Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
перитоніт
Содержание
- 1. перитоніт
- 2. Острый перитонит - воспаление висцерального и париентального
- 3. Известный хирург Вагнер писал 1876 году: "Я
- 4. Летальность при оостром перитоните составляет 4-58% и
- 5. Полиорганная недостаточность при расппространенном перитоните остается основной
- 6. ФОРМЫ ПЕРИТОНИТА ПО ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ, ПАТОЛОГИ-ЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ
- 7. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОСТРОГО ПЕРИТОНИТА (за М.И.Кузиным,
- 8. В процессе развития перитонита выделяют три стадии
- 9. По локализаэтии в брюшной полости очага воспаления
- 10. ЕтиологияБрюшной покров человека составляет в среднем 20400см2,
- 11. Первичный перитонит возникает при проникновении микроорганизмов брюшную
- 12. В зависимости от причин, которые приводят к
- 13. В зависимости от причин, которые приводят к
- 14. В зависимости от причин, которые приводят к
- 15. В зависимости от причин, которые приводят к
- 16. статистикаСводные статистики свидетельствуют о том, что первичный
- 17. статистикаПри распространенном гнойном перитоните, без учета его
- 18. Классификация периодовИсходя из рекомендаций Согласительной конференции в
- 19. Тяжесть перитонитаПо степени тяжести перитонит делят: легкий,
- 20. ПАТОГЕНЕЗ перитонитаУ патогенезе перитонита основная роль
- 21. Локализаэтии процесса воспаления содействуют:- Угнетение моторики участков
- 22. Патогенез перитонитаРазвитие ССВР и органно-системных повреждений при
- 23. Патогенез перитонитаПри перитоните наблюдается извращенный путь потери
- 24. Патогенез перитонитаХарактер местных и общих нарушений водного
- 25. Патологическая анатомияМакроскопически брюшина в начальных фазах перитонита
- 26. Главные симптомы распространенного перитонита 1. Напряжение
- 27. . дополнительные симптомы распространенного перитонита 1. отсутствие
- 28. Дополнительные исследования при распространенном перитоните1. Ректальное и
- 29. При невозможности исключения диагноза перитонита можно вибрать
- 30. Токсическая стадия перитонита характеризуется такими же симптомами,
- 31. Общие проявления перитонита усиливаются в связи с
- 32. В терминальной стадии перитонита состояние больного еще
- 33. Определяются признаки печеночно-почечной недостаточности, которые проявляются в
- 34. ШКАЛА ОЦЕНКИ МАНГЕЙМСКОГО ИНДЕКСА перитонита
- 35. Значения МИП могут быть в границах 0-53
- 36. ПОКАЗАТЕЛИ ОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ДЛЯ МиП
- 37. ЛЕЧЕНИЕ распространенного перитонита ЛЕЧЕНИЕ перитонита должно проводиться
- 38. Оперативное ЛЕЧЕНИЕ не показано: 1. При первичном
- 39. Сейчас большинство хирургов считает показаной операцию при
- 40. Лечение перитонитаПри проведении корригирующей терапии необходимо стремиться
- 41. При распространенном перитоните перед операцией необходимо в
- 42. внутривенно вводят солевые растворы (0,9% раствор хлорида
- 43. Кровезамещающие жидкости должны отвечать следующим требованиям: •
- 44. Современные кровезамещающие жидкости принято делить: А. Коллоидные
- 45. В зависимости от направленности действия кровезамещающие жидкости
- 46. Лечение перитонитаДля снижения описанной катаболической реакции используются
- 47. Лечение перитонитаПри проведении корригирующей терапии необходимо стремиться
- 48. Особое значение в определении адекватности проводимой терапии
- 49. При запущеных процессах, вираженых нарушениях гемодинамики и
- 50. Провести полную коррекцию нарушений гемостаза до операциї
- 51. Оперативное вмешательство при распространенном перитоните не может быть стандартным в следствии разнообразия причин, которые вызывают его.
- 52. Цель операции: 1. Удаление экссудата и инфицированного
- 53. Интубация кишечниканазогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботу-Миллеру
- 54. При тотальном воспалительном поражении брюшины вторичную санацию
- 55. Качественный состав промывной жидкости не имеет принципиального
- 56. После промывания брюшной полости возможны такие варианты
- 57. Используют три его способа: а) закрытое
- 58. Метод перитонеостомии1. Терминальная фаза распространенного перитонита с
- 59. Открытая перитонеостомия• терминальная фаза разлитого гнойного перитонита
- 60. Антибактериальная терапия перитонита состоит с местного (
- 61. Рационально использовать β- лактамные антибиотики и аминогликозиды
- 62. Большое значение в лечении и прогнозе заболевания
- 63. Парасимпатомиметические препараты антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), ганглиоблокаторы
- 64. Устранение угнетаючего влияния токсического фактора достигается адекватной
- 65. Установлено, что больной на гнойный перитонит теряет
- 66. Важно с первого дня болезни вводить максимальные
- 67. МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ 1. Интракорпоральные методы: 1.
- 68. Экстракорпоральные методы: 1. Гемосорбция - элиминация
- 69. Экстракорпоральные методы детоксикации7. Поверхностная сорбцонная гемоперфузия брюшной
- 70. Перитонеальный диализ В отечественной и зарубежной литературе
- 71. Таким образом, основными напрявлениями ЛЕЧЕНИЯ распространенного перитонита
- 72. Лечение послеоперационного перитонитаК основным этапам хирургического лечения
- 73. осложнения распространенного перитонита 1. инфильтраты, абсцессы
- 74. Профилактика тромбоэмболических осложнений эластическую компрессию тканей
- 75. Чутливисть микрофлори до деяких антибиотикив
- 76. Система ведення хворих з гострим розповсюдженим перитонитом
- 77. Слайд 77
- 78. Слайд 78
- 79. Слайд 79
- 80. Скачать презентанцию
Острый перитонит - воспаление висцерального и париентального листков брюшины , которое характеризуется местными и общими симптомами. Количество больных на острый перитонит последними годами не уменьшается. На планете от острого
Слайды и текст этой презентации
Слайд 2Острый перитонит - воспаление висцерального и париентального листков брюшины ,
которое характеризуется местными и общими симптомами.
перитонит последними годами не уменьшается. На планете от острого перитонита ежегодно умирает больше 500 тысяч человек.
Слайд 3Известный хирург Вагнер писал 1876 году: "Я и мое поколение
воспитаны в страхе перед Богом и перитонитом". Через сто лет
К.С.Симонян в книге "Перитонит" (1971) заметил: "Страх перед Богом прошел, а перед перитонитом остался".
Слайд 4Летальность при оостром перитоните составляет 4-58% и зависит от времени,
который прошел от начала зилилевания до оперативного вмешательства, причин, которые
вызвали перитонит, характера возбудителя инфекэтии, возраста больного, наличия сопутствующих зилилеваний и т.д. Высокую летальность имеет послеопераэтионный перитонит, обусловленный преимущественно несосотоятельностью швов анастомоза
Слайд 5Полиорганная недостаточность при расппространенном перитоните остается основной причиной летальности (30-100%)
и зависит от количества органов, которые дискредитированы.
и.и.Греков (1914) писал: "Без
бесконечности зилит и проблем ни один больной на тяжелый перитонит выздороветь не может; больные на легкие формы перитонита выздоравливают одинаковобыстро при всяком лечении".
Слайд 7КЛАССИФИКАЦИЯ ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОСТРОГО ПЕРИТОНИТА
(за М.И.Кузиным, 1976, с дополнениями )
Ограниченный занимает 1 анатомическую область
местный
неограниченный занимает 1-2 анатомические области
перитонит
диффузный занимает 3-5 анатомических областей
роспространенный занимает 5-6 анатомических областей
розлитий занимает больше 5 анатом. областей
Слайд 8В процессе развития перитонита выделяют три стадии в зависимости от
длительности зилилевания (по К.С.Симоняну, 1971)
1. Реактивная - первые 24 часа,
стадия гиперэргической реакэтии организма на чрезвычайный раздражитель.2. Токсическая - 24-72 часа, стадия интоксикаэтии, которая наростает.
3. Терминальная - свыше 72 часов, стадия, равнозначная понятию "септический шок".
Слайд 9По локализаэтии в брюшной полости очага воспаления выделяют три варианта:
1.
В органах верхнего отдела пищеварительного тракта (желудок, 12-ПК, жолчные пути,
поджелудочная железа). Вероятность участия анаэробных бактерий в воспалении - 10-15%.2. В органах среднего отдела пищевого канала _(тонкая кишка). Участие анаэробов достигает 50-60% и возрастает с приближением к идеоцекальному углу.
3. В органах нижнего отдела пищеварительного канала (илеоцекальный угол, толстая кишка). Анаэробный компонент микрофлоры, как правило, присоединяется.
Слайд 10Етиология
Брюшной покров человека составляет в среднем 20400см2, то есть равняется
или немного превишает площадь поверхности кожи. В брюшной полости при
нормальных условиях содержится небольшое количество (до 20 мл) прозрачной жидкости и единичные клетки ( отторгнутый эпителий, эритроэтиты, лейкоэтиты, макрофаги). Жидкость увлажняет поверхность внутренних органов и таким образом облегчает перистальтику пищеварительного канала. Брюшина сохраняет свою нормальную функэтию, несмотря на то, что находится в нескольких миллиметрах от огромного количества бактерий, что находятся в просвете кишечника.
Слайд 11Первичный перитонит возникает при проникновении микроорганизмов брюшную полость гематогенным, лимфогенным
путями или через маточные трубы. Эта форма перитонита встречается редко
- до 1%.Вторичный перитонит возникает как осложнение острых хирургических зилилеваний и травм органов брюшной полости - 95%.
Под третичным перитонитом - когда длительно не удается устранить воспаление брюшины после проведенного хирургического лечения того или иного острого гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости, или когда происходит повторение обострений вяло текущего воспаления у пациентов с тяжелыми конкурирующими заболеваниями – 4%.
Слайд 12В зависимости от причин, которые приводят к развитию
вторичного перитонита,
выделяют:
1.инфекционно-воспалительный перитонит:
а) при деструктивном аппендиците;
б) при
воспалительных заболеваниях печени и внепеченочных желчных путей;в) при остром деструктивном панкреатите;
г) при острой полной непроходимости кишечника;
д) при тромбоэмболии мезентериальных сосудов;
е) при гинекологических заболеваниях.
Слайд 13В зависимости от причин, которые приводят к развитию
вторичного перитонита,
выделяют :
2. Перфоративный перитонит:
а) при перфоративных язвах желудка и 12
ПК, язвах других отделов кишечника (тифозних, шигельозних, туберкульозних, онкологических);б) при пролежнях вследствии обтурационной непроходимости кишечника и инородных телах пищеварительного тракта;
в) при странгуляционых бороздах ( ущемленные грижи, непроходимость);
г) при тромбоэмболии мезентериальных сосудов с участками некроза кишок.
Слайд 14В зависимости от причин, которые приводят к развитию
вторичного перитонита,
выделяют :
3. Травматический перитонит - при открытых и закрытых повреждениях
органов брюшной полости.
Слайд 15В зависимости от причин, которые приводят к развитию
вторичного перитонита,
выделяют :
4. Послеоперационный перитонит:
а) при несостоятельности швов анастомоза и культи
полых органов после операций на органах брюшной полости;б) при инфицировании брюшной полости во время операэтии
в) при интраоперационных технических ошибках - неправильное наложение лигатур на большие участки сальника и брыжейки с последующим некрозом тканей дистальнее лигатуры, необнаруженное повреждение кишки;
г) при механическом повреждении брюшины, ее высыхании;
д) при кровотечении в свободную брюшную полость при ненадежном гемостазе;
е) при прогрессировании перитонита, который существовал ранее.
Слайд 16статистика
Сводные статистики свидетельствуют о том, что первичный перитонит наблюдается в
0,5 - 1,0% наблюдений, вторичный - в 94 - 95%,
третичный - в 4,5 - 5,0%.Удельный вес аппендикулярного перитонита составляет 30-65%; перфоративного (прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки) - 7-14%; генитального (сальпингоофорит, эндометрит, пиосальпинкс, разрыв кист яичника и др.) - 3-12%; некротически-пропотного (острая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи, тромбоз сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки и др.) - 3-5%; холецисто-панкреатического (холециститы, пропотной желчный перитонит без перфорации желчного пузыря, деструктивный панкреатит и др.) - 10-12%.
Слайд 17статистика
При распространенном гнойном перитоните, без учета его форм, средние показатели
летальности равняются 20-30%. При полиорганной недостаточности число умерших достигает 80-90%.
Следует отметить, что в прогностическом отношении и сейчас все еще сохраняются позиции, которые были сформулированы С.И. Спасокукоцким в 1926 году: «При перитонитах операция в первые часы дает до 90% выздоровлений, в первый день - 50%, позже третьего дня - всего 10%».
Слайд 18Классификация периодов
Исходя из рекомендаций Согласительной конференции в Чикаго, различают следующие
фазы острого воспаления брюшины:
а) острый перитонит с отсутствием признаков
сепсиса, б) перитонеальный сепсис,
в) тяжелый перитонеальный сепсис,
г) инфекционно-токсический шок
Слайд 19Тяжесть перитонита
По степени тяжести перитонит делят: легкий, средний и тяжелый.
В основу этой градации положено изучение шокового индекса, который определяется
путем деления частоты пульса на величину систолического давления, при этом легкой форме соответствует индекс, не превышающий 1, средней - 1,5, тяжелой - свыше 1,5 или вообще определить его невозможно, а это наблюдается при нитевидном пульсе. 
Слайд 20 ПАТОГЕНЕЗ перитонита
У патогенезе перитонита основная роль принадлежит интоксикаэтии.
Брюшина выполняет
три основные функэтии:
1. Резорбтивная - способность брюшины всасывать содержимое брюшной
полости В течении часа поверхность брюшины способна всосать 5-6 л жидкости, а за сутки - больше 100 л. Площадь всасывания до 2 м2 , т.е. конгруэнтна площади тела. Наиболее всасывательная способность у брюшины диафрагмы, сальника, подвздошной и слепой кишки.2. Экссудативная - способность брюшины выделять жидкость и фибрин. К участкам брюшины, которые преимущественно выполняют эту функэтию, принадлежит главным образом серозный покров 12-ти перстной и тонкой кишок
3. Барьернная: а) механическая защита органов брюшной полости, в которой главную роль выделяют большому сальнику, который ограничивает очаги воспаления;
б)защита от инфекэтии гуморальными и клеточными факторами иммунитета.
Слайд 21Локализаэтии процесса воспаления содействуют:
- Угнетение моторики участков кишечника, прилежащих к
очагам воспаления (сегментарная паралитическая непроходимость);
- розграничение брюшной полости на верхний
и нижний этажи поперечноободочной кишкой;разделение нижнего этажа брижейкой тонкой кишки на правый верхний и левый нижний отделы;
Значительная величина и подвижность большого сальника, который окутывает и припаевается кизмененньому воспалением органа.
Слайд 22Патогенез перитонита
Развитие ССВР и органно-системных повреждений при перитонеальном сепсисе, прежде
всего, связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного процесса
провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения, с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и ряда иных клеток в других органах и тканях, с вторичным выделением аналогичных эндогенных субстанций, повреждением эндотелия и снижением органной перфузии и доставки кислорода
Слайд 23Патогенез перитонита
При перитоните наблюдается извращенный путь потери жидкости. Так, если
у здорового человека от общего объема потерь жидкости на почечный
путь приходится около 75%, то при перитоните он уменьшается до 50%, но одновременно возрастают и вне почечные потери - на такую же величину. Поэтому при коррекции водного баланса количество выделенной мочи у больного перитонитом следует рассматривать только как часть жидкости, потерянной организмом. При сохранившейся функции почек в среднем внутривенно вводится 40-50 мл различных растворов на 1кг массы пациента, а при тяжелых распространенных перитонитах - 50-60 мл и более на 1кг массы тела.
Слайд 24Патогенез перитонита
Характер местных и общих нарушений водного обмена при перитоните
следует рассматривать исходя из положений Старлинга, которые были обозначены им
для определения принципа перемещения жидкости в организме. В физиологических условиях движение жидкости между капилляром и интерстицием определяется следующим уравнением:JV = Kfc [ (Pcap - Pint ) - s d( p cap - p int ) ] , где :
Kfc - коэффициент фильтрации в капилляре (результат взаимодействия между площадью поверхности капилляра и гидравлической проводимости)
R - гидростатическое давление
p - онкотическое давление
s d - коэффициент отражения (от 0 до 1; 0 - капилляр свободно проницаем для белка, 1 - капилляр непроницаем для белка).
Слайд 25Патологическая анатомия
Макроскопически брюшина в начальных фазах перитонита блеклая, немного гиперемирована,
покрыта клейким фибринозным налетом, который образует рыхлые спайки между раздутыми
петлями кишок. Деструкэтия брюшины и интенсивность экссудативной реакэтии, фибринозный налет локализуются преимущественно в зоне источника перитонита, например, перфорированого органа. Наблюдается отек и инфильтраэтия сальника брижейки, стенок кишок. Вначале эти изменения наиболее выражены около источника перитонита, а потом они распространяются на разные отделы или на всю брюшину. Количество гнойного экссудата в брюшной полости варьирует от 50 мл до 3 л и больше. Если причиной перитонита есть анаэробная микрофлора, то экссудат будет: серозно-геморрагическим или гнойным, коричневого, буро-зеленого или чорно-серого цвета, с наличием капель жира, пузырей в тазу, с характерным гнилисным запахом.
Слайд 26 Главные симптомы распространенного перитонита
1. Напряжение мышц брюшной стенки (возникает
рефлекторно, независимо от сознания и воли больного).Сокращение или напряжение мышц
живота ( defans muscule ), американские хирурги называют этот симптом «сверхпризнаком абдоминальных катастроф».2. Боль в животе (наиболее ранний симптом).
3.Сокращение диафрагмы является ранним симптомом перитонита. Больные перитонитом не могут дышать животом, не в состоянии сделать глубокий вдох, причем это ранний симптом, он появляется еще тогда, когда нет рвоты и расхождения частоты пульса и величины температуры.
4. Симптомы раздражения брюшины:
- Берштейна
- Менделя - Воскресенского;
- Щеткина-Блюмберга.
5. Тошнота и рвота ( вначале заболевания имеют рефлекторный характер).
Слайд 27. дополнительные симптомы распространенного перитонита
1. отсутствие печеночной тупости и появление
высокого темпанита над печенкой (симптом Спижарского).
2. отсутствие кишечных
шумов (симптом "гробовой тишины), шум плеска, симптом падающей капли - при аускультации.3. Повышение температуры тела (обычно субфебральная).
4. Симптом "ножниц" (несоответствие температуры тела частоте пульса).
5. Вынужденное положение больного (на спине или на боку с приведенными к животу ногами).
6. Блдность кожи или акроцианоз.
7. обложенный налетом язык, который может який оставаться влажным.
8. Артериальное давление на ранних стадиях развития перитонита остаетсянормальным.
Слайд 28Дополнительные исследования при распространенном перитоните
1. Ректальное и вагинальное исследование(симптом Куленкампффа
или "крика" Дугласа).
2. Рентгенологическое исследование(симптом серпа, чаши Клойберга, високое стояние
купола диафрагми, выпот в плевральных синусах).
3. Ультразвуковое исследование брюшной полости.
4. Пункция брюшной полости (лапароцентез).
5. Лапароскопия.
Слайд 29При невозможности исключения диагноза перитонита можно вибрать две тактики:
1. Выжидания,
динамическое наблюдение за больным с определением частоты пульса, количества лейкоцитов
и тем-ры каждые 2-3 ч. Наблюдение за динамикой перитонеальних симптомов, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, зоны перкуторной болезненности, симптом Щеткина-Блюмберга. Наросостояниеие признаков позволяет убедиться в наличии перитонита. Этот подход к посостояниеовке диагноза повязан со значительной потерей времени, в течении которого состояние больного ухудшается, перитонит прогрессирует, а оперативное вмешательство происходит сопозданием.2. Проведение инструментальных исследований: а) рентгенологическое исследование, УСИ - позволяют выявить скопление жидкости (экссудат, кровь, абсцесс, кисту) в свободной брюшной полости и тенденцию ее к увеличению при повторных исследованиях; б) лапароцентез и лапароскопия; в) диагностическая лапаротомия (в случаях, когда доступные методы исследования нпозволяют дать достаточной информации, а обьєктивные даные свидетельствуют овозможности перитонита).
Слайд 30Токсическая стадия перитонита характеризуется такими же симптомами, как и реактивная.
Однако, местные признаки несколько сглаживаються, защитное напряжение мышц уменьшается, симптом
Щеткина-Блюмберга состояниеовится менее выраженым. Перистальтические шумы кишечника исчезают (гробова тишина), развивается выраженное вздутие живота, задержка газов и испражнений.
Слайд 31
Общие проявления перитонита усиливаются в связи с наросостояниеием интоксикации. Пульс
учащается до 110-120 уд. АД снижается. Температура тела удерживается на
високих цифрах - 38-39 С, имеет гектический характер. Дихание учащается, в легких появляються хрипы, развивается олигурия, повышается содержание креатинина и мочевины в крови. Особенно неблагоприятным есть повышение креатинина. В мосеопределяется белок, цилиндры. Все это свидетельствует о почечной недостаточности. Развиваются выраженные расстройства водно-электролитного баланса, КЩС. Сухость слизистой оболочки ротовой полости свидетельствует о выраженной гипогидратации.Степень гипогидратациит следует определять за показателямиHt, Hb и количества эритроцитов. В этот период клиническая картина перитонита нередко сопровождается септическимним шоком.
Слайд 32В терминальной стадии перитонита состояние больного еще больше ухудшается. Эта
стадия глубокой интоксикации на грани обратимости Она проявляется адинамией, иногда
эйфорией, помутнением сознания, нередко интоксикационным делирием делириєм. “Лицо Гипократа" Наблюдается рвота застойным содержимым с кишечным запахом. Пульс резко ускорен до 120-140 уд., АТ снижено. дыхание ускорено, поверхностное, до 30-40. Живот резко вздут, дыхательная эксскурсия его снижена, газы не отходят, определяется розлитая болезненность по всему животу с наличием симптома Щеткина-Блюмберга. При перкуссии с тимпанитом определяется притупление в пологих местах. перистальтика не выслушивается. При вагинальном или ректальном исследовании можна оперделить болезненное скопление жидкости в дугласовом пространстве. При аускультации легких - дыхание жосткое, нередко с наличием влажных хрипов и ослабление дыхания в нижних отделах с появлением выпота в плевральной полости.
Слайд 33Определяются признаки печеночно-почечной недостаточности, которые проявляются в некоторой заторможенности больного
(гепатаргия), легкой иктеричности, олигурия, повышение количества аминотрансфераз, билирубина, мочевины, креатинина,
снижение уровня. Може спостеригатися зниження ривня гемоглобина, эритроцитов вследствии увеличения интоксикации.Количество лейкоцитов крови нередко в норме или даже снижена (вследствии резкой интоксикации и миграции лейкоцитов в зону воспаления) одновременно со значительным сдвигом влево у лейкоцитарной формуле. Этот феномен потребления свидетельствует о крайнем напряжении функции костного мозга и системы мононуклеарных фагоцитов и есть плохим прогностическим признаком.
Слайд 35Значения МИП могут быть в границах 0-53 балов. МИП предусматривает
3 ст. перитонита
При значении менее, чем 20 балов (1 ст.
перитонита) летальность составляет 0%,от 20-30 балов (2 ст.тяжести) - 20%;
больше, чем 30 балов (3 ст. тяжести) - 100%.
Слайд 37ЛЕЧЕНИЕ распространенного перитонита
ЛЕЧЕНИЕ перитонита должно проводиться в палате интенсивной терапии
или в реанимационном отделении при участии хирурга.
Нужно учитывать его
стадию, характер возбудителя, распространенность воспаления, степень нарушения метаболических процессов и функции жизненно важных органов.Распространенный перитонит следует принимать как большую раневую поверхность.
Слайд 38Оперативное ЛЕЧЕНИЕ не показано:
1. При первичном перитоните, сравнительно удовлетворительном состоянии
и отграничении воспалительного процесса.
2. При пельвиоперитонити, обусловленном гинекологическими заболеваниями.
3. В
крайне тяжелых больных, состояние которых не улучшается, несмотря на интенсивную терапию.
Слайд 39Сейчас большинство хирургов считает показаной операцию при пельвиоперитоните и при
первичном перитоните. Такая точка зрения основана на том, что:
1.До операции
тяжело быть абсолютно уверенным в наличии гонококового. пневмококового, хламидийного перитонита.2. Удаление во время операции гноя при этих формах перитонита и введение в брюшную полость антибиотикив значительно уменьшают угрозу летального исхода.
Слайд 40Лечение перитонита
При проведении корригирующей терапии необходимо стремиться к достижению следующих
показателей: ЦВД - 12мм рт. ст., средней величины АД -
65 -75мм рт. ст., диуреза - 0,5 мл/кг/ч, сатурации смешанной венозной крови - не менее 70%, гематокрита - более 30%.
Слайд 41При распространенном перитоните перед операцией необходимо в течении 2-4 часов
провести интенсивное ЛЕЧЕНИЕ, направленное на ликвидацию болевого синдрома, волемических, белковых
и электролитных нарушений.В начале интенсивной терапии нужно ввести катетер у магистральную вену (для инфузии, взятии крови, измерения ЦВД) и катетер у мочевой пузырь (для измерения почасового диуреза), а в желудок - назогастральный зонд для аспирации содержимого и декомпрессии верхнего отдела пищеварительного канала.
Слайд 42внутривенно вводят солевые растворы (0,9% раствор хлорида натрия, Рингер -
лактат, лактосол, 5-10% раствор глюкозы с инсулином), колоїдные кровозаменители (полиглюкин,
реополиглюкин, желатиноль, гидроксиетилкрахмал).При гипокалиємии вводят 1-3% раствор хлорид калия, Количество какого зависит от концентрации калия в крови.
Для корекции дозу рекомендуют вводить 2-4,5% раствор гидрокарбоната натрия в количества 300-400 мл. Одновременно с этим внутривенно вводят 1,0-0,5 мл 0,06% раствора коргликона или 0,05% строфантина.
Обьем инфузийной терапии определяется строками заболевания. На ранних стадиях перитонита, когда гемодинамические расстройства незначительно выражены, Общий обьем инфузии до операции составляет 20-35мл/кг маси, или1,5-2,0 л в течении 2-4 час.
Слайд 43
Кровезамещающие жидкости должны отвечать следующим требованиям:
• быть схожими по
физико-химическим свойствам с плазмой крови,
• полностью выводиться из организма
или метаболизироваться ферментными системами, • не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях,
• не оказывать токсического действия на органы и ткани,
• выдерживать стерилизацию автоклавированием и в течение длительного срока сохранять свои физико-химические и биологические свойства.
Слайд 44
Современные кровезамещающие жидкости принято делить:
А. Коллоидные растворы:
• декстраны
(падиглюкин, реопадиглюкин),
• желатины (желатиноль),
• среднемолекулярные крахмалы.
Б. Солевые
растворы (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера - Локка, Лактасол и др.), В. Буферные растворы (гидрокарбоната натрия, трисамина и др.),
Г. Растворы сахаров и многоатомных спиртов (глюкозы, сорбитола, фруктозы),
Д. Белковые препараты (гидролизаты белков, растворы аминокислот),
Е. Жировые эмульсии (липофундин, интралипид).
Слайд 45
В зависимости от направленности действия кровезамещающие жидкости классифицируют следующим образом:
А. Гемодинамические (противошоковые):
• Низкомолекулярные декстраны - реополиглюкин,
• Среднемолекулярные
декстраны – полиглюкин, • Препараты желатины – желатиноль.
Б. Дезинтоксикационные:
• Низкомолекулярный поливиниловый спирт – полидез.
В. Препараты для парентерального питания:
• Белковые гидролизаты (казеин, аминопептид, аминокровин, аминоз, гидролизин и др.),
• Растворы аминокислот (полиамид, мариамин, фри-амин и др.),
• Жировые эмульсии растительного масла и рыбьего жира (интралипид, липофундин и др.),
• Сахара и многоатомные спирты (растворы глюкозы, сорбитола, фруктозы).
Г. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния (изотонический раствор хлорида натрия, 3-7% раствор хлорида калия, 1% раствор хлорида кальция, раствор Рингера - Локка, Лактасол, раствор гидрокарбоната натрия, трисамина и др.).
Слайд 46Лечение перитонита
Для снижения описанной катаболической реакции используются анаболические стероиды (ретаболил
50-100 мг в сутки) и вливается до 2литров 10% раствора
глюкозы с инсулином (из расчета 1ед препарата на 4г сухой глюкозы). Инсулин, как и ретаболил, обладает анаболическим действием. Он улучшает фосфорилирование в митохондриях клеток и пополняет энергетические запасы печени - за счет образования из глюкозы гликогена
Слайд 47Лечение перитонита
При проведении корригирующей терапии необходимо стремиться к достижению следующих
показателей: ЦВД - 12мм рт. ст., средней величины АД -
65 -75мм рт. ст., диуреза - 0,5 мл/кг/ч, сатурации смешанной венозной крови - не менее 70%, гематокрита - более 30%.
Слайд 48
Особое значение в определении адекватности проводимой терапии имеет динамическое определение
величины ЦВД по правилу 5-2см вод. ст. - дозированное введение
жидкости по M . H . Weil , R . J . Henning (1979), согласно которому больному в течение 10 минут вводят внутривенно тест-дозу жидкости - или 200 мл, если исходное ЦВД 8см вод. ст., или 100мл - если ЦВД в пределах 8-10см вод. ст., или 50 мл - если ЦВД 14см вод. ст. Если после этого ЦВД увеличивается более чем на 5см вод. ст., то инфузию прекращают и решают вопрос об инотропной поддержке, ибо такое повышение давления свидетельствует о нарушении сократимости сердца (закон Франка - Старлинга). Если же ЦВД возрастает не более чем на 2см вод. ст., то продолжают инфузионную терапию без инотропной поддержки, так как низкое ЦВД обусловлено гиповолемией.
Слайд 49При запущеных процессах, вираженых нарушениях гемодинамики и водного обмена (потеря
жидкости более как 10% массы тела) обьем инфузии увеличивается до
35-50 мл/кг, или 3-4 л в течении 2-4 час.
Слайд 50Провести полную коррекцию нарушений гемостаза до операциї практически невозможно.
Достаточно
добиться только стабилизациї АД и ЦВД, увеличения диуреза. С целью
уменьшения опасности генерализации инфекции нужно ввести внутривенно антибиотик цефалоспориновой группы III-IV поколения.При операциях по приводу перитонита показано общее оюезболивание.
При любом варианте общей анестезии хирург должен выполнять интраоперационную новокаиновую блокаду рефлексогенных зон и корня брыжейки тонкой, поперечно-ободочной и сигмовидной кишок.
Слайд 51Оперативное вмешательство при распространенном перитоните не может быть стандартным в
следствии разнообразия причин, которые вызывают его.
Слайд 52Цель операции:
1. Удаление экссудата и инфицированного материала.
2. Устранение или
ограничение источника инфекции.
3. Декомпреисия пищеварительного тракта.
4. Адекватное дренирование брюшной полости.
Слайд 53Интубация кишечника
назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботу-Миллеру двухпросветными хлорвиниловыми зондами.
Ее проводят в токсической и терминальной стадиях перитонита, когда парез
кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение. Протяженность интубации - на 70-90 см дистальнее связки Трейтца
Слайд 54
При тотальном воспалительном поражении брюшины вторичную санацию брюшной полости проводят
путем ее лаважа (промывания), при этом для снижения в экссудате
содержания микроорганизмов ниже критического, то есть с 10 5 и выше до уровня 104 на 1г ткани, требуется до 24литров жидкости
Слайд 55Качественный состав промывной жидкости не имеет принципиального значения, так как
бактерицидное ее действие при кратковременном пребывании в брюшной полости почти
не достигается, и оттого необходимо лишь достигнуть эффекта размывания экссудата.если использовать жидкость, предварительно охлажденную до + 4-6°, то можно получить еще и локальную абдоминальную гипотермию, при которой снижается интенсивность обменных процессов и эндотоксикоз – за счет подавления резорбтивной активности брюшины. Одновременно с этими положительными свойствами гипотермии наблюдается еще и нормализация АД - за счет ее сосудосуживающего эффекта. Повышается также чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Проявляются и другие положительные свойства гипотермии.
Слайд 56После промывания брюшной полости возможны такие варианты ее закрытия:
1. Закрытие
брюшной полости наглухо без дренажей или с постановкой нескольких микроирригаторов
диаметром 2-3 мм для местной антибиотикотерапии в раннем послеоперационном периоде. Микроирригаторы используют для введения антибиотиков фракционно (2 раза в сутки) или постоянно капельно, используя до 500-1000 мл раствора в сутки.2. Дренирование брюшной полости одним-двумя трубчатыми дренажами диаметром 8-10 мм для оттока экссудата, крови. Этот способ дренирования можна сочетать с фракционным промыванием брюшной полости.
3. Дительное послеоперационное промывание брюшной полости.
Слайд 57Используют три его способа:
а) закрытое промывание: в брюшную полость
вконце операции вводят 4-5 дренажных трубок (2-3 для введення жидкости
и два для ее оттока) и налаживают после ушивания лапаротомной раны наглухо постоянное промывание в течении 4-6 дней;б) полуоткрытое - рану передней брюшной стенки наглухо не зашивают, а только соединяют ее края. При этом часть промывной жидкости надходит через рану в повязку;
в) Открытое - при этом отток жидкости с глубины брюшной полости происходит через лапаротомную рану.
Слайд 58Метод перитонеостомии
1. Терминальная фаза распространенного перитонита с явлениями полиорганной недостаточности.
2.
Любая фаза распространенного перитонита с массивным каловым загрязнением брюшины.
3. Распространенный
перитонит с клиническими и интраоперационными признаками анаэробной инфекции.4. Эвентерация при гнойном перитоните или ее высокий риск (нагноение посляоперационной раны по типу неклостридиальной флегмоны).
Слайд 59Открытая перитонеостомия
• терминальная фаза разлитого гнойного перитонита с выраженными явлениями
полиорганной недостаточности,
• распространенный каловый перитонит при массивном попадании каловых
масс в брюшную полость, • распространенный анаэробный перитонит,
•эвентрация, которая развилась на фоне неклостридиальной флегмоны послеоперационной раны, и гнилостного распространенного перитонита.
Слайд 60Антибактериальная терапия перитонита состоит с местного ( через ирригаторы, дренажи),
внутривенного, внутриартериального, внутримышечного, внутрипортального та эндолимфатического введения антибиотиков или антисептиков.
Антибактериальную
терапию не можна считать полноценной, если она не сочетается со стимуляцией иммуноногенеза, поскольку использование антибиотиков широкого спектра всегда сопровождается иммунодепрессией.Среди специфических препаратов, которые улучшают иммунореактивные способности организма, используют внутривенно иммуноглобулин человека, антистафилококковый γ-глобулин или антистафилококковую плазму, а также лейкоцитарную массу, тималин, Т-активин, “Эрбисол”, “ Иммуновит”, “Пирогенал”, “Левамезол”.
Назначение того или другого антибактериального средства или их комбинаций зависит прежде всего от индивидуальных характеристик возбудителей заболевания.
Слайд 61Рационально использовать β- лактамные антибиотики и аминогликозиды в сочетании с
антианаэробными средствами (метронидозол). Разные сочетания этих групп антибактериальных препаратов стали
"золотим стандартом" антимикробной терапии распространенного перитонита в связи с возможностью влияния на весь спектр возбудителей заболевания.
Слайд 62Большое значение в лечении и прогнозе заболевания имеет своевременная коррекция
прогрессирующего синдрома функциональной кишечной недостаточности (ФКН).
Это достигается новокаиновой паранефральной блокадой,
интраоперационной инфильтрацией новокаина в брыжейку тонкой кишки, внутримышечным введением симпатолитических препаратов (аминазин, хлорпромазин).
Слайд 63
Парасимпатомиметические препараты антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), ганглиоблокаторы (димеколин, бензогексоний), антихолинергические
средства (атропин), С этой же целью применяется ацеклидин, нибуфин, питуитрин,
реглан и другие препараты. Вводят через 30-40 мин. после появления кишечной перистальтики. Для большей эффективности назначают встречные клизмы.Для востановления и усиления перистальтики с успехом может быть использована електростимуляция кишечника диадинамическими токами Бернара.
Электростимуляцию сочетают с введением прозерина и клизмами. Для востановления функции кишечника в послеоперационном периоде восполняют дефицит калия.
К числу мощных средств борьбы с парезом кишечника относится и длительная перидуральная анестезия.
Слайд 64Устранение угнетаючего влияния токсического фактора достигается адекватной дезинтоксикационной терапией, введением
ингибиторов кининовой системы (контрикал, гордокс, трасилол), использованием форсированного диуреза
Восстановление нормальной
микроциркуляции в стенке кишечника достигается декомпрессией пищеварительного канала через аспирацию содержимого желулка и кишечника зондом с многочисленными отверстиями.Для ликвидации внутрисосудистого сворачивания крови,которое часто наблюдается при перитоните, назначают гепарин, фраксипарин, клексан.
Слайд 65Установлено, что больной на гнойный перитонит теряет в разгар заболевания
160-180 г белка, около 4 г калию и 6 г
натрию в сутки. Обычно за сутки нужно ввести 4-6 л жидкость и больше под контролем ОЦК, ЦВД, гематокрита, диуреза.За данными П.И.Шелестюка (1979), для устранения обезвожживания и гиповолемии больныму в течении суток необходимо вводить в реактивной стадии перитонита 60 - 80 мл жидкость на 1 кг массы тела, при токсической - 80-120 мл/кг и при терминальной - 120-160 мл/кг.
Слайд 66Важно с первого дня болезни вводить максимальные дозы витаминов В1,
В2, В6, В12,С.
Как только восстановится перистальтика кишечника и его
всасывательная функция, необходимо наряду с парентеральным начать энтеральное питание через рот или назогастральный зонд. 
Слайд 67МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ
1. Интракорпоральные методы:
1. Трансфузионная терапия – связывание
и нейтрализация токсических веществ.
2. Гемодилюция - управляемое разведение
крови.3. Форсированный диурез.
Слайд 68
Экстракорпоральные методы:
1. Гемосорбция - элиминация токсических метаболитов перфузией крови через
колонки с активированным угльоме или ионообменными смолами.
2. Гемодиализ
(«искуственная почка").3. Ультрафильтрация - выведение жидкости и среднемолекулярных токсинов.
4. Плазмафоррез - эксфузия крови больного, центрифугирование ее з с последующим возвращением собственных эритроцитов.
5. Детоксикационная лимфоррея - наружное отведение лимфы дренированием грудного лимфатического протока (ГЛП).
6. Лимфосорбция - очищение лимфы перфузией ее через сорбенты с последующим возвращением больному.
Слайд 69Экстракорпоральные методы детоксикации
7. Поверхностная сорбцонная гемоперфузия брюшной полости - отделение эндогенних
токсических веществ непосредственно с мест их образования, создание высокой локальной
концентрации антибактериальных препаратов.8. Энтеросорбция - промывание просвета кишечника раствором низкомолекулярного поливинилпиролидона (ентеродез).
9. Ксеноспленоперфузия - использование селезенки свежезабитой свиньи для удаления токсинов и стимуляции защитных сил организма.
10. Квантовая гемотерапия - аутотрансфузия облученной УФО крови.
11. Экстракорпоральная оксигенация.
Слайд 70Перитонеальный диализ
В отечественной и зарубежной литературе определенное значение в
лечении пациентов с РГП отводится перитонеальному лаважу-диализу, который позволяет произвести
коррекцию гомеостаза по принципу аппарата «искусственная почка», при этом роль полупроницаемой мембраны выполняет брюшина. Однако, описанные в медицинской литературе методики, по мнению многих хирургов, обеспечивают диализ только в течение 5-6 часов от начала его проведения. Затем, из-за развития слипчивого процесса и секвестрации вводимой в брюшную полость жидкости, его вынужденно прекращают, что напрямую связано с гипергидратацией и опасностью развития отека мозга – вследствие резкого повышения концентрации натрия в плазме крови
Слайд 71Таким образом, основными напрявлениями ЛЕЧЕНИЯ распространенного перитонита есть:
1.
Передоперационная подготовка.
2. Адекватное хирургическое устранение источника перитонита.
3.Интенсивная антибактериальная терапия (антибиотики, антисептики).4.Активное использование санационных методов,
5. Корекция проявлений эндогенной интоксикации, с использованием экстракорпоральных методов детоксикации в зависимости от степени и фазы токсемии.
6. Предупреждение прогрессирования проявлений функциональной кишечной недостаточности.
7.Терапия нарушений, повязаных с развитием синдрома ПОН
8. Корекция нарушений гемостаза и метаболических расстройств.
Слайд 72Лечение послеоперационного перитонита
К основным этапам хирургического лечения послеоперационного перитонита относятся:
ранняя релапаротомия, устранение источника воспаления брюшины, эвакуация экссудата, подавление инфекции,
адекватное дренирование брюшной полости. Они были сформулированы M . Kirschner в 1926 и не утратили своего значения до настоящего времени.
Слайд 73осложнения распространенного перитонита
1. инфильтраты, абсцессы брюшной полости.
2. Механическая кишечная непроходимость.
3. Кишечные свищи.
4.
Нагноение послеоперационных ран.5. Эвентерация.
6. Тромбоэмболия.
Слайд 74Профилактика тромбоэмболических осложнений
эластическую компрессию тканей нижних конечностей эластическими чулками
или длительную прерывистую пневмокомпрессию ног, возвышенное положение ног с пассивным
сгибанием стоп и голени, лечебную гимнастику и массаж в сочетании с местным применением троксевазина. С этой целью используют подкожное введение сниженных доз или обычного нефракционированного гепарина (НФГ), или низкомолекулярного гепарина (НМГ), а также непрямые антикоагулянты после восстановления перистальтики кишечника. НФГ назначают по 5000 ЕД 2-3 раза в день в течение 2 дней, а затем 2 дня по 2500 ЕД 4 раза в сутки, далее по 2500 ЕД 2 раза в день, а с 5 суток после операции - антикоагулянты непрямого действия (до выписки пациента из стационара) и аспирин (по 0,25 г 2-3 раза в день с продолжением приема препарата в течение 2 недель после выписки)
Слайд 76Система ведення хворих з гострим розповсюдженим перитонитом у писляопераэтийному периоди
дуже складна, багато профильна, вимагає постийної уваги ликаря и середнього
медичного праэтивника. Призначення мають бути суворо регламентовани в часи, для чого необхидно мати погодинний гафик ведення больного. Нини ЛЕЧЕНИЕ распространенного перитонитає не тильки хирургичною проблемою, а й головним чином проблемою интенсивної терапиї.
