Патология периода новорожденности. Асфиксия новорожденного. АВС- реанимация

гинекологии № 1

родов или сразу после рождения , если ее не устранить,

приводит к серьезным проблемам переходного периода и неврологическим расстройствам новорожденного ребенка.

.
Различают внутриутробную гипоксию плода и асфиксию новорожденного). 
Первичная
 (является причиной всех других патологических состояний

новорожденного)

Вторичная
 (возникает как результат болезни или патологического состояния ребенка, например, при пневмонии, родовой травме ЦНС, и т.д.).

Гипоксия

ребенка
Аспирация околоплодных вод, мекония, крови
Фармакологические препараты вводимые матери( гексенал, тиопентал

натрия, барбитураты и окситоцин в больших дозах, анестетики
Преждевременная отслойка плаценты
Разрыв матки
Острая гипоксия матери

-концентрация гемоглобина и его сродство к кислороду
- сердечно-сосудистая и

дыхательная адаптация матери
Плодовые факторы:
-концентрация и преобладающий тип гемоглобина
-сердечный выброс и распределение кровотока

кровотока
Структурные:
-площадь диффузионной поверхности эпителия ворсин
- толщина диффузионной

мембраны ворсин
- диффузионные шунты

плаценты)
Гемическая
-заболевания плода с нарушением связывания кислорода (гемолитическая

болезнь)

-неполная утилизация кислорода тканями при нарушении ферментативных систем

резкое нарушение маточно-плацентарного кровотока)
Подострая (за 1-2 дня до родов –

снижение адаптационных возможностей плода)
Хроническая (недостаточное снабжение тканей кислородом в течение длительного времени)

гемоглобина к кислороду
Высокая скорость кровотока (ЧСС плода 150-160 ударов в

мин, большой минутный объем сердца 198 мл/кг)
Скорость перфузии органов плода выше физиологической потребности в кислороде

плода
( 3 артериовенозных шунта:
венозный (аранциев) проток,
межпредсердное овальное

отверстие, артериальный (боталлов) проток
2. Почти все органы и системы получают смешенную кровь
(При развитии гипокcии парциальное давление кислорода падает медленнее)
3. Анаэробный гликолиз- (обеспечивается значительным запасом гликогена, энергетических и пластических продуктов обмена в жизненно важных органах)

большого количества катехоламинов и вазоактивных веществ
Тахикардия, централизация и перераспределение кровотока
Увеличение

кровотока в мозге, сердце, надпочечниках, плаценте
Уменьшение кровотока в легких, почках, кишечнике, селезенке, коже – ишемия органов
На фоне ишемии – возможно раскрытие анального сфинктера и выход мекония в околоплодные воды

резкому угнетению функции надпочечников
Снижению уровня кортизола и катехоламинов в

крови
Угнетению жизненно важных центров,
уменьшению частоты сердечных сокращений,
снижению АД

Изменение в системе микроциркуляции
-снижение тонуса резистивных сосудов
-повышение проницаемости стенок сосудов
-изменение агрегатного состояния крови

в жизненно важные органы
Изменения метаболизма- ацидоз
Повышение проницаемости мембран
Энергетический голод и

гибель клеток

регуляции (сердечно-сосудистый, дыхательный)
-кровоизлияния

плодово-плацентарного)
отслойка плаценты, компрессия пуповины

Острая
КЛИНИКА:
Тахикардия
Брадикардия
Аритмия
ТАКТИКА:
Родоразрешение


ПОДОСТРАЯ ВНУТРИУТРОБНАЯ ГИПОКСИЯ

ПЛОДА
-результат нарушения адаптационных возможностей плода
Возникает за 1-2 дня до родов, как результат патологического прелиминарного периода

Клиника:
-изменение двигательной активности плода
-гипоксия плода по данным КТГ
-изменение цвета околоплодных по данным амниоскопии
Тактика:
-лечение гипоксии
-родоразрешение по акушерской ситуации

плацентарной недостаточности
Снижение пассажа питательных веществ- формируется ЗВУР (задержка внутриутробного развития)

плода
Снижение респираторной функции-формирование гипоксии

с нормальными для данного срока беременности
Снижение значения его массы тела

и (или) роста, характерные для гестационного возраста, на 2 недели(и более) меньшего, чем фактический

фамилии APGAR описывает один из параметров оценки состояния ребенка:

A

(appearance) - внешний вид
Р (puls) - пульс
G (grimace) - гримасы
A (activity) - рефлекторные реакции, активность
R (respiration) - дыхание

Определяет степень гипоксии

Предложена американским врачом Вирджинией Апгар на 27 ежегодном конгрессе анестезиологов
(22-25 сентября 1952 г.)

