Патогенетические основы терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта

М Н

и информатизации здравоохранения» Росздрава, 2010

линейную сумму потенциальных лет жизни, утраченных из-за преждевременной смерти и нетрудоспособности вследствие

язвенной болезни желудка и 12-п.к. на 100 тыс. жителей в 2004 г.

World Health Organization. 2009. Retrieved Nov. 11, 2009.

структурной перестройкой его слизистой оболочки с прогрессирующей атрофией железистого эпителия,

нарушениями секреторной, моторной и нередко инкреторной функций желудка

Неатрофический
(тип В, поверхностный, диффузный антральный, гиперсекреторный)
80%- H.pylori-ассоциированный

Атрофический
(тип А, диффузный тела желудка, ассоциированный с B12-дефицитной анемией)
аутоАТ к обкладочным клеткам

Особые формы: Химический Радиационный Лимфоцитарный Гигантский гипертрофический Гранулематозный Эозинофильный
Другие инфекционные

вирусом герпеса, цитомегаловирусами или грибковой флорой;
∙ Определенный генетический фактор, приводящий

к образованию аутоантител к обкладочным клеткам;
∙ Повреждающее действие дуоденального содержимого на слизистую оболочку желудка при рефлюксе из 12п/к.

Кроме этого, способствуют развитию гастрита:
Экзогенные: 1) алиментарные (нарушение ритма питания, качественный состав рациона, недостаточное пережевывание пищи, неполноценное питание); 2) курение и алкоголь; 3)профессиональные вредности; 4) длительный прием некоторых лекарственных препаратов (салицилаты, КС, препараты наперстянки).

Эндогенные: 1) хронические инфекции (ЛОР-органов, ХНЗЛ и туберкулез, хр. холецистит и др.); 2) заболевания эндокринной системы (б-нь Аддисона, Иценко-Кушинга, гипотиреоз,СД); 3) нарушение обмена веществ (ожирение, дефицит железа, подагра); 4) заболевания, приводящие к тканевой гипоксии (СН, ЛН); 5) аутоинтоксикация (уремия).

Химические вещества и лекарственные средства (НПВС)
Этанол (в концентрации 10% и

более от общего объема содержимого желудка)
Никотин и другие составляющие табачного дыма

Факторы защиты:
Неактивный слой слизи и бикарбонатов
Фосфолипиды и межклеточные соединения эпителиальных клеток
Микроциркуляторное русло слизистой оболочки

кишки - в 70-100% случаев.
Карциномы желудка в 70-80% случаев.

В-клеточной лимфомы желудка - MALT (mucosa assciated lymphoid tissu)

Helicobacter pylori

уреазный тест).

FISH Флуоресцентная гибридизация in situ

Молекулярный способ – полимеразная цепная

реакция - ПЦР.

Тесты без эндоскопии

Уреазный дыхательный тест 13С.

Уреазный дыхательный тест 14С.

Определение антигена в кале.

Экспресс - метод определения антител –(fingerstick- тест).

Серологическое исследование/гистология.

Иммуноцитохимический метод.

положение о том, что мочевинный дыхательный тест и определение антигена

в кале являются предпочтительными неинвазивными диагностическими методами.

Последовательность диагностических тестов для развивающихся стран
Эндоскопический (БУТ) или бактериологическое исследование.
13С дыхательный тест.
14С дыхательный тест.
Определение антигена в кале (используется ограниченно, кроме Франции).
Серологическое исследование (не дает различия между бывшим и настоящим инфекционным процессом).
Экспресс - метод определение антител (fingerstick - тест, наиболее дешевый тест в регионах с высоким распространением Hp)
Не делается никакого исследования, а делается предположение о наличии у пациента Нр в регионах с очень высоким распространением Hp и низким материальным ресурсом

желудка
Осложненная язвенная болезнь
MALT-лимфома
Атрофический гастрит
Состояние после резекции рака желудка
Пациенты, имеющие родственников

1-ой степени, больных раком желудка
Желание пациентов

28 дней
метронидазол 200 мг 4 р/сут в течение 10–14

дней
тетрациклин 500 мг 4 р/сут в течение 10–14 дней
Квадратерапия:
омепразол 20 мг 2 р/сут
висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/сут
тетрациклин 500 мг 4 р/сут
метронидазол 500 мг 3 р/сут.

