Поздние осложнения сахарного диабета

Сеченова

образ жизни
Сахарный диабет
Наследственность по ИБС
Моногенные ГЛП
Возраст

- 45 лет и старше для мужчин
- 55 лет и старше для женщин
Мужской пол

Оценка коронарного риска

модифицируемые

немодифицируемые

и без него
0
40
80
120
0
1
2
3
Частота смертности на
10 000 человеко-лет
больные СД
лица без СД

Факторы риска:

Гипертония
Гиперхолестеринемия
Курение

Diabetes Care 1993, MRFIT

Цель - изучить влияние видов терапии СД типа 2 на

развитие диабетических осложнений
Выводы:
1. Снижение HbA1c c 7,9% до 7,0% уменьшает риск любого осложнения СД на 12%, микроангиопатии - 26%, инфаркта миокарда - 16%
2. Строгий контроль АД (снижение до 144/82 мм Hg) уменьшает риск развития любого осложения СД на 24%, микроангиопатий - 37%, инсульта - 44%

DCCT (1983-1993) [1400 больных, период наблюдения - 10 лет]
Цель - изучить влияние видов терапии СД типа 1 на развитие диабетических осложнений
Выводы:
1. Интенсифицированная терапия снижает риск развития нефропатии на 46%, ретинопатии - 50-75%, нейропатии - 61%, макроангиопатии и поражения миокарда - 44%.
2. Больные на интенсифицированной инсулинотерапии имели в 3,3 раза чаще тяжелые гипогликемические состояния

354:617
–
621
Сердечно
-
сосудистая
смертность

Более 30.000 чел.

неферментативное гликирование

полиоловый путь метаболизма
глюкозы

инсулинорезистентность
другие факторы
атерогенеза

образования пенистых
клеток
↓ Уровня антиоксидантов
↓ NO ↓ PGF ↓TXA
атеросклероз
Эндотелиальная
дисфункция

Тромботическая

активность

Сосудистые осложнения

Адаптировано из Glugliano et al. Diabetes Care,1996

зависит от пола
(у мужчин с СД в 2

раза чаще, у женщин с СД в 3 раза чаще)
Большая частота безболевых форм с высоким риском внезапной смерти
Высокая частота постинфарктных осложнений
Высокая смертность от ИМ в остром и подостром периодах
(увеличена в 2 и более раз в сравнении с популяцией)

не зависит от пола
Более молодой возраст пациентов, нет связи

с длительностью СД 2 типа
Двустороннее поражение конечностей
Основные сосуды поражены на всем протяжении, коллатеральный кровоток ухудшен
Низкая эффективность консервативного лечения
Высокая ампутационная и постампутационная смертность

русла,
представляющие непосредственную угрозу
развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.

боли покоя, устраняемые опусканием ног
Отсутствие пульсации на артериях
Холодные

кожные покровы, истонченная и бледная кожа, рубеоз и петехиальные изменения
Снижение лодыжечно-плечевого индекса
Наличие факторов риска развития атеросклероза

или
стимулирующие костеобразование

При деформации – индивидуальная
обувь

ткани
и в коже
усиление резорбции
кости
стопа Шарко
потеря
чувствительности
травма
язва
спазм
мышц стопы
участки повышенного
давления,
деформация
инфекция,
некроз

гиперфильтрация
гиперперфузия
гипертрофия почки
нормоальбуминурия
дебют заболевания
II. Стадия начальных

структурных
изменений

утолщение базальной мембраны клубочка
экспансия мезангиума
гиперфильтрация
нормоальбуминурия

2-5 годы заболевания

III. Начинающаяся
ДН

микроальбуминурия
нормальная или умеренно СКФ

5-10 годы заболевания

IV. Выраженная
ДН

протеинурия (более 3,5 г/с)
аретериальная гипертензия
СКФ (склероз 50-70%клубочков)

10-15 годы
заболевания

V. Стадия уремии

СКФ (менее 10 мл/мин.)
тотальный гломерулосклероз

Спустя 15-20 лет
от дебюта заболевания

Классификация диабетической нефропатии

Mogensen C., 1983

Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии, азотвыделительная функция почек сохранена

III. Диабетическая нефропатия,

стадия хронической почечной недостаточности

вазоконстрикторам (АГ-II,катехоамины, эндотелеин 1 и др)

Высокий градиент внутриклубочкого гидростатического

давления



Увеличение Повышение Гипертрофия
внеклеточного проницаемости клубочка
матрикса БМК к макромолекулам


Диффузный гломерулосклероз

риска развития/прогрессирования ДН

нормализация АД – снижение риска развития/прогрессирования ДН

снижение потребления белка до 0,8 г/кг у лиц с любой стадией ДН
– снижение риска развития ДН

Принципы диагностики
ежегодное определение микроальбуминурии (СД-1 > 5 лет, СД-2 с дебюта)

ежегодное определение креатинина для выявления СКФ у всех взрослых

доказано снижают прогрессирование ДН при СД-1
в сочетании с АГ

и любой степенью протеинурии

Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ-рецепторов доказано снижают риск
развития макроальюуминурии при СД-2

При СД-2, АГ, макроальбуминурии и ХПН (креатинин > 1,5 мг/дл)
блокаторы АТ-рецепторов являются препаратом выбора

При наличии ДН уменьшить потребление белка до 0,8 г/кг/cут.
(~ 10% суточного каллоража). При прогрессировании ДН на фоне приема
ингибиторов АПФ или блокаторов АТ-рецепторов и нормализации гликемии
показано дальнейшее уменьшение белка в суточном рационе.

6. При АГ к терапии ингибиторами АПФ/блокаторами А-рецепторов
добавить верапамил, β-блокаторы или диуретики. Использование
нифедипина при любой стадии ДН нежелательно

микроальбуминурии:
- нормализация внутрипочечной гемодинамики (ингибиторы АПФ)
- умеренное ограничение белка (менее

1г/кг веса)
- коррекция дислипидемии (по необходимости)
- ограничение поваренной соли (до 5г/с)

Стадия протенурии с сохранной
азотвыделительной функцией почек
- коррекция артериальной гипертензии
- коррекция дислипидемии
- низкосолевая (менее 3-5 г/с) и низкобелковая (до 0,8 г/кг) диета

Стадия ХПН
- низкобелковая диета (менее 0,5 г/кг/с)
- коррекция артериальной гипертензии
- коррекция гипогликемизирующей терапии
- лечение анемии, электролитных нарушений и пр.

рт. ст.)
Нормализация глк (HbA1c < 7%)
Нормализация липидов (ох-ЛПНП

< 100 мг/дл

Периодические исследования:
ЭКГ, ЭХО-КГ, доплер сосудов ног
мочевая инфекция

Контроль:
МАУ, протеинурия, СКФ
плотность костной ткани
состояние органа зрения
неврологический статус
состояние сердечно-сосудистой системы

ХПН имеют ДР, 70-80% пролиферативную
Выраженная нейропатия с тенденцией к

прогрессу
Выраженная ортостатическая гипотензия
Ишемическая форма СДС или смешанный компонент
нормохромная нормоцитарная анемия
(80% при креатинине 250-300 мкмоль/л)
Гиперфосфатемия и гипокальциемия
Интоксикация при СКФ< 10 мл/мин

Особенности НС – высокая протеинурия при ХПН,
более выраженный отек при высоких значениях альбумина
Инверсия суточного ритма АД, ортостатическая
гипотензия
Прогрессирование зависит не только от гликемии

Нормализация АД (135/75 мм. рт. ст.)
Нормализация глк (HbA1c

7%)
Нормализация липидов (ох-ЛПНП < 100 мг/дл)
Коррекция анемии (Htc > 35)
Лечение отеков

Периодические исследования:
изменения сердечно-сосудистой системы
невропатия различных проявлений

Контроль:
МАУ, протеинурия, СКФ
плотность костной ткани
состояние органа зрения
неврологический статус
состояние сердечно-сосудистой системы

(135/75 мм. рт. ст.)
Нормализация глк (HbA1c < 7%)
Нормализация

липидов (ох-ЛПНП < 100 мг/дл)
Коррекция анемии (Htc > 35)
Лечение отеков

Периодические исследования:
изменения сердечно-сосудистой системы
невропатия различных проявлений

