Ожирение

после 40 лет, преимущественно у женщин.


Этиология, патогенез. Основным фактором,

приводящим к развитию ожирения, является нарушение энергетического баланса, заключающееся в несоответствии между энергетическими поступлениями в организм и их затратами.
Наиболее часто ожирение возникает вследствие переедания, но может происходить из-за нарушения контроля расхода энергии.
Несомненна роль наследственно-конституциональной предрасположенности, снижения физической активности, возрастных, половых, профессиональных факторов, некоторых физиологических состояний (беременность, лактация, климакс).

выраженные в той или иной степени гипоталамические нарушения, обусловливающие изменение

поведенческих реакций, особенно пищевого поведения, и гормональные нарушения.

Повышается активность гипотапамо-гипофизарно-надпочечниковой системы: увеличиваются секреция АКТГ, скорость продукции кортизола, ускоряется его метаболизм.
Снижается секреция соматотропного гормона, обладающего липолитическим действием, нарушается секреция гонадотропинов и половых стероидов.
Характерны гиперинсулинемия, снижение эффективности его действия. Нарушается метаболизм тиреоидных гормонов и чувствительность периферических тканей к ним.

характер, развивается, как правило, при систематическом переедании, нарушении режима питания,

отсутствии адекватной физической нагрузки, часто у членов одной семьи или близких родственников.
Гипоталамическое ожирение возникает вследствие нарушения гипоталамических функций и в связи с этим имеет ряд клинических особенностей.
Эндокринное ожирение является одним из симптомов первичной патологии эндокринных желез: гиперкортицизма, гипотиреоза, гипогонадизма.

При всех формах ожирения имеются в той или иной степени гипоталамические нарушения, возникающие либо первично, либо в процессе развития ожирения.

тела.
Выделяют четыре степени ожирения и две стадии
заболевания—прогрессирующую и

стабильную.
При I степени фактическая масса тела превышает идеальную не более чем на 29%,
При II — избыток составляет 30—40%,
При III степени—50—99%,
при IV—фактическая масса тела превосходит идеальную на 100% и более.  
Иногда степень ожирения оценивается по индексу массы тела
вычисляемому по формуле : = масса тела (кг)/рост (м)2.
Норма - ИМТ 20—24,9,
при I степени — индекс 25—29,9, при II — 30—40, при III — более 40.

предъявляют.
При более массивном ожирении беспокоят слабость, сонливость, снижение настроения,

иногда нервозность, раздражительность; тошнота, горечь во рту, одышка, отеки нижних конечностей, боль в суставах, позвоночнике.

второй половине дня, чувство голода ночью, жажда.
У женщин—различные нарушения

менструального цикла, бесплодие, гирсутизм, у мужчин—снижение потенции.
Нечистота и трофические нарушения кожи, мелкие розовые стрии на бедрах, животе, плечах, подмышечных впадинах, гиперпигментация шеи, локтей, мест трения,
Повышение АД.
При эпектроэнцефалографическом исследовании больных с гипоталамическим ожирением выявляются признаки поражения диэнцефальных структур мозга.
Определение экскреции 17-ОКС и 17-КС часто выявляет их умеренное повышение.

дексаметазоновый тест, рентгенологическое исследование черепа и позвоночника.
При наличии жажды,

сухости во рту определяют содержание сахара в крови натощак и в течение суток, по показаниям проводят глюкозотолерантный тест.
При нарушениях менструального цикла—гинекологическое исследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, измерение ректальной температуры, другие тесты функциональной диагностики.

и физические методы лечения.
Рекомендуется сбалансированная низкокалорийная диета за счет

снижения содержания углеводов (100—120 г) и отчасти жиров (80—90 г) преимущественно животных при достаточном содержании белков (120 г), витаминов, минеральных веществ (с учетом энергетических затрат).
Используют продукты с высоким содержанием клетчатки, способствующей быстрому насыщению, ускорению прохождения пищи через кишечник.
Питание дробное, 5—6 раз в сутки.
Применяют разгрузочные дни: белковые (350 г отварного мяса или 500 г творога), фруктовые и т. д.
Необходимы активный двигательный режим, систематическая лечебная гимнастика, душ, массаж.