системе
2 балла - хорошо выраженный признак
1 балл - недостаточно выраженный

признак
0 баллов - отсутствие или извращение признака

–ГИПОКСИЯ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ

4-5 БАЛЛОВ – ГИПОКСИЯ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ

МЕНЕЕ 4 БАЛЛОВ

– ГИПОКСИЯ ТЯЖЕЛОЙ степени

привести к дисфункции жизненно важных органов, необратимого повреждения головного мозга

и смерти.

на основании сосудистых расстройств;
предпосылкой д-за “асфиксия”- является внутриутробная

гипоксия

случаев неонатальной смерти ежегодно во всем мире .
При рождении

обычно 10% детей нуждаются в помощи по восстановлению спонтанного дыхания, и около 1% детей требуют реанимации и интенсивной терапии.
 

маточного кровообращения
Нарушение кровообращения в плаценте
Нарушение кровообращения в пуповине
Заболевания плода

получают лишь 8% сердечного выброса.
2. Кроме того, у плода большинство

крови из правой половины сердца сбрасывается через артериальный проток в аорту, обходя легкие.
3. Давление кислорода в артериальной крови плода составляет 20-25%.
4. Плод может существовать в условиях пониженной оксигенации за счет приспособительных механизмов (увеличение связывания кислорода плодовым гемоглобином, экстракция кислорода тканями плода, местное воздействие респираторного ацидоза).

факторами:
1. небольшие легочные артерии сжаты альвеолярными пространствами, наполненными жидкостью.

2.Низкая продукция эстрогенов и низкое давление кислорода способствуют продукции вазоконстрикторов (эндотелин-1).
3. уменьшается синтез вазодилататоров (оксид азота и простациклин).
4. Вентиляция легких и рост
давления кислорода являются первичными стимулами для роста легочного кровотока.

развиваются аномалии сердечной деятельности и дыхания.
После начального периода депривации

кислорода у новорожденного развивается быстрое дыхание, связанное с уменьшением ЧСС, позже сменяется периодом первичного апноэ. Если новорожденного стимулируют путем предоставления кислорода, нормальное дыхание возобновляется, и ЧСС возрастает.
При продолжении депривации
кислорода у новорожденного
развивается нерегулярное
дыхание, уменьшение ЧСС и АД,
что приводит к вторичному апноэ.
При вторичном апноэ
для восстановления дыхания
необходима искусственная
вентиляция легких с
положительным давлением
кислорода.

- (перераспределение ОЦК)
ЧСС, АД, эритроцитов
Повышение скорости плацентарного кровотока;
Гиперплазия плаценты;
Усиление кровотока

плода;
Активация анаэробного гликолиза;
Усиление эритропоэза - увеличение к-ва эритроцитов, ОЦК;

(ишемия миокарда,серд.недост-ность)
Легкие ( СДР, легочное кровотечение)
Почки
Пищеварительный тракт (ЯНЭК)
Печень
Система

гемостаза

5-ая мин. - эффективность реанимационных мероприятий;
10-ая мин. - эффективность

интенсивной терапии;
15-ая мин. - конечный результат
и прогноз гипоксии

являются:
1. Нерасправивишееся легкое
2. Некомпенсированный метаболический и дыхательный ацидоз.
3. Угнетение дыхательного

центра и
невосприимчивость
его к высокому уровню
Рсо2

по Апгар 6 – 7 баллов; - дыхание ослабленное; - сниженный мышечный

тонус; - цианоз (синюшность) носогубного треугольника.

в 4 – 5 баллов; 2. дыхание сильно ослабленное, возможно нерегулярное; 3.

крик ребенка сильно ослаблен; 4. снижение всех рефлексов; 5. цианоз (синюшность) кожи не только лица, но и кистей, а также стоп; 6. брадикардия (снижение частоты сердечных сокращений) 90–160 уд./мин.