При отсутствии H. pylori и гиперацидном состоянии:
Антациды, предпочтительнее невсасывающиеся
Селективные м-холиноблокаторы (пирензепин — 50 мг 2 р/сут) •
Блокаторы H2-рецепторов гистамина: ранитидин (150 мг 2 р/сут внутрь или в/м), фамотидин (20 мг 2 р/сут внутрь или в/в) ••
Блокаторы протоновой помпы— омепразол, рабепразол 20 мг 2 р/сут, лансопразол 30 мг 2 р/сут.
Препараты, защищающие (обволакивающие) слизистую оболочку:
Сукральфат или Висмута трикалия дицитрат

- 80%) в развивающихся странах)
тетрациклин (0 - 5%)
амоксициллин (0 -

1%)

в первые 6-8 дней лечения;  резком обострении хр. гастрита в

первые дни лечения;  остром гастрите на 2-4-й день лечения.
Цель диеты № 1А: максимальное механическое, химическое и термическое щажение желудочно-кишечного тракта, уменьшение воспаления, улучшение заживления язв, обеспечение питанием при постельном режиме.

г) и незначительно - белков (80 г (60-70% животные)) и жиров

(80-90 г (20% растительные)). Ограничено количество поваренной соли (8 г). Исключены продукты и блюда, возбуждающие секрецию желудка и раздражающие его слизистую оболочку. Пищу готовят в протертом виде, отваривают в воде или на пару, дают в жидком и кашицеобразном состоянии. Исключены горячие и холодные блюда.
Режим питания: 6 раз в день небольшими порциями. На ночь: молоко.

яично-молочной смеси, сливок, сливочного масла; мясо и птица.
нежирная говядина, телятина, кролик, курица, индейка. Очищают

от сухожилий, фасций, жира, кожи. Варят, пропускают 2-3 раза через мясорубку и в виде пюре или парового суфле дают 1 раз в день;  рыба. Паровое суфле 1 раз в день (вместо мяса) из нежирных видов рыб, отваренных без кожи;  
Исключают:  хлеб и мучные изделия.  Молоко, сливки, паровое суфле из свежеприготовленного протертого творога. Исключают: сыр, кисломолочные напитки, сметану и обычный творог;  яйца. До 3 штук в день - только всмятку и паровой омлет;  крупы. Жидкие каши из манной крупы, крупяной муки, протертых гречневой, овсяной крупы и риса с добавлением молока или сливок;  овощи. Исключают;  закуски. Исключают;  плоды, сладкие блюда и сладости. Кисели и желе из сладких яблок и фруктов. Сахар, мед. Молочный кисель. Исключают: плоды в сыром виде, кондитерские изделия;  соусы и пряности. Исключают;  напитки. Некрепкий чай с молоком или сливками, соки из свежих фруктов и ягод, разведенные водой ссахаром, отвар шиповника. Исключают: кофе, какао, газированные напитки;  жиры. Свежее сливочное и рафинированные растительные масла добавляют в готовые блюда. Примерное меню диеты № 1А.  1-й завтрак: два яйца всмятку, молоко.  2-й завтрак: молоко.   Обед: суп овсяный слизистый, суфле куриное паровое, кисель фруктовый.   Полдник: крем молочный, отвар шиповника.   Ужин: каша рисовая молочная протертая, молоко.   На ночь: молоко.

смеси, сливок, сливочного масла;
нежирная говядина, телятина, кролик, курица, индейка. Мясо без сухожилий,

фасций, жира, кожи. Варят, пропускают 2-3 раза через мясорубку и в виде пюре или парового суфле дают 1 раз в день
рыба нежирных сортов : паровое суфле 1 раз в день (вместо мяса);
Молоко, сливки, паровое суфле из свежеприготовленного протертого творога.
 яйца до 3 штук в день - всмятку и паровой омлет;
жидкие каши из манной крупы, крупяной муки, протертых гречневой, овсяной крупы и риса с добавлением молока или сливок;
Кисели и желе из сладких яблок и фруктов. Сахар, мед. Молочный кисель.
 некрепкий чай с молоком или сливками, соки из свежих фруктов и ягод, разведенные водой с сахаром, отвар шиповника.
Свежее сливочное и рафинированные растительные масла добавляют в готовые блюда.