сохранению поступившей с пищей энергии и снижению эффективности диетического лечения.

Это требует в процессе лечения перерасчета суточной калорийности пищи и увеличения двигательной активности.
Больным с повышенным аппетитом назначают анорексигеиные препараты: фепранон, теронак. Курс лечения не более 1—1,5 мес из-за возможного возникновения пристрастия к ним.
В связи с возбуждающим действием препаратов рекомендуется применять их в первой половине дня.
В качестве жиромобилизующега средства назначают адипозин по 50 ЕД 1—2 раза в сутки курсами по 20—30 дней в комбинации с мочегонными препаратами.

Лечение

день, трийодтиронин от 20 до 100 мгк) под контролем пульса

и ЭКГ-исследования.
При нарушении толерантности к углеводам — бигуаниды (адебит, диформин, глиформин), обладающие также липолитическими и отчасти анорексигенными свойствами.
При ожирении IV степени терапией выбора являются хирургические методы лечения.
При эндокринных формах ожирения проводят лечение основного заболевания.

опорно-двигательного аппарата, не должно быть
Нередко быстрое разгибание и вытяжение

суставов кистей рук, приседание вызывают слышимые на расстоянии «щелчки», которые после двух-трех движений исчезают.
Подобные звуковые явления вызываются перерастяжением суставной капсулы вследствие резкого изменения внутрисуставного отрицательного давления.
Указанные ощущения кратковременны и не являются патологическими.

и развитие мускулатуры
Походка пациента позволяет врачу с первого взгляда

оценить динамическую функцию опорно-двигательного аппарата.
При осмотре мышечных групп и суставов можно обнаружить или исключить их припухание, покраснение, деформации, а также оценить активный объем движений

околосуставных тканей, тонус мышц, выявляют возможные болезненность и крепитации.
Пальпацией

исследуют также пассивную подвижность различных суставов. Производя пассивные движения поочередно во всех суставах и ощупывая мышцы, можно довольно точно определить состоя­ние их тонуса.
Для более полного представления о состоянии мышц нужно оценить мышечную силу. Она определяется двумя способами.

разогнуть его конечность (статическая сила);
При втором совершает попытки сделать

какое-либо движение, преодолевая сопротивление руки врача (динамическая сила).
Так, при исследовании сгибателей плеча пациент сгибает руку в локтевом суставе и удерживает ее, а врач пытается разогнуть, оценивая силу сопротивления.
Для ис­следования разгибателей плеча врач, наоборот, пытается согнуть разогнутую в локтевом суставе руку пациента, удерживаемую им в таком положении.
Аналогичным образом определяют силу ног.
Силу мышц кистей рук устанавливают с помощью динамометра или просят пациента сжать руки врача одновременно обеими руками.

сгибая колен, и пытается коснуться кончиками пальцев пола.
Сгибание вперед

оценивается по расстоянию в сантиметрах от кончиков пальцев до пола.
В норме пациент свободно должен касаться пола.

утренняя скованность;
ограничение движений и припухлость в суставах;
мышечные боли;

боль в области связок и сухожилий (в местах прикреплений сухожилий к костям);
шумовые эффекты при движении суставов — хруст, щелчки и крепитация.
К жалобам общего характера относятся лихорадка, ознобы, слабость, недомогание

в структурах, образующих сустав (синовиальной оболочке, капсуле сустава, подлежащих костях,

связках).
Только суставной хрящ не имеет нервных окончаний и сосудов, поэтому его патология длительное время не вызывает боли до тех пор, пока в болезненный процесс не вовлекутся другие структуры сустава.

и распространенность,
Глубина,
Иррадиация;
Длительность,
Ритм, время максимальной интенсивности;
Причины

ее возникновения (движение, погодные факторы и т.д.);
Интенсивность боли (слабые, умеренные, сильные).