Контроль:
МАУ, протеинурия, СКФ
плотность костной ткани
состояние органа зрения
неврологический статус
состояние сердечно-сосудистой системы

оптимальных
комбинациях

Диетотерапия – низкобелковая (0,5-0,6 г/кг/c), низкосолевая

Дополнительно целесообразны п-ты а.к.- кетостерил

Борьба с интоксикацией

Лечение анемии – эритропоэтин (60-240 МЕ/кг)

Коррекция фосфорно-кальциевого обмена – вит D (0,25-0,5 мкг/c),
карбонат Ca 2-4 г/с х 3 раза для достижения Ca++1,15-1,3 ммоль/л,
о-Са – 2,3-2,5 ммоль/л, фосфаты – 0,8-1,5 ммоль/л

Профилактика гиперкалимии – с осторожностью и-АПФ, НПВП

Коррекция сахароснижающей терапии

(> 90 мл/мин)

Стадия 2. Поражение почки с незначительным снижением
уровня СКФ

(60-89 мл/мин)

Стадия 3. Умеренное снижение СКФ (30-59 мл/мин)

Стадия 4. Значительное снижение СКФ (15-29 мл/мин)

Стадия 5. Почечная недостаточность (СКФ<15 мл/мин)

National kidney Foundation, USA

диурез (мл/мин)

креатинин крови (ммоль/л)

Минутный диурез = моча за сутки (мл) / 1440 (мл/мин)

Формула Cockroft-Gault

СКФ = (140 – возраст (годы) х вес (кг) Х 1,23 (1,05) муж/жен.
креатинин крови (мкмоль/л)

развития/прогрессирования ДР

нормализация АД – снижение риска развития/прогрессирования ДР

терапия

аспирином не влияет на предотвращение ДР, не увеличивает
риска кровоизлияний

Скриниг и диагностика
взрослые и подростки с СД-1 спустя 3-5 лет от дебюта заболевания

все пациенты с СД-2 вскоре после выявления заболевания

беременные и планирующие беременность до, в I триместр, регулярно
во время беременности и год спустя родоразрешения

структуры клетки
тканевая гипоксия
поражение перицитов
нарушение строение капилляра,
формирование

микроаневризм и
кровоизлияний

Нарущение проницаемости сосудов:
твердые экссудаты
макулярный отек
Проявления ишемии и гипоксии:

ишемические изменения сетчатки
сужение артериол, изменения вен
ИРМ нарушения

кровоизлияния в стекловидное тело
неоваскуляризация радужки
поражение трабекулярных мышц,

Шлеммова канала

риска»

Пациенты с макулярным отеком, ДР-2 или ДР-3 требуют
максимально быстрой консультации

специалиста

Виды ЛФК:
Локальная – ЛФК в зоне патологического процесса или
преретинального кровоизлияния
Фокальная – ЛФК в парамакулярной или парапапиллярной
областях (обычно при ДР-2 или макулопатии)
3. Панретинальная – ЛФК на всем протяжении сетчатки

1

обширная экссудативная отслойка сетчатки
Витрэктомия:

- грубые фиброзные изменения сетчатки и стекловидного

тела
- интравитральные кровоизлияния при ДР-1, ДР-2

2

ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ:
- Больные СД 1 типа при длительности заболевания

> 3 лет
- Все больные с СД 2 типа
- Больные с СД во время планирования беременности, в 1 триместр и далее в течении всего периода беременности

СТАНДАРТИЗИРОВАННЫЙ ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
- Стандартизация и оптимизация методов скринига
- Стандартизация периодичности обследований (создание единого алгоритма)

РЕАЛЬНОЕ ВНЕДРЕНИЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

уровня
Объективизация степени поражения глаз
Специализированная помощь
Динамичееское наблюдение

простое исполнение
- быстрота проведения
Отрицательные аспекты:
- отсутствие
объективизма
присутствие
специалиста
- стандартизация

метода

Положительные аспекты:
- объективизм
- выполним техническим
персоналом

Отрицательные аспекты:
- дороговизна метода
- служба оповещения

симптомы дефицита инсулина
Гипергликемические комы
Оперативные вмешательства
Тяжелые инфекционные процессы

Сердечно-сосудистые катастрофы
Почечная недостаточность

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ИНСУЛИНА