ягоды в сыром виде
закуски, соусы и пряности.
кофе, какао, газированные напитки

Примерное меню диеты № 1А.
 1-й завтрак: два яйца всмятку, молоко.  2-й завтрак: молоко.   Обед: суп овсяный слизистый, суфле куриное паровое, кисель фруктовый.   Полдник: крем молочный, отвар шиповника.   Ужин: каша рисовая молочная протертая, молоко.   На ночь: молоко.

и клюквенный сок, лук, чеснок, чай- ингибирует рост H. pylori.
Продукты-

источники антиоксидантов: черника, вишня, помидоры, тыквенные, болгарский перец.
Пищевые источники витаминов В и кальция: миндаль, бобовые, цельнозерновые продукты и хлеб, темнозеленые листовые овощи (шпинат, кале) и водоросли
Белок: постное мясо (ограничить красное), жирную морскую рыбу, бобовые, тофу
Масла оливковое и др. Растительные
6-8 стаканов простой воды в день.
Физическая активность не менее 30 минут в день, 5 раз в неделю

сахар)
Транс-жирные кислоты: промышленно приготовленное печенье, крекеры, пирожные, пончики, картофель

фри, луковые кольца, полуфабрикаты и маргарин.
Напитки, стимулирующие кислотообразование: кофе, в т.ч. декафеинизированный, алкоголь, и газированные напитки.

препятствия росту  H. Pylori и уменьшения побочных эффектов антибиотикотерапии
Витамин С

500 – 1 000 мг 1- 3 раза в день – в комбинации с тройной терапией позволяет снижать дозу антибиотика, а также способствует заживлению язв, вызванных НПВС
Клюква (Vaccinium macrocarpon) 400 мг дважды в день – подавляет рост H. pylori
Мастика (Pistacia lentiscus)  1 – 2 г в день- влабораторных условиях показала подавление роста H. pylori .
Деглицирризированный экстракт солодки (Glycyrrhiza glabra) - 250 - 500 мг 3 р/день через 1-2 часа после еды- защищает слизистую от НПВС .
Мята (Mentha piperita) -кишечнорастворимые таблетки со стандартизированным экстрактом (0,2 мл масла) 2-3 раза в день - облегчает симптоматику при язве.

Prev
12/1998
-30%

(фосфлюгель, маалокс и др.) связывают фосфор, что приводит к нарушению

кальций/фосфорного баланса и увеличению экскреции кальция
Кальций- содержащие антациды (ренни, тамс):
конкурируют за абсорбцию с железом
нарушают всасывание цинка, марганца и хрома(существенно) и магния (незначительно)

фолиевой кислоты (витамина В9),
Нарушают всасывание железа, цинка и др.

минералов за счет нейтрализации соляной кислоты.
Циметидин может нарушать обмен витамина D.

Солодка
Кошачий коготь
Алтей

к повышению кишечной проницаемости и снижению местного иммунитета
Прием глютамина

ускоряет заживление язв, снижает риск присоединения патогенных агентов и восстанавливает кишечный барьер
Рекомендуемая доза- 1500-2000 мг в день

Shive W, et al. Glutamine in treatment of peptic ulcer. 

эффективность эрадикационной терапии
При комбинации с диклофенаком повышает противовоспалительный и

снижает ульцерогенный эффект последнего
Рекомендуемая доза 25-50 мг в день внутрь, лучше с витамином А и медью

Curative effect of selenium against indomethacin-induced gastric ulcers in rats.

J Microbiol Biotechnol. 2011 Apr ;21 (4):400-4

слизи слизистой оболочкой ЖКТ
повышение целостности выстилки ЖКТ
ингибирование колонизации H.pylori
противовоспалительное действие

В

состав солодки входят тритерпеновые сапонины (2–15 %), включая глицирризиновую и глицирретиновую кислоты, флавоноиды, большое количество магния, кремния и натрия.

