Слайд 1Оториноларингология
Заболевания глотки
Слайд 2Анатомия глотки
Носоглотка
Ротоглотка
Гортаноглотка
Слайд 3Анатомия глотки
Язычок м/нёба
Нёбные миндалины
Язык
Нёбная занавеска
Язычок
Глоточная миндалина (аденоиды)
Задняя стенка глотки
Слайд 4Артериальное кровоснабжение
Кровоснабжение глотки – преимущественно ветвями наружной сонной артерии
Восходящая глоточная
(a.pharyngea ascendens)
Ветви наружной и внутренней верхнечелюстных артерий (aa. maxillaris externa
et interna)
Язычная артерия (a.lingualis)
Описан вариант отхождения тонзиллярной артерии (a.tonsillaris) непосредственно от наружной сонной
В нижних отделах кровоснабжение осуществляется также ветвями нижней щитовидной артерии (кровотечение из нижних отделов глотки может не остановиться при перевязке наружной сонной артерии)
Слайд 5Артериальное кровоснабжение нёбной миндалины
Описан вариант отхождения тонзиллярной артерии (a.tonsillaris) непосредственно
от наружной сонной
Слайд 6Вены глотки
2 связанных друг с другом венозных сплетения
Первое – в
мягком нёбе, связано с венами носовой полости, корня языка и
крыловидным венозным сплетением
Второе – охватывает вены мускулатуры глоточных сжимателей и слизистой оболочки глотки
Глоточные вены впадают во внутреннюю яремную вену
Анастомозы с язычной, щитовидной и лицевыми венами
Слайд 7Лимфатические сосуды
3 сплетения
боковое
срединное
ретрофарингеальное
Лимфа поступает в глубокие лимфатические сосуды шеи
Затем
– в глубокие шейные лимфатические узлы (10-16 по ходу внутренней
яремной вены)
Слайд 8Лимфоидный аппарат глотки
3 формы подэпителиального скопления лимфоидной ткани
Миндалины – более
крупные скопления, расположенные в глотке кольцеобразно (глоточное кольцо Вальдейера –
Пирогова)
2 нёбные
носоглоточная (глоточная) – на своде носоглотки
язычная – на корне языка
2 тубарные – вблизи устьев слуховых труб
Гранулы – мелкие скопления от 0,3 до 5 мм, расположенные в подслизистом слое среднего и нижнего отделов глотки
Боковые валики – на боковых стенках ротоглотки
Слайд 9Гистологическое строение нёбной миндалины
Лимфоидные фолликулы
Лакуны
Слайд 10Физиология глотки
Путь для прохождения пищи
Путь для прохождения воздуха
Защитная функция:
Глоточный
рефлекс
Иммунологическая защита – глоточное лимфоидное кольцо
Увлажнение, согревание воздуха
Участие в голосообразовании
Слайд 11Физиология миндалин
Относятся к периферическим органам иммунной системы
Принимают участие в реакциях
клеточного и гуморального иммунитета
Осуществляют тесный контакт микроорганизмов и других антигенов
с лимфоцитами, эпителием в глубине крипт
Могут выполнять информационную функцию с первых дней жизни
Продуцируют интерферон
Содержат 2 вида популяций лимфоцитов:
Тимусзависимые Т-лимфоциты
Локализуются в межфолликулярных областях миндалин
Участвуют в реализации реакций клеточного иммунитета
Тимуснезависимые В-лимфоциты
Локализуются в фолликулярных структурах
От них зависит синтез иммуноглобулинов
Отвечают реакцией бласттрансформации на антигены стрепто- и стафилококков
Слайд 13Инородные тела
Чаще - кости от рыбы, шелуха от семечек
Обычно находятся
в ткани нёбных или язычной миндалин
Ошибкой является попытка протолкнуть инородное
тело коркой хлеба и т.п.
Ссадина слизистой оболочки может вызывать ощущение наличия инородного тела
Обращение к ЛОР-врачу
Слайд 14Травмы глотки
В основном у детей – при падении с предметами
(карандаш, ручка) во рту
Чаще повреждается область нёбных дужек, задняя стенка
глотки
Для оценки степени повреждения необходим ЛОР-осмотр
Лечение - щадящая диета, полоскания глотки или орошение антисептиками, профилактическая общая антибиотикотерапия – на усмотрение ЛОР-врача
Слайд 15Химические ожоги
При употреблении растворов кислот и щелочей (случайно или с
суицидальной целью)
Может сочетаться с ожогом пищевода
Опаснее – употребление щелочей
Первая помощь
- промывание желудка нейтрализующим раствором
Необходим ЛОР-осмотр (может быть отёк гортани)
Госпитализация - в токсикологическое отделение
Слайд 16Острые воспалительные заболевания
Острый вирусный фарингит - как часть «ОРЗ» вирусной
этиологии
Бактериальный фарингит
Острый тонзиллит = ангина
Изолированное воспаление миндалин
Первичные – бактериальные (стрептококк)
– катаральная, фолликулярная, лакунарная, язвенно-плёнчатая
Вторичные:
При острых инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, мононуклеоз, туляремия, брюшной тиф)
При заболеваниях системы крови – агранулоцитозе, лейкозах
Для дифференциального диагноза – клинический анализ крови
Паратонзиллярный абсцесс – осложнение острого или хронического (чаще) тозиллита
Заглоточный абсцесс – у детей до 1 года
Парафарингеальный абсцесс – в парафарингеальной клетчатке
Слайд 17Вирусы
Основная причина острых респираторных заболеваний
Вирус гриппа
Парагриппозные вирусы
Риновирусы
Аденовирусы
Респираторно- синтициальные вирусы
Коронавирусы
Герпетические вирусы
(типы 1,4)
Слайд 18Классификация герпетических вирусов (вирусов герпеса человека – ВГЧ)
1 типа (губоназальный)
Labialis et nasalis (ВГЧ-1),Вирус простого герпеса (simplex)
Кожа лица, полость рта,
полость носа, офтальмогерпес
2 типа (генитальный) Genitalis (ВГЧ-2)
Высыпания урогенитальной области, офтальмогерпес
3 типа - (ВГЧ-3)- Вирус сложного герпеса (varicella zoster)
Ветряная оспа, опоясывающий лишай
4 типа – Вирус Эпштейн-Барра
Инфекционный мононуклеоз (студенческая болезнь=болезнь поцелуев), злокачественные новообразования (рак)
5 типа - Цитомегаловирус (ЦМВ)
Патологии новорожденных (поражает в основном внутренние органы)
6 типа
Подтип «А»- Онкологические заболевания
Подтип «Б»- Внезапная энантема (кожная сыпь)
7 типа
Синдром хронической усталости
8 типа
Саркома Капоши при СПИДе
Слайд 19Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ)
Клиническая картина и симптоматика может быть
идентична бактериальному фарингиту
Заболевание не требует противовирусной терапии
Лечение симптоматическое (снижение tº>38,5C,
уменьшение явлений ринита, уменьшение боли в глотке, симптомов интоксикации)
При длительном (более 7-8 дней) течении рекомендуется бактериологическое обследование
Слайд 20Вирус Эпштейн-Барра (ЭБВ)
Этиологический агент инфекционного мононуклеоза (ИМ)
ВГЧ тип 4
Селективно инфицирует
В-лимфоциты
В раннем детском возрасте заболевание протекает почти бессимптомно
Клинически выраженная картина
– чаще у «молодых взрослых»
Клинически – триада симптомов
Лихорадка, лимфаденопатия и поражение глотки в комбинации с наличием специфических антител и мононуклеарной реакцией периферической крови
Другие клинические проявления:
Спленомегалия – 50%
Гепатомегалия – 10%
Сыпь – 5%
Слайд 21Поражение глотки при инфекционном мононуклеозе
- Белые налёты, покрывающие одну или
обе миндалины
- Петехиальная сыпь, вовлекающая слизистую нёба и полости рта
Слайд 22Инфекционный мононуклеоз. Лечение
Специфической терапии нет
Общеукрепляющее, симптоматическое лечение
Местное применение антисептиков (профилактика
осложнений)
Покой (запрещаются физические нагрузки!)
Глюкокортикоиды (в тяжёлых случаях)
При присоединении бактериальных осложнений
(отит, синусит, тяжёлый тонзиллит, пневмония) – антибиотикотерапия (не назначают ампициллин (появление кожной сыпи), левомицетин, сульфаниламиды (возможность негативного влияния на кроветворение)
Выздоровление – через 2-4 недели
Случаи повторных заболеваний – крайне редки (стойкий иммунитет)
Слайд 23Острый бактериальный тонзиллит (ангина)
Симптомы – боль в горле, повышение температуры,
общая слабость, появление на нёбных миндалинах налётов, не распространяющихся за
пределы нёбных дужек
Этиология – чаще стрептококк (бета-гемолитический группы А)
Возможность осложнений – ревматизм, пиелонефрит, паратонзиллярный абсцесс
Контагиозное заболевание (возможно заражение и носительство среди членов семьи, детских коллективов)
Лечение – антибиотики пенициллинового ряда ( при появлении сыпи – возможность инфекционного мононуклеоза)
Слайд 26Паратонзиллярный абсцесс
Симптомы:
Боль с одной стороны глотки
Часто – отдаёт при
глотании в ухо
Тризм жевательной мускулатуры
Лечение:
Вскрытие абсцесса
Антибиотикотерапия
Разводить края разреза до полного
заживления
Возможна тонзиллэктомия в «горячем» периоде – на 3-4 день после вскрытия, до развития фиброза на месте абсцесса (условие – отсутствие налётов в глотке, нормализация общего состояния больного)
Слайд 27Дифтерия
Острое тяжёлое инфекционное заболевание
Возбудитель – Corynebacterium diphteriae
Дифтерийный экзотоксин поражает ткани
на месте имплантации бактерий, проникает вглубь тканей, поражая сосуды с
выходом сыворотки крови в окружающие ткани, поражает вегетативную нервную систему, в том числе регулирующую деятельность сердца
Характерный местный воспалительный процесс в глотке и/или гортани – наличие фибринозных плёнок (распространяются за пределы нёбных миндалин), отёк слизистой оболочки, шейной клетчатки
Осложнения - возможно развитие асфиксии, параличей конечностей и мягкого нёба, поражение почек, печени, надпочечников, дегенеративное изменение сердечной мышцы с внезапной смертью на 3-4 неделе болезни
Слайд 29Дифтерия: классификация
По локализации:
Зева
Гортани
Носа, глаза, раны
По распространённости процесса:
Локализованная
Распространённая
По наличию интоксикации:
Нетоксическая
Токсическая
Слайд 31Отёк шейной клетчатки при дифтерии
Слайд 32Дифтерия: лечение
Основной метод - введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС). Эффективна
лишь в тех случаях, когда она вводится в первые часы
болезни. Введение ПДС при токсических формах дифтерии даже в первые дни болезни не исключает возможности развития осложнений.
Доза сыворотки зависит от формы дифтерии (при локализованной 10—20 тыс. МЕ однократно, при токсической - до 150 тыс. МЕ однократно).
При тяжелых формах дифтерии целесообразно двух—трехкратное проведение плазмафереза.
Одновременно с введением ПДС назначаются антибактериальные препараты (курс пять — семь дней). Кроме того, с целью дезинтоксикации и коррекции гемодинамических нарушений назначают альбумин, плазму, реополиглюкин, глюкозо-калиевую смесь с инсулином, полийонные растворы, кортикостероиды. В случае нарастания дыхательной недостаточности требуется трахеостомия.