в суставах и связаны с нарушением тканевого метаболизма и накоплением

в синовиальной оболочке и периартикулярных тканях продуктов, раздражающих чувствительные рецепторные окончания.
Они постоянные, различной интенсивности, усиливаются при длительной неподвижности сустава (поздно ночью, под утро).
Чтобы облегчить боль больной должен двигаться.

главным образом механическим раздражением синовиальной оболочки остеофитами, их обломками, фрагментами

некротизированного хряща.
Эти боли небольшой или умеренной интенсивности, появляются при статической и механической нагрузках, при движениях, усиливаются к концу дня, и исчезают ночью или в состоянии покоя.

и обусловлены преходящими нарушениями кровоснабжения сустава и сверхчувствительностью рецепторной системы

в области сустава (гипералгезия).
Это боли неопределенного ритма, различной интенсивности, усиливаются при психоэмоциональном напряжении, исчезают во время сна, сопровождаются вазомоторными расстройствами и парестезиями. Обезболивающие препараты и физиотерапия малоэффективны.
Боли проходят при назначении седативных препаратов, восстановлении состояния нервной системы.

физической активности и сна.
Слабые боли не нарушают физической активности

и сна,
Умеренные боли их затрудняют, заставляют больного принимать аналгетики;
Сильные боли их резко нарушают, делают невозможным самообслуживание, лекарственные средства временно уменьшают боли

якобы надетых «тесного корсета» или «тесных чулок и перчаток» (даже

без движений в суставах), «налитости» в суставах, их «заржавленности», «одеревенелости» и т.п.

ревматоидный артрит, первичный остеоартроз, первичная подагра и др.).
В отдельных

семьях наблюдаются болезни суставов, обусловленные высоким уровнем бытовых факторов риска, например, особенностями питания, образа жизни, привычек и т.п.
Если в семье больного или его ближайшем окружении была или имеет место туберкулезная и другая специфическая инфекция (например, бруцеллез), то можно заподозрить специфическое инфекционное поражение суставов.
Наличие в анамнезе у больного различных форм аллергии (бытовой, пищевой, производственной, лекарственной и др.) может быть основанием для диагностики аллергического или инфекционно-аллергического (реактивного) поражения суставов

«просителя»;
При тяжелом поражении тазобедренных суставов — «утиная» походка;
При

хондродистрофии (непропорционально короткие конечности при нормальном туловище) — карликовость;

коже и подкожной клетчатке могут быть выявлены ревматические и ревматоидные

узелки,
подагрические узлы (тофусы) и др.
Обнаружение псориатических бляшек в волосистой части головы, на разгибательных поверхностях локтевых, коленных суставов, ладонях и подошвах позволяет диагностировать псориатический артрит.

позвоночника, поражением грудинно-ключичных сочленений,
Варусная о-образная или вальгусная (х-образная установка

коленных суставов,
Наследственные заболевания соединительной ткани:
синдром Элерса — Данлоса — «человек-змея», «каучуковый человек»;
синдром Марфана — «человек-паук»)

объеме и сглаживание его контуров за счет отека околосуставных тканей

и скопления выпота в его полости.
Дефигурация сустава — неравномерное изменение формы сустава за счет экссудативных и пролиферативных изменений (например, утолщение синовиальной оболочки при ее хрониче­ском воспалении), скопление выпота в заворотах суставной капсулы.

неравномерным изменением формы сустава за счет костных разрастаний (например, узелки

Гебердена и узлы Бушара в области межфаланговых суставов кистей рук при остеоартрозе), деструкции суставных концов кости, подвывихов, вывихов, анкилозов и др.

Для оценки состояния кожи и атрофии мышц около пораженного сустава нужно обязательно осмотреть область здорового симметричного сустава.