Угнетение роста H.pylori,
Уменьшение воспаления,
Регуляция моторной деятельности кишечника, нормализация

стула,

pneumoniae       
Streptococcus pyogenes  
Streptococcus mutans
Streptococcus salivarius
Enterococcus faecium   
Enterococcus faecalis

  
Bacillus subtilis   
Clostridium perfringens

Грибы
Candida
Cryptococcus
Aspergillus
Saccharomyces
Tricophyton

Грам отрицательные   
Escherichia coli   
Helicobacter pylori  
Pseudomonas aeruginosa
Neisseria gonorrhoeae   
Haemophilus influenzae   
Moraxella catarrhalis   
Klebsiella pneumoniae
Campylobacter jejuni   
Helicobacter felis
Citrobacter freundii
Enterobacter cloacae
Serratia marcescens     
Klebsiella oxytoca
Proteus vulgaris   
Morganella morganii
Acinetobacter calcoaceticus   
 
  

Kumiko Nagata,Kei-Ichi Hirai,Junko Koyama,Yasunao Wada, Toshihide Tamura Antimicrobial Activity of Novel Furanonaphthoquinone Analogs
Antimicrobial Agents and Chemotherapy, March 1998, p. 700-702, Vol. 42, No. 3

(чаще всего бифидобактерии и лактобациллы) или ферментированные ими продукты, которые

оказывают благотворный эффект на здоровье человека.

и продукты функционального питания на основе живых микроорганизмов и пребиотиков

– соединений различного состава и происхождения, поддерживающих рост «дружественных» человеку кишечных микроорганизмов.
Гетеропробиотики – назначаются вне зависимости от видовой принадлежности хозяина, от которого первоначально были выделены штаммы пробиотических бактерий;
Гомопробиотики – назначаются только представителям того вида животных или человеку, из биоматериала которых были выделены соответствующие штаммы;
Аутопробиотики – штаммы нормальной микрофлоры, изолированные от конкретного индивидуума и предназначенные для коррекции его микроэкологии.

бактерий нормальной микрофлоры человека вместе со средой их выращивания (Колибактерин,

Бифидумбактерин, Лактобактерин).
II поколение: Препараты, основанные на неспецифических для человека микроорганизмах и применяемые для лечения тяжелых форм дисбактериозов. Требуют обязательного последующего приема бифидо- и лактосодержащих пробиотиков (Бактисубтил, Биоспорин, Споробактерин).
III поколение: Препараты созданы на основе комбинаций различных видов и штаммов микроорганизмов нормальной микрофлоры (Бифилонг, Аципол, Линекс, Ацилакт).
IV поколение: Колонии бактерий, сорбированных на специально подобранном микроносителе, позволяющие обеспечить плотную локальную колонизацию слизистых оболочек (Бифидумбактерин форте, Пробифор, Ацидофилус, Юнифлора, Флоралдофилус).

углеводов образуют DL- молочную кислоту. Оптимальная температура для роста- 37º

С.Привычные места обитания- ЖКТ, ротовая полость и слизистая влагалища.

Гранулированный порошок цвета от слоновой кости до бежевого.
Концентрация L.acidophilus Rosell-52 - 150млрд. в 1 г порошка.
Coliforms < 10/г
E. coli отс./г
Salmonella отс./25 г
S. aureus < 10/г

× 109 to 2 × 1010 КОЕ/д на 1-4 недели
Lactobacillus rhamnosus GG 6

× 109 to 4 × 1010  КОЕ/д на 1-2 недели
L acidophilus and L bulgaricus 2 × 109  КОЕ/д на 5-10 дней
L acidophilus и Bifidobacterium longum 5 × 109  КОЕ/д на 1 неделю
L acidophilus и B lactis 1 × 1011  КОЕ/д на 1-4 недели

Williams NT. Probiotics. Am J Health-Syst Pharm. 2010;67:449-458.

было создано специальное кишечно-растворимое покрытие капсул.

уровень выживаемости

защитной микрофлоры человека и улучшающие тем самым его здоровье

гентиолигосахарид.
Органические кислоты: пропионовая, уксусная, лимонная.
Аминокислоты: валин, аргинин, глутаминовая кислота.
Антиоксиданты: витамины

А, С, Е, альфа- и бета-каротин, глутатион, убихинон, соли селена.
Полисахариды: пектины, декстрин, инулин.
Ферменты: галактозидазы микробного генеза, протеазы сахаромицетов.
Пептиды: соевые, молочные.
Ненасыщенные жирные кислоты: эйкозопентаеновая кислота
Алифатические спирты: ксилит, сорбит.
Моносахариды: ксилобиоза, раффиноза.
Растительные и микробные экстракты
Разные: лецитин, пара-аминобензойная кислота, лизоцим, пищевые волокна, лактоферрин (естественным путем стимулирует рост микрофлоры у младенца), глюконовая кислота, крахмальная патока, экстракты водорослей