Апгар составляет 1 – 3 балла более пяти минут; 2. дыхание

спонтанное (отдельные вдохи) или отсутствует совсем; 3. новорожденный не кричит. 4. Пульс меньше ста ударов в минуту. Аритмия. Глухость тонов сердца; 5. мышечный тонус резко снижен, вплоть до атонии (отсутствие мышечного тонуса); 6. рефлексы отсутствуют; 7. бледность кожных покровов; 8. отсутствие пульсации пуповины; возможны: 9. осложнения со стороны ЦНС — ишемическая энцефалопатия, Судороги, отек мозга; 10. нарушения гомеостаза — декомпенсированный ацидоз и гипогликемия, ДВС-синдром. 11 Возникает иммунодефицит.

1 и 5 мин. (меньше 7 баллов);
2) нарушение функции

жизненно важных органов – ЦНС,дыхания, сердечно-сосудистой, мочевыделитльной, желудочно-кишечного тракта;
3) ацидоз в пуповинной крови
(рН < 7,2)

меньше);
2) Нарушение свертывания крови (начало на 4-5 мин.);
3) Гипопротеинемия (меньше

50 г/л,47г/л);
4) Гипонатриемия (меньше 130 ммоль/л);
5) Гиперкалиемия (больше 6 ммоль/л);
6) Гипокальциемия (меньше 0,8 ммоль/л);
7) Азотемия (мочевина больше 10 ммоль/л, креатинин больше 0,17 ммоль/л);

метаболический или смешанный ацидоз (рН < 7,0) в артерии пуповины;
2.

Персистенция оценки по шк. Аппгар 0-3 балла больше 5 мин.;
3. Неврологические осложнения (поражение ЦНС): судороги, кома, мышечная гипотония;
4. Полиорганная дисфункция (с-мы поражения сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной с-м и с-мы гемостаза);

- гидроцефальный
Двигательных расстройств
Вегето-висцеральных нарушений

апреля 2010 г. N 15-4/10/2-3204   Министерство здравоохранения и социального развития Российской

Федерации направляет методическое письмо "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям" для использования в работе лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь новорожденным.   В.И.СКВОРЦОВА        МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО   ПЕРВИЧНАЯ И РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННЫМ ДЕТЯМ

ребенка. 1.2. Оценить необходимость перемещения ребенка на реанимационный столик, ответив на

4 вопроса: 1) Ребенок доношенный? 2) Околоплодные воды чистые, явные признаки инфекции отсутствуют? 3) Новорожденный дышит и кричит? 4) У ребенка хороший мышечный тонус? 1.3. Если на все 4 вопроса медицинский работник, оказывающий помощь новорожденному, может ответить "ДА", следует накрыть ребенка сухой теплой пеленкой и выложить на грудь матери. -Однако следует помнить, что в течение всего периода пребывания в родильном зале ребенок должен оставаться под тщательным наблюдением медицинского персонала. - Если хотя бы на один из вышеприведенных вопросов специалист отвечает "НЕТ", он должен перенести ребенка на подогреваемый столик (в открытую реанимационную систему) для углубленной оценки состояния ребенка и при необходимости для проведения первичных реанимационных мероприятий.

реанимационные мероприятия осуществляются при наличии у ребенка показаний, при условии

хотя бы одного признака живорождения: - самостоятельное дыхание; - сердцебиение (частота сердечных сокращений); - пульсация пуповины; - произвольные движения мышц. 1.5. В случае отсутствия всех признаков живорождения ребенок считается мертворожденным.

1 и состоит из следующих этапов:
а) начальные мероприятия (восстановление проходимости

дыхательных путей, тактильная стимуляция и др.);
б) искусственная вентиляция легких;
в) непрямой массаж сердца;
г) введение медикаментов.
Детализированный алгоритм проведения реанимационных мероприятий у детей, родившихся после завершения 32 недели беременности, представлен в Приложении N 2.
Объем и характер лечения в родильном зале определяется состоянием ребенка и его реакцией на проводимые реанимационные мероприятия. Поэтому каждые 30 секунд должна производиться оценка состояния ребенка и, в зависимости от результатов этой оценки, принимается решение о переходе на следующий этап реанимационных мероприятий.
Оценка состояния ребенка в первые минуты жизни производится по трем основным признакам:
- наличие и характер самостоятельного дыхания;
- ЧСС;
- цвет кожных покровов.
Критериями эффективности проводимых реанимационных мероприятий являются следующие признаки:
- регулярное и эффективное самостоятельное дыхание;
- ЧСС более 100 уд./мин.

