Слайд 1Патология складок коленного сустава
Архангельск 2020
Слайд 2Анатомия:
Синовиальная оболочка покрывает всю полость коленного сустава, за исключением суставных
поверхностей, покрытых гиалиновым хрящом. Она выстилает фиброзную оболочку и имеет
множество складок, которые вдаются в полость сустава, заполняя при движениях свободные пространства.
Синовиальные складки могут выполнять функцию своеобразных «век», помогающих в смазывании суставных поверхностей
Слайд 3Анатомия:
Многие из этих складок непостоянны, слабо выражены, но существуют три
«постоянные» синовиальные складки – супрапателлярная, инфрапателлярная и медиапателлярная.
При артроскопическом исследовании
400 коленных суставов у 350 пациентов S.J. Kim и W.S. Chloe (1997) обнаружили супрапателлярные складки - в 87%, медиопателлярные - в 72%, инфрапателлярные - в 86% наблюдений.
Слайд 4Анатомия:
В процессе онтогенеза данные складки формируются в результате ряда морфологических
преобразований.
Так коленный сустав плода состоит из 3 отделов: медиального,
латерального и синовиальной супрапателлярной бурсы.
Эти отделы разделены между собой синовиальными перегородками.
Слайд 5Анатомия:
На 3 месяце внутриутробного развития эти синовиальные перегородки начинают исчезать,
причем в норме они могут исчезать полностью или частично оставаться,
собственно формируя синовиальные складки.
Последние классифицируются в зависимости от соответствующих анатомических отделов коленного сустава: супрапателлярная, медиапателлярная, инфрапателлярная и латеропателлярная.
Слайд 6Анатомия:
Данные складки признаны нормальными анатомическими образованиями, представляющими остатки синовиальной мембраны
в результате эмбрионального развития коленного сустава.
Слайд 7Анатомия:
При хроническом воспалении, травме или наличии других патологический состояний коленного
сустава структура синовиальной оболочки может изменяться: она теряет свою эластичность,
фиброзно перестраивается что может приводить к функциональным расстройствам коленного сустава – «синдрому патологической пателлярной складки»
Слайд 8Немного истории:
Анатомия синовиальных складок коленного сустава впервые была описана Fulleron
при вскрытии трупа в 1916 году.
Артроскопически эти структуры были описаны
Lino в 1939 году.
Слайд 9Медиапателлярная складка:
Из всех постоянных синовиальных складок наиболее часто подвергается повреждениям
и структурным изменениям медиапателлярная.
Медиапателлярная складка берет начало на медиальной стенке
полости коленного сустава, идет косо вниз к инфрапателлярной жировой подушке. Может быть связана с супрапателлярной складкой
Выявляемость медипателлярной складки колеблется от 18,5 до 72%.
Слайд 10Медиапателлярная складка:
При артроскопическом исследовании неизмененная медиапателлярная складка имеет розовый цвет
с белесоватым или желтоватым оттенком.
Длина и ширина ее индивидуальны
и в среднем составляют около 1,5-3 см и 0,5-0,8 см соответственно.
Консистенция складки мягкая, она податлива и не напряжена.
Слайд 11Медиапателлярная складка:
Классификация медиапателлярной складки:
а) отсутствует;
б) рудиментарная;
в) полная;
г) парная;
д) фенестрированная;
е) высокая.
Слайд 12Медиапателлярная складка:
Причинами патологического изменения медиапателлярной складки могут являться непрямая травма,
прямой удар или хроническая травматизация (например в процессе спортивной деятельности).
Показатель
заболеваемости синдромом медипателлярной складки (другое название – шелф-синдром) составляет от 3 до 11% случаев.
Слайд 13Медиапателлярная складка:
Хроническая травматизация и воспаление вызывают фиброз синовиальной складки, которая
теряет свою эластичность и становится толстой и грубой.
В результате движений
складка (3) ущемляется между надколенником (2) и мыщелком бедра (1). При этом она действует как своеобразная «терка» и вызывает хондромаляцию (повреждение хряща) суставных поверхностей.
Слайд 14Медиапателлярная складка:
Диагностика:
Анамнез: некоторые пациенты говорят о факте травмы с последующим
развитием отека коленного сустава. Другие испытывают боль в переднем отделе
колена после физической работы или спортивной активности, которая требует повторяющихся сгибательно-разгибательных движений в суставе.
Слайд 15Медиапателлярная складка:
Диагностика:
Анамнез: характерная нагрузка, которая вызывает симптомы это — подъем/спуск
по лестнице, приседание на корточках, приседание/вставание со стула после долгого
сидения. Кроме того, отмечаются трудности с тем, чтобы сидеть неподвижно в течение длительного времени без возможности выпрямить ноги или в позе «по-турецки».
Слайд 16Медиапателлярная складка:
Диагностика:
Анамнез: основным симптомом синдрома медиапателлярной складки является боль по
передней и передне-медиальной поверхности коленного сустава, усиливающаяся при нагрузке, больше
при разгибании в суставе.
Также возможны болезненные щелчки при сгибательно-разгибательных движениях, возникающие при перекатывании воспаленной складки через край внутреннего мыщелка бедра, что может быть ошибочно воспринято пациентом как эпизод нестабильности надколенника или блокады сустава.
Слайд 17Медиапателлярная складка:
Диагностика:
Пальпация: Патологическая медиапателлярная складка может быть пропальпирована медиальнее надколенника
по направлению к приводящему бугорку бедренной кости в виде тяжа.
Слайд 18Медиапателлярная складка:
Диагностика:
Провокационные тесты:
Тест медиапателлярной складки
Пациент лежит на спине, ноги выпрямлены.
Первым пальцем кисти врач надавливает на инфрамедиальную часть пателлофеморального сустава,
таким образом, чтобы «вставить» медиапателлярную складку между надколенником и медиальным мыщелком бедра. Затем производится сгибание в коленном суставе до угла 90˚. Результат теста - боль в суставе, которая исчезает при сгибании до 90˚.
Слайд 19Медиапателлярная складка:
Диагностика:
Провокационные тесты:
Разгибательный тест (Тест Хьюстона)
Положение пациента: лежа на спине,
колено полностью разогнуто и расслаблено. Врач стоит со стороны больной
ноги, положив одну руку на стопу, а другую — на надколенник, пальцы — над медиальным мыщелком бедра. Действие: исследующий сгибает и разгибает колено пациента, ротируя голень внутрь, сдвигая надколенник медиально. Положительный результат — боль и / или хруст в колене указывают на патологическую складку. Обычно в диапазоне от 30 до 60 градусов.
Слайд 20Медиапателлярная складка:
Диагностика:
Провокационные тесты:
Тест на плавность движения надколенника (Тест Стуттера)
Положение пациента:
сидя на краю кушетки с сгибанием колена до 90 градусов.
Исследующий, располагая указательный и средний пальцы на центре надколенника, просит пациента медленно разгибать ногу, удерживая пальцы на надколеннике. Положительный результат: если надколенник "запинается» или «прыгает» во время движения, это указывает на складку. Обычно в диапазоне от 45 до 70 градусов в направлении разгибания. Также может ощущаться крепитация под надколенником.
Слайд 21Медиапателлярная складка:
Диагностика:
Дополнительные методы исследования:
Инструментальные методы диагностики (в частности МРТ) как
правило, позволяют говорить о наличии синдрома медиапателлярной складки, так же,
данные этих исследований позволяют исключить наличие другой конкурирующей патологии.
Слайд 22Медиапателлярная складка:
Дифференциальный диагноз:
Дифференциальную диагностику синдрома медиапателлярной связки необходимо проводить с
целым рядом интра- и экстраартикулярной патологии коленного сустава:
повреждением медиального удерживателя
надколенника;
хондромаляцией суставных поверхностей пателло-феморального сочленения;
повреждением мениско-бедренной части поверхностной порции медиальной коллатеральной связки;
болезнью Кенига, повреждением переднего рога внутреннего мениска, воспалением синовиальной сумки «гусиной лапки» и др.
Слайд 23Медиапателлярная складка:
Лечение:
Лечение синдрома патологической медиапателлярной складки необходимо начинать с консервативных
мероприятий, в число которых входят снижение физической активности, приводящей к
усилению боли, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, лечебная физкультура – в частности, изометрические упражнения, направленные на укрепление четырехглавой мышцы бедра, а также а так же упражнения на медиальную головку квадрицепса.
Пример упражнения показан на слайде
Слайд 24Медиапателлярная складка:
Лечение:
В ряде случаев консервативная терапия с активным курсом ЛФК
невозможна ввиду значительной выраженности болевого синдрома. Таким пациентам, при длительности
симптомов менее 3 месяцев, показано выполнение внутрисуставной инъекции кортикостероидного препарата (например, дипроспана) с целью купирования или снижения выраженности боли, с последующим курсом ЛФК, что снижает риск рецидива синдрома медиапателлярной складки.
Слайд 25Медиапателлярная складка:
Лечение:
При недостаточной эффективности консервативной терапии в течение 3–6 месяцев,
показано проведение артроскопии коленного сустава с целью верификации диагноза и
иссечения медиапателлярной складки.
На слайде: артроскопическая фотография, показывающая, как поверхность хряща медиального мыщелка бедра повреждается синовиальной складкой. Красные стрелки указывают на складку, а синие стрелки демонстрируют эрозию хондральной поверхности бедренной кости.
Слайд 26Медиапателлярная складка:
Лечение:
При выявлении интраоперационно увеличенной, тугой, со склерозированным краем медиапателлярной
складки проводится контроль функции сустава под артроскопическим контролем: при обнаружении
конфликта между структурами («застревание» складки на внутреннем мыщелке бедра при сгибании в коленном суставе, ущемление складки между надколенником и мыщелком бедра) производится иссечение медиопателлярной складки или ее частичная резекция.
Слайд 27Супрапателлярная складка:
Супрапателлярная складка представляет собой остаток эмбриональной синовиальной мембраны, который
лежит между супрапателлярной бурсой и полостью коленного сустава.
Супрапателлярная складка
располагается на верхнемедиальной и верхнелатеральной стенках полости коленного сустава, а также на нижней поверхности области сухожилия четырехглавой мышцы.
Уровень выявляемости супрапателлярной складки составляет от 20% до 87%
Слайд 28Супрапателлярная складка:
Патологическая супрапателлярная складка встречается редко (иногда в комбинации с
медиапателлярной складкой).
Dupont (1985) сообщил о 3-х случаях симптоматической СПС
из 12000 выполненных артроскопий.
Патофизиология симптоматической супрапателлярной складки четко не определена.
Полная или почти полная супрапателлярная складка вызывает болезненную отечность коленного сустава из-за одностороннего клапанного механизма.
Слайд 29Супрапателлярная складка:
Некоторые исследователи полагают, что изменения в синовиальной складке обусловлены
целым рядом причин.
Возможными причинами могут быть травмы, локализованные кровоизлияния.
Как следствие,
теряется эластичность, синовиальная оболочка утолщается, воспаляется.
Воспалительный процесс вызывает фиброз супрапателлярной складки с последующими внутрисуставными нарушениями.
Слайд 30Супрапателлярная складка:
Утолщенная и неэластичная супрапателлярная складка препятствует нормальному функционированию пателлофеморального
сустава и может вызвать изменения суставных поверхностей надколенника и мыщелков
бедра - пателлофеморальный артроз
Слайд 31Супрапателлярная складка:
Диагностика:
Диагностика патологической супрапателлярной складки проводится путем осмотра и выявления
клинических симптомов, однако, как правило, физикальных методов оказывается недостаточно.
Также
применяют УЗИ, МРТ, но золотым стандартом для диагностики синдрома патологической СПС является артроскопия.
На слайде – супрапателлярная складка выявленная при помощи МРТ.
Слайд 32Супрапателлярная складка:
Артроскопически:
Визуально в норме супрапателлярная складка мягкая, волнистая, васкуляризированная.
Однако, если
складка толстая, округлая и фиброзно-измененная, следует заподозрить её патологическое изменение.
При этом показано ее артроскопическое иссечение.
На слайде показаны этапы иссечения складки (а – складка цела, b – разрушение складки радиочастотным инструментом, с – вид после иссечения складки)
Слайд 33Инфрапателлярная складка:
Инфрапателлярная складка представляет собой рудиментарные остатки эмбриональной вертикальной перегородки.
Инфрапателлярная складка начинается над межмыщелковым возвышением, параллельно и выше передней
крестообразной связки, и прилегает к инфрапателлярной жировой ткани. В задней своей части складка отделена от передней крестообразной связки, но может быть и спаяна с ней полностью или частично.
Слайд 34Инфрапателлярная складка:
В ряде случаев хроническое воспаление, инициированное травмами или другими
патологическими состояниями коленного сустава, влияет на эластичность синовиальной складки.
Когда
инфрапателлярная складка теряет свою нормальную эластичность и становится фиброзной, она может быть причиной динамических расстройств коленного сустава.
На слайде – так выглядит инфрапателлярная складка (IPP) в норме
Слайд 35Инфрапателлярная складка:
В целом патологическая инфрапателлярная складка очень редко проявляется болевым
синдромом, однако может проявляться развитием сгибательной контрактуры от 20 до
25 градусов и атрофией четырехглавой мышцы бедра.
На слайде – так может выглядеть патологически измененная инфрапателлярная складка
Слайд 36Латеропателлярная складка:
Латеропателлярная складка встречается редко.
Она берет начало на боковой
стенке полости коленного сустава над подколенной ямкой и идет до
инфрапателлярной жировой ткани в осевой плоскости.
Складка затрудняет осмотр артроскопом латеральных отделов сустава.
Слайд 37Латеропателлярная складка:
В литературе описан синдром патологической латеропателлярной складки: пациенты жалуются
на хронические боли и частые болезненные щелчки в области латерального
края надколенника.
При физикальном обследовании могут обнаруживаться болезненные утолщения.
Лечение патологической латеропателлярной складки – артроскопическое удаление.
Слайд 38Take-Home Message:
Cиновиальные складки коленного сустава – нормальные анатомические образования.
Однако
хроническая травматизация, перегрузка коленного сустава могут приводить к воспалению этих
структур и развитию синдрома патологических синовиальных складок
Слайд 39Take-Home Message:
Учитывая сходство клинической картины синдрома патологической синовиальной складки с
более распространенными заболеваниями коленного сустава необходимо помнить о возможности данной
патологии и включать её в диагностический алгоритм выявления повреждений и заболеваний коленного сустава у пациентов молодого возраста, что позволит своевременно выявить и купировать патологическое состояние, а значит предупредить раннее развитие артроза коленного сустава