благоприятных условий для функционирования печени и поддержания обмена веществ,
Снижение риска

появления опухолей в кишечнике,
Улучшение усвоения компонентов пищи через кишечную стенку,
Защита от внедрения вредных микробов,
Способствуют проявлению иммуногенных свойств полезных микроорганизмов,
Устранение запоров,
Улучшение усвоения кальция, магния,
Способность к регуляции уровня холестерина, глюкозы и триглицеридов в сыворотке.

bifidum 20 %
Bifidobacterium infantis 30 %
Lactobacillus acidophilus 50 %
Другие ингредиенты: фруктоолигосахариды (пребиотик), микрокристаллический

яблочный пектин.

ЮНИФЛОРА

E. coli
Staphylococcus aureus.

"Ацидофилус" и «Флоралдофилус» эффективны в предупреждении и

лечении ротавирусной инфекции и "диареи путешественников".

Servin A.L.«Antagonistic Activity against Helicobacter Infection In Vitro and In

Vivo by the Human Lactobacillus acidophilus Strain LB» AEM, Nov. 1998, p. 4573-4580, Vol. 64, No. 11.

Сальмонеллы,
Вибрионы,
Микобактерии,
Кандиды,
Криптококки,
Простейшие: дизентерийная амеба, пневмоциста,

токсоплазма, изоспоридии, криспотспоридии.
Гельминты: аскариды, анкилостома и т.д.

Proteus vulgaris,
Pseudomonas fluorescens,
Salmonella sp.
Staphylococcus aureus

количества лакто- и бифидобактерий,
- снижение рН,
- уменьшение содержания аммиака,

сульфидов,
- антиоксидантное действие.

вскармливание
Молодость
Зрелость
Старение

и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, стероидных гормонов, рентгенотерапия, хирургические вмешательства;
Болезни органов пищеварения,

Алкоголизм
Большие физические нагрузки и переутомление
Экстремальные климатогеографические условия
Загрязнение биосферы промышленными отходами, химическими веществами,
Инфекционные заболевания,
Ионизирующая радиация,
Декомпенсация органов и систем

СПбМАПО.

боли в животе (обычно уменьшающиеся после дефекации), сопровождающиеся метеоризмом, урчанием,

чувством неполного опорожнения кишечника или императивными позывами на дефекацию, запорами, поносами или их чередованием.   

3 основных клинических варианта СРК:
с преобладанием диареи,
преобладанием запоров,
вариант, протекающий преимущественно с болями и метеоризмом.

В основе СРК лежит нарушение нервной регуляции двигательной функции кишечника. Из-за повышенной чувствительности рецепторов стенки кишки к растяжению у пациентов боли и неприятные ощущения возникают при более низком пороге возбудимости, чем у здоровых людей.

Birkenfeld, Bozena b «A controlled, double-blind, randomized study on the

efficacy of Lactobacillus plantarum 299V in patients with irritable bowel syndrome.» Eur. J Gastroenterology 13(10):1143-1147, October 2001.

стимулирующие реакции детоксикации в печени (аспарагин, глутамин, цитруллин),
Метаболиты митохондриального дыхания (яблочная

кислота, сукцинат натрия, цитохром, карнитин, аминалон),
Вещества, снижающие проапоптотическое воздействие желчных кислот (урсодезоксихолевая кислота)
Антиоксиданты: донаторы сульфгидрильных групп (S–аденозил–L–метионин), липоевая кислота
Эссенциальные фосфолипиды

Шульпекова Ю.О. «Флавоноиды расторопши пятнистой в лечении заболеваний печени», РМЖ, 2008, 248.

собой смесь трех основных изомерных соединений – силикристина, силидианина и

силибинина.
Последний превалирует по количественному содержанию и обладает наиболее высокой биологической активностью.

из которых является силибин.
Стандартизированный экстракт содержит 70-80% силимарина.
Механизм действия:
конкурентно

препятствуют связи токсинов с гепатоцитами,
Ускоряют регенерацию гепатоцитов,
Стабилизируют мембраны клеток, нейтрализуя свободные радикалы.

двойное слепое плацебо контролируемое исследование.
Ferenci P, Dragosics B, Dittrich H,

et al. Randomized controlled trial of silymarin treatment in patients with cirrhosis of the liver. J Hepatol. 1989;9:105–113.