тыльной поверхности кисти исследователя не более чем на полсекунды на

область сустава. Этим способом определяют изменения кожной температуры и влажности.
Второй способ — легкое поглаживание кончиками пальцев с небольшим перемещением кожи и подкожной клетчатки.
Обнаруживают одкожные ревматические и ревматоидные узелки, тофусы, лимфатические узлы.
При наложении ладони на область сустава в момент активных или пассивных движений при артритах можно ощутить легкую нежную крепитацию, а при дегенеративных поражениях сустава — грубый хруст и треск.

болезненность суставной капсулы по ходу суставной щели.
Болезненность в любой

точке сустава (диффузная или распространенная болезненность) свидетельствует о его воспалительном поражении

крупном суставе.
Для этого исследователь ладонями обеих рук сжимает болевые

стенки сустава, а большими пальцами ощущает наличие или отсутствие свободной жидкости в полости сустава.
При определении свободной жидкости в коленном суставе большие пальцы рук врача лежат на надколеннике исследуемого. Затем коротким энергичным движением врач большими пальцами толкает надколенник к передней поверхности суставного конца бедра.
Если в полости сустава имеется жидкость, то пальцы исследователя ощущают слабый толчок от удара надколенника о бедро (симптом баллотирования надколенника).

движений с помощью гониометра
Обязательно сравнение со здоровым суставом!

в крови мочевой кислоты и отложением в тканях кристаллов натриевой

соли мочевой кислоты (уратов), что клинически проявляется рецидивирующим острым артритом и тканевым скоплением уратов в виде подагрических узлов (тофусов).

Подагра

существенное значение придается генетически обусловленным нарушениям в продукции ряда ферментов,

участвующих в пуриновом обмене гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы-ГГФТ, глюкозо-6-фосфатазы и др.).
Проявле­нию скрытых ферментативных дефектов способствуют высокий калораж пищи в сочетании с низкой физической активностью, употребление с пищей большого количества пуриновых оснований, алкоголь, длительное нервное перенапряжение и др.

кислоты на фоне других заболеваний (лейкозы, злокачественные опухоли, хроническая почечная

недостаточность, застойная сердечная недостаточность, длительный прием мочегонных средств и др.).

имеющих избыточную массу тела.
Отложение кристаллов мочевой кислоты в сосудах почек

способствует развитию подагрической почечной недостаточности, а в суставах — деформации и разрушению костной структуры.

первого плюснефалангового сустава, что обусловлено внезапной кристаллизацией солей мочевой кислоты

в полости сустава.

У большинства больных подагрой первый суставной приступ характеризуется внезапным началом, чаще во время сна, выраженными болями даже в покое и особенно при малейшем движении, быстрым развитием всех признаков острого воспаления сустава, напоминающим флегмону.

В течение нескольких дней, реже недели, признаки артрита исчезают полностью, и общее состояние больного восстанавливается. Окраска кожи в области пораженного сустава становится багрово-синюшной.

вовлекаются другие суставы, что и придает ему черты хронического полиартрита.

Через 5 — 10 лет от начала заболевания появляются тофусы различной локализации. Излюбленная локализация тофусов — ушные раковины, область локтевых суставов, ахилловых сухожилий, суставы кистей и стоп. Размеры тофусов колеблются от 1 — 2 мм до 10 — 15 мм в диаметре.
У части больных возникают мочекаменная болезнь с частыми приступами почечной колики и нефропатия.

более 0,40 ммоль/л).
Абсолютным признаком подагры являются кристаллы уратов, обнаруженные

в синовиальной жидкости или тканях.
Среди признаков поздней подагры важную роль играют рентгенологические изменения — симптом «пробойника», крупные кистевидные изменения, лизис в костях первого плюснефалангового сустава.

гиперурикемии для предотвращения развития хронического тофусного полиартрита и висцеропатий.

В период

острого приступа назначается постельный режим и высокие дозы нестероидных противовоспалительных средств.
При лечении острого приступа подагрического артрита показаны покой, голодание, обильное питье ощелачивающих напитков или слабого раствора питьевой соды.
В межприступном периоде препараты, которые угнетают чрезмерный синтез мочевой кислоты - аллопуринол или милурит