Слайд 33Хронический фарингит
Формы: – катаральный, гипертрофический (гранулёзный, боковой), субатрофический
Провоцирующие факторы:
Воспалительные заболевания
носа, придаточных пазух и носоглотки
Дисбактериоз кишечника («дисбиоз слизистых оболочек)
Неблагоприятные факторы
внешней среды
ГЭРБ
Хронический тонзиллит
Кариес зубов
Лечение - устранение провоцирующего фактора, щадящая диета, обильное питьё, витаминотерапия, местные антисептики и обезболивающие средства
Слайд 34Обострение хронического гипертрофического бокового фарингита
Слайд 35Хронические тонзиллиты
Неспецифические:
Компенсированная форма
Декомпенсированная форма
Специфические:
При инфекционных гранулёмах – туберкулёзе, сифилисе, склероме
Слайд 36Хронический тонзиллит
Наличие ангин несколько (3-4-5) в год (иногда – «безангинные»
формы), чувства першения, иногда - инородного тела в глотке
Местные симптомы
при объективном осмотре: – застойная гиперемия нёбных дужек, в лакунах – казеозные массы, гной, увеличение переднешейных лимфоузлов
Общие симптомы: – утомляемость, субфебрильная температура по вечерам
Осложнения тонзиллита:
Местные – паратонзиллярные абсцессы
Общие - поражения почек, суставов, сердца
Слайд 37Хронический тонзиллит
Формы :
Компенсированная (нечастые ангины, отсутствие тонзилогенных осложнений) – можно
проводить консервативное лечение
Декомпенсированная – 4-5 ангин за год, наличие тонзилогенных
осложнений (ревматизм, артралгии, кардиопатии, пиелонефрит, длительный субфебрилитет, паратонзиллярный абсцесс) – показано хирургическое лечение – тонзиллэктомия
Слайд 38Хронический тонзиллит: Лечение
Консервативное лечение
Применяется при компенсированной форме тонзиллита или при
отказе больных декомпенсированным тонзиллитом от удаления миндалин
Большое количество методов (местное
воздействие на ткань миндалин, физиотерапия, витаминотерапия, иммуномодуляторы, при выделении бета-гемолитического стрептококка – общая антибиотикотерапия не менее 10 дней)
Хирургическое лечение – тонзиллэктомия, криодеструкция (при наличии противопоказаний к тонзиллэктомии)
Слайд 39Показания к тонзиллэктомии
Наличие 3 и более ангин за год (подтверждённых
отоларингологом)
Наличие признаков хронического тонзиллита и осложнений со стороны почек, суставов,
сердца (подтверждённые специалистами соответствующего профиля)
Наличие признаков хронического тонзиллита и явлений тонзилогенной интоксикации (длительный субфебрилитет, утомляемость, отсутствие аппетита)
Наличие признаков хронического тонзиллита и рецидивирующий фурункулёз, дерматозы
Паратонзиллярный абсцесс (оперируют как в «острой» стадии – на 3-4 день после вскрытия абсцесса, так и позже,- что несколько технически сложнее в связи с развитием фиброзной ткани на месте абсцесса)
Односторонняя гиперплазия миндалины с тенденцией к увеличению
Папилломатоз миндалин
Слайд 40Гипертрофия миндалин
Глоточной – аденоидные разращения («аденоиды») – 3 степени
Симптомы
– затруднение носового дыхания, храп во сне, частые и затяжные
насморки, снижение слуха, отиты, закрытая гнусавость, нарушение прикуса
Нёбных миндалин – 3 степени (некоторые авторы – 4 степени)
Симптомы – храп во сне (особенно лёжа на спине), снижение аппетита, иногда - затруднение дыхания (вплоть до эпизодов апноэ во сне)
Слайд 41Носоглоточная миндалина («аденоиды») при передней риноскопии
Нормальный размер
2-3 степень гипертрофии
3 степень
гипертрофии
Слайд 42Аденоидные разращения при задней риноскопии
Слайд 45Причины гипертрофии миндалин и консервативное лечение
Наследственное увеличение (лечению практически не
поддаётся)
Повторные инфекции (лечение – промывание полости носа и носоглотки, местное
применение антибактериальных, противогрибковых, вяжущих средств, физиотерапия, устранение факторов, снижающих иммунитет)
Аллергозы (лечение – устранение контакта с аллергенами – чаще пищевыми, противоаллергическая терапия)
Слайд 46Хирургическое лечение
Удаление аденоидных разращений – аденотомия (аденоидэктомия)
Частичное удаление нёбных миндалин
– тонзиллотомия
Иногда – сочетание
Полное удаление нёбных миндалин - тонзиллэктомия
У детей
операции необходимо производить под общим обезболиванием (отсутствие психотравмы, возможность осмотра носоглотки, более тщательное удаление лимфоидной ткани без травмы окружающих структур)
Слайд 47Показания к аденотомии
(устанавливаются при отсутствии эффекта от консервативного лечения
Дыхательная обструкция
с эпизодами апноэ во сне – безусловное показание
Нарушение функции слуховых
труб, развитие хронического евстахиита, секреторного среднего отита, рецидивирующего и хронического гнойного среднего отита, снижения слуха (по типу звукопроведения) и связанное с ним нарушение речевого развития
Нарушение развития челюстно- лицевого скелета («аденоидное лицо», нарушение прикуса)
Связанные с дыхательной обструкцией и/или хроническим аденоидитом рецидивирующие и хронические заболевания верхних (хронический гнойный риносинусит, хронический тонзиллит) и нижних дыхательных путей
Хронический аденоидит (может проявлять себя хронической интоксикацией, как и хронический тонзиллит)
Слайд 48Показания к тонзиллотомии (частичному удалению нёбных миндалин)
Гипертрофия нёбных миндалин, ставшая
причиной:
Нарушение дыхания (даже эпизодическое)
Нарушение глотания
Нарушение артикуляции
Слайд 49Операцию лучше произвести в возможно ранние сроки после установления показаний
к хирургическому вмешательству
Не существует каких-либо благоприятных месяцев или сезонов для
операций
Промедление с хирургическим лечением может привести к усугублению и необратимости связанных с патологией лимфоглоточного аппарата заболеваний
Слайд 51Сифилис
Возбудитель – бледная спирохета (Treponema pallidum)
Передача – при прямом сексуальном
контакте с больными первичным или вторичным сифилисом
Размножение микроорганизма начинается
локально
Первичный очаг появляется через 2-10 дней после заражения
Шанкр – безболезненная язва на плотном основании
Слайд 53Сифилис
4 стадии
Первичная
Вторичная
Латентная
Третичная
Слайд 54Сифилис
Первичный
Одиночная язва на месте внедрения возбудителя
Не будучи излеченной, исчезает на
3-8 неделе
Вторичный
Системное диссеминирование процесса
Симметричная макулопапулярная сыпь на коже и
слизистых оболочках и генерализованная безболезненная лимфаденопатия
Слайд 56Сифилис: Лечение
Направление в КВД
Бензатин пенициллин G 2.4 млн ЕД, однократно
в/м.
При аллергии на пенициллин, - тетрациклин 500мг PO 4р в
день или доксициклин 100 мг PO 2 р в день X 14 дней
Слайд 57Кандидоз глотки
Клинические проявления
Белые творожистые налёты
Неплотно сращены со слизистой оболочкой
Безболезненные
Удаление
вызывает умеренную болезненность
Слайд 60Кандидоз: Лечение
Орофарингеальный («молочница»)
Нистатин – местно 3 р в день
– 2 нед
Или флуконазол 50-100мг/сут на 7-14 дней More
severe forms with laryngeal or esophageal involvement – fluconazole 400mg PO bid X 14 days
Более тяжёлые формы с вовлечением гортани и/или пищевода – флуконазол 400мг 1 р в сутки на протяжение нескольких недель
Диссеминированный кандидоз – Амфотерицин B
