проявляется рвотой. При его локализации в теле и хвосте органа возможна локализация болей в пояснице, иррадиация болей в левую половину грудной клетки, развитие левостороннего плеврита.

железы, в частности, феномен гиперферментемии. Эту особенность патогенеза острого панкреатита

используют в диагностике заболевания, проводя определение в плазме крови активности ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, трипси­на, эластазы), что является диагностическим стандартом. Традиционно все ферменты поджелудочной железы подразделяют на индикаторные (амилаза, трансамидиназа) и патогенетические (липаза, трипсин).

эластаза, трипсин) не коррелируют со степенью тяжести состояния больного, поэтому

не имеют решающего значения в дифференциации клинико-морфологических форм заболевания
снижение концентрации кальция в плазме крови обусловлено его депонированием в очагах стеатонекроза в виде солей желчных кислот.

улучшения диагностики острого панкреатита и его разнообразных форм используется комплекс

инструментальных методик, включающий
данные ультразвукового исследования (УЗИ),
лапароскопию,
компьютерную томографию (КТ),
результаты транскутанных пункций зон некроза различной локализации под контролем УЗИ и КТ,
эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию

нечеткость контуров, увеличение расстояния между задней стенкой желудка и ПЖ
Острый

панкреатит, деструктивная форма. Дифференциация ПЖ от окружающих тканей нарушена, т.к. эхогенность железы сравнялась с эхогенностью окружающей клетчатки

степени тяжести больного острым панкреатитом

панкреатитом

люмботомией; двухподреберная лапаротомия (Б).