в себя:
- поддержание нормальной температуры тела новорожденного;
- придание положения на

спине;
- обеспечение проходимости дыхательных путей;
- тактильную стимуляцию.

(судорожное типа "gasping");
- ЧСС < 100 уд./мин.

ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором;
- аппаратом ИВЛ традиционным.
Независимо от типа

используемых устройств ИВЛ можетпроводиться через маску или эндотрахеальную трубку.
Немедленная интубация трахеи показана:
- детям с подозрением на диафрагмальную грыжу;
- детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетенным самостоятельным дыханием, или его отсутствием и сниженным мышечным тонусом;
- детям, родившимся ранее 27 недели беременности, с целью профилактического введения сурфактанта.
В остальных случаях первичной реанимации новорожденных ИВЛ следует начинать через лицевую маску.

на фоне адекватной ИВЛ, проводимой 30 секунд.
следует проводить в соотношении

с частотой ИВЛ 3:1. В минуту следует выполнять 90 компрессий и 30 вдохов.
может проводиться двумя разными способами:
1) с помощью двух рук, когда специалист, проводящий массаж, помещает ладони обеих рук под спину новорожденного, а подушечки больших пальцев накладывает на нижнюю треть грудины;
2) с помощью одной руки, когда давление осуществляется указательным и средним пальцами, помещенными на нижнюю треть грудины.
Сжатие грудной клетки производятся на глубину, равную примерно 1/3 от переднезаднего размера грудной клетки. Отражением эффективности проводимого непрямого массажа сердца является пульс, пальпируемый на крупных сосудах во время массажа.

на следующее:
- пальцы должны быть наложены на нижнюю треть грудины

(несколько ниже линии, соединяющей соски);
- при проведении массажа пальцы не должны отрываться от грудной клетки.
-После начала непрямого массажа через 30 секунд следует оценить ЧСС. Для этого непрямой массаж сердца прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС, как указано выше.
-Если ЧСС выше 60 уд./мин., следует прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
-Если ЧСС ниже 60 уд./мин., следует продолжить
непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ,
убедиться в правильности работы
оборудования и начать лекарственную терапию.

Если нет возможности провести катетеризацию пупочной вены, адреналин может быть

введен эндотрахеально.
Однако следует перейти к внутривенному способу введения адреналина, как только венозный доступ будет обеспечен, поскольку эффективность и безопасность эндотрахеального введения недостаточно изучены.

сердца на фоне адекватной ИВЛ.
Концентрация вводимого раствора - 1:10000 (0,1

мг/мл).
Подготовка раствора:
0,1 мл из ампулы с адреналином следует развести в 1 мл физиологического раствора.
Рекомендуемая доза для внутривенного введения 0,1 - 0,3 мл/кг (0,01 - 0,03 мг/кг) приготовленного раствора.
При эндотрахеальном введении адреналина рекомендуемая доза в 3 раза выше - 0,3 - 1 мл/кг (0,03 - 0,1 мг/кг).
Действие:
- увеличивает частоту и силу сердечных сокращений,
- вызывает периферическую вазоконстрикцию, ведущую к увеличению артериального давления.
Ожидаемый эффект: через 30 секунд от момента введения ЧСС должна достигнуть 100 уд./мин.

уд./мин., другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует

прекратить, а ИВЛ продолжить до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
Если через 30 секунд ЧСС остается ниже 60 уд./мин., следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ и выполнить одно из перечисленных ниже мероприятий:
- повторить введение адреналина (при необходимости это можно делать каждые 5 минут);
- если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии, ввести изотонический раствор натрия хлорида (физиологический раствор). При подтвержденном или предполагаемом декомпенсированном метаболическом ацидозе следует ввести раствор гидрокарбоната натрия.

циркулирующей крови новорожденному в родильном зале следует вводить физиологический раствор.

Показания:
Симптомы острой кровопотери или гиповолемии:
- сохраняющаяся бледность, несмотря на адекватную оксигенацию;
- нарушение микроциркуляции (симптом "белого пятна" более 3 секунд);
- слабый, нитевидный пульс или невозможность пропальпировать пульс на крупных сосудах;
- отсутствие или недостаточный эффект от проводимых реанимационных мероприятий.
Дозировка изотонического раствора натрия хлорида - 10 мл/кг.
Способ введения - в вену пуповины, струйно, медленно.
Рекомендуемую дозу физиологического раствора недоношенным детям следует вводить не быстрее чем за 5 минут.

Действие:
- восполнение дефицита ОЦК,
- уменьшение метаболического ацидоза за счет улучшения тканевой перфузии.
Ожидаемый эффект:
Исчезновение бледности, нормализация пульса, повышение артериального давления.
Дальнейшие действия.
При получении ожидаемого эффекта и повышении ЧСС более 60 уд./мин. другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует прекратить и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
При сохраняющихся признаках гиповолемии можно повторить введение раствора для восполнения ОЦК в той же дозе.
Если сохраняется брадикардия ниже 60 уд./мин., продолжите ИВЛ, непрямой массаж сердца и введите 4% гидрокарбонат натрия.

Показания:
тяжелый метаболический ацидоз
(pH < 7,0,

BE > - 12);
- отсутствие эффекта от непрямого массажа сердца, введения адреналина и восполнения ОЦК на фоне адекватной ИВЛ (предполагаемый тяжелый метаболический ацидоз, угнетающий сердечную деятельность и дыхание).
-Следует вводить раствор концентрацией - 4% (0,5 мэкв/мл).
-Дозировка вводимого раствора - 2 мэкв/кг или 4 мл/кг 4% раствора.
-Способ введения - в вену пуповины со скоростью 2 мл/кг/минуту (не быстрее чем за 2 минуты).

мероприятий в полном объеме у ребенка отсутствует сердцебиение, реанимационные мероприятия

в родильном зале следует прекратить.
В остальных случаях сердечно-легочной реанимации новорожденного в родильном зале следует добиваться устойчивого повышения ЧСС более 100 уд./мин. После первичной стабилизации состояния ребенок транспортируется в палату интенсивной терапии.
В случае необходимости транспортировки ребенка на расстояние более 15 - 30 метров транспортировка должна осуществляться в кувезе, при необходимости, на фоне продолжающейся ИВЛ и инфузии лекарственных препаратов.

– breath – дыхательная поддержка
С – cordial – поддержка сердечной

деятельности

1923 году в существовавшей тогда Чехословакии родился Петер Сафар.

слизь изо рта и носа ребенка.
Проводится рефлекторное раздражение

дыхательного центра – щелчками по пяткам, проведение пальцем по позвоночнику ребенка.
Отводится 30 – 40 секунд.

-ЧДД (частота дыхательных движений) должна составлять не мене 40 движений

в минуту. -Возможно подключение ребенка к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких). - Врач проводит повторную оценку состояния и кровообращения ребенка. -При сохраняющихся признаках сердечной недостаточности (ЧСС менее 80 – в норме у новорожденного ЧСС 140-160 ударов в минуту), бледности кожных покровов – начинают третий этап.

проводят непрямой закрытый массаж сердца. -При этом частота нажатий на

грудную клетку – 90 в минуту. - Через сосуды пуповины вводят адреналин, физиологический раствор, гидрокарбонат натрия. -Проводят оценку состояния. - При улучшении состояния – прекращение искусственного массажа сердца. -Общее время реанимации составляет 15 -20 минут.

асфиксию у ребенка. Для этого в зависимости от тяжести перенесенной

асфиксии дети помещаются в кувезы или обеспечиваются прерывистой подачей кислорода. Срок прикладывания к груди определяет только врач. Дальнейшее медикаментозное лечение асфиксии продолжается в условиях ПИТ новорожденных. Основные принципы: -Инфузионная терапия – для устранения нарушений метаболизма и восстановления функций почек -Дегидратационная терапия - для ликвидации отека головного мозга и снижения внутричерепного давления; -Седативные препараты –при повышенной нервной возбудимости; -Другие препараты по показаниям.

которые пробуждаются в сердце матери при виде крошечного башмачка ее

ребенка.
В.Гюго