Слайд 1Показания к кардиохирургическим вмешательствам при коморбидных состояниях
Островский А.Ю.
26.10.2014 Минск
Слайд 2EuroSCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation
Слайд 3EuroSCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation
Слайд 4EuroSCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation
Слайд 5ХПН
Прогноз у пациентов с ХПН и множественным поражением КА после
реваскуляризации лучше
КШ лучше PCI у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни
> 1 года и наоборот
КШ р/с предпочтительнее КШ ИК
2nd gen DES лучше BMS
Минимизация клапанной коррекции
Что делать:
профилактика КИН
КШ в отсроченном порядке
не отказывать пациентам, которым показана трансплантация почки
TAVI
Слайд 6EuroSCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation
Слайд 7Поражение БЦА/периферических артерий
Heart team!
последовательно/паралельно
КАЭ/стентирование
Инсульт/ТИА в анамнезе:
КАЭ показана при
стенозе 70-99%
можно думать о КАЭ при стенозе 50-69% и давностью
симптомов < 6 месяцев
КАЭ не показана при стенозе < 50% у мужчин и < 70% у женщин
Без инсульта/ТИА в анамнезе:
можно думать о КАЭ у мужчин при билатеральных стенозах 70-99% или при стенозе 70-99% и контрлатеральной окклюзии
КАЭ не показана у женщин и у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни < 5 лет
КШ сначала, потом периферическая реконструкция
Слайд 8EuroSCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation
Слайд 9Первичный/протезный ИЭ, показания к срочной операции
Сердечная недостаточность
ИЭ АоК и/или МК
с острой регургитацией/обструкцией клапана и рефрактерным отеком легких или КШ
ИЭ
АоК и/или МК с формированием фистул между камерами сердца или в перикард и рефрактерным отеком легких или КШ
ИЭ АоК и/или МК с острой регургитацией/обструкцией клапана и устойчивой СН или ЭхоКГ признаками нестабильной гемодинамики (раннее закрытие митрального клапана или легочная гипертензия)
Слайд 10Первичный/протезный ИЭ, показания к срочной операции (II)
Неконтролируемая инфекция
Местная неконтролируемая инфекция
(формирование абсцесса/ложной аневризмы, фистулы, увеличение размеров вегетаций)
Стойкая лихорадка и положительная
гемокультура более 7-10 дней на фоне адекватной АБТ
Инфекция, вызванная грибками или полирезистентными организмами
Профилактика эмболий
ИЭ АоК и/или МК с вегетациями >10 мм в и 1 и более эпизодов эмболий на фоне адекватной АБТ
ИЭ АоК и/или МК с вегетациями >15 мм в
Слайд 11ИЭ ТК, показания к срочной операции
ИЭ, вызванный микроорганизмами, плохо поддающимся
эрадикации (грибы) или стойкая бактериемия более 7 дней (особенно S.
aureus, P.aeruginosa и др. Грам-) на фоне адекватной АБТ
Вегетации >20 мм в и 1 более эпизодов ТЭЛА с/без правожелудочковой недостаточностью
Слайд 12ИЭ и неврологические нарушения
Латентная церебральная эмболия, ТИА, ишемический инсульт не
являются противопоказанием к операции, при наличии показаний
Геморрагический инсульт – операция
противопоказана минимум на 1 месяц
Двигательные/неврологические нарушения
риск ТЭЛА
риск пневмонии
Слайд 13EuroSCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation
Слайд 14Операции на сердце в анамнезе
КШ ЭКГ/Холтер-ЭКГ нагрузочные/стресс тесты
КАГ ?
Клапанная коррекция ЭхоКг/ЧП-ЭхоКГ ?
Аневризма аорты
КТ с усилением ?
Слайд 15EuroSCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation
Слайд 16ХОБЛ
летальность
ухудшают прогноз
время ИВЛ проблемы, связанные с длительной
ИВЛ
Нестабильность грудины SSI&DSI
Cor pulmonale недостаточность ТК и ПЖ
Слайд 17ХОБЛ (II)
VC ≥ 7 мм
Е-волна ≥ 1 м/с
PISA радиус >
9 мм
ERO ≥ 40 мм2
Объем регургитации ≥ 45 мл/уд
Диастолический диаметр
кольца ТК ≥ 40 мм или > 21 мм/м2
апикальная четырехкамерная позиция
Признаки дисфункции ПЖ
TAPSE < 15 мм
систолическая скорость кольца ТК < 11 см/с
конечно-систолическая площадь ПЖ > 20 см2
ФИП ПЖ < 30%
Слайд 18ХОБЛ (III)
Нет ПЖ – нет операции!
Кандидат на трансплантацию комплекса «сердце-легкие»
Что
делать:
Своевременная диагностика ХОБЛ своевременно начатое лечение
Прекращение курения (минимум за
8 недель до операции)
Слайд 19EuroSCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation
Слайд 20Сахарный диабет
риск ОПН п/о
риск SSI/DSI
КШ лучше PCI
PCI
– альтернатива КШ у пациентов с SYNTAX score 22
2nd
gen DES лучше BMS
Что делать:
контроль гликемии (HbA1 < 6,5%)
Слайд 21EuroSCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation
Слайд 22Сердечная недостаточность
ФВ ЛЖ < 35%
КСИ (КСО/S тела) > 60
мл/м2
6’ ТХ (350 м)
BNP, NT-proBNP (сut-off 1000 пкг/мл)
Стресс-ЭхоКГ с добутамином
(прирост ≥ 20% и/или улучшение сократимости 6 и > смежных сегментов)
МРТ с гадолинием
Слайд 23Сердечная недостаточность (II)
стеноз ствола ЛКА
эквивалент стеноза ствола ЛКА
2-х или 3-х
сосудистое поражение с проксимальным поражением ПМЖВ
пластика ПАЛЖ показана при больших
ПАЛЖ
при наличии жизнеспособного миокарда КШ возможно
стентирование также возможно при наличии жизнеспособного миокарда
Слайд 24Сердечная недостаточность (III)
Хирургическое ремоделирование:
достижение КСИ < 70 мл/м2
эндовентрикулярное ремоделирование
Вспомогательное кровообращение
Слайд 25Сердечная недостаточность (IV)
Концепция «low-flow, low-gradient»
S < 1 см2, ФВ
40%, средний градиент < 40 mm Hg
Стресс-ЭхоКГ с низкими дозами
добутамина
< 0,2 см2, и оставшейся S < 1 см2
средний градиент > 40 mm Hg
псевдо-тяжелый стеноз АоК
резерв сократимости ( > 20% УО)
Слайд 26EuroSCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation
Слайд 27ИМ с подъемом сегмента ST
ОСН и кардиогенный шок → ВАБК
? →???
Разрыв свободной стенки ЛЖ → перикардиоцентез → операция
Острая митральная
недостаточность → коррекция отека легких → операция (желательно 3-7 дней подготовки)
Постинфарктный ДМЖП → операция (идеально через 28 сут)
Нестабильня гемодинамика, желудочковые нарушения ритма, рефрактерная стенокардия (после стентирования/тромболизиса) → операция (желательно 3-7 дней подготовки)
Слайд 28EuroSCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation
Слайд 30Клапанная коррекция (II)
Если показана клапанная коррекция:
КШ, если есть стеноз >
70%
можно думать о КШ, если стеноз 50-70%
Если показано КШ:
коррекция стеноза
АоК со средним градиентом 25-40 mm Hg или
S 1-1,5 см2 (0,6-0,9 см2/м2)
Слайд 31Клапанная коррекция (III)
Альтернатива:
TAVI
TAVI+PCI
TMVI
Эндоваскулярная пластика АВ-клапанов
Слайд 32EuroSCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation
Слайд 33Операции на грудном отделе аорты
Гибридная хирургия – тип А
Эндоваскулярная хирургия
– тип В
Слайд 34EuroSCORE II – European Scale of Cardiac Operation Risk Evaluation
Слайд 36КХ болезни как коморбидные